Ischemie GIT

1. Ischemie GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň

2. Anatomie . Tr. coeliacus(do D2) . AMS (do lienálníflexury) . AMI (do rekta) . V. portae Spotřeba krve (% srdečního výdeje) . v klidu 20 % (z toho 2/3 sliznice) . po jídle až 35 % . v kritickém stavu jen 10 % Anastomozy . D 2/3 - arkáda Rio Branco . lienálníflexura- arkáda Riolani . mezosigmoideum- arkáda Drumondi . žilní anastomozy • Lienálníflexura • - jen 1 stupeň arkád • Ascendens • řídké terminální větve • náchylné ke spasmům

3. Etiologie ischemie . Arteriální okluze - trombóza - embolie - disekce - vaskulitidy - stav po výkonech na aortě . Venózní okluze - trombóza - flebitida Klidový stav . Mechanické příčiny - strangulace - distenze lumen (ileus, náplň) . Redukce průtoku, vasospasmus - srdeční selhání - šok - drogy, léky . Zánět - pankreatitida, apendicitida, divertikulitida … Septický šok

4. Klasifikace Akutní - bolest - zpočátku chudý klinický nález - distenze - peritoneání dráždění - krvácení do GIT Akutní - arteriální (60-70 %) - embolizace - trombóza - venózní (5-10 %) - neokluzivní (20-30 %) Chronická - okluzivní - neokluzivní Chronická - bolest (postprandiální) - hubnutí - malnutrice - nausea, zvracení - průjem, zácpa Klinika je obvykle nespecifická !

5. Patofyziologie Nekróza stěny Zánět Peritonitida Sepse Šok … Redukce perfúze vyplavení mediátorů zánětu porušení slizniční bariéry reperfúze bakeriémie toxikémie perforace snížení přísunu kyslíku Stádia I. reverzibilní ischemická enteritida/kolitida (slizniční nekróza, ulcerace, hemorhagie) II. nekróza submukózy a svalové vrstvy (v případě parciální reparace striktury) III. kompletní nekróza stěny (vysoká mortalita)

6. Reperfúzní syndrom

7. Význam zobrazovacích metod - vyloučení jiné příčiny obtíží - nespecifické známky, které mohou nasměrovat dif. dg. RTG - vyloučení jiné příčiny obtíží - postižení větších cév - změny ve střevní stěně USG - vhodná jako metoda první volby - komplexní posouzení cév i střevní stěny CT MRI - posouzení cév u chronických stavů - nejpřesnější posouzení cévních struktur - možnost navázání intervenčním výkonem DSA

8. Akutní ischemie • incidence 100/1 mil. obyvatel/rok • 1-2 % NPB • v 85 % případů postižení AMS

9. Střevo je schopné po dobu 12 hodin kompenzovat 75 % redukci průtoku - po 12 hodině stoupá mortalita (12-24 hod. - 44 %; >24 hod. - 72 %)* - pokrok v medicíně zlepšil prognózu především u netransmurálních ischemií Predispozice - věk >60 let - atheroskleróza - onemocnění aorty a výkony na aortě - šokový stav, hypovolémie, sepse - drogy a léky (kokain, digitalis) - zvýšená koagulace - dehydratace * Boleyetal. Surgery 1977

10. Prostý snímek Neg. nález nevyloučí ischemii Neodhalí časné změny Nálezy jsou nespecifické • Akutní ischemie • ileózní stav • pneumatózastř. stěny • plyn v portálním řečišti

11. Ultrasonografie Detekce stenózy/okluze větší tepny Detekce portální trombózy Změny ve střevní stěně (zesílení, absence toku, ztráta vrstvení, plyn)

12. CT (MDCT) Dvoufázové MDCT umožňuje posoudit spolehlivě tepny i žíly (od 16 D) Akutní arteriální obstrukce Trombóza nebo embolie tepny Hypoperfúze postižené oblasti Zesílení stěny, hemorhagie Zeslabení stěny s obrazem ileu Střevní pneumatóza Plyn v portálním řečišti známky nekrózy Trombóza AMS - „vlhká“ ischemie

13. Nejč. lokalizace embolu: 3-10 cm za ústím, v ústí jen 15 % Embolizace za úroveň 1. jejunální větve, „bledá“ ischemie

14. Neokluzivní ischemie - bez známek tepenné obstrukce Střevní pneumatóza a plyn v portálním řečišti jsou samy o sobě nespecifické příznaky nekorelují přesně s rozsahem ischemie (transmurální v 78 %, smrt v 56 % případů*) *Wiesner et al,, AJR 2001; 177: 1319-1323

15. Dif. dg.: • ischemie • infekce • iatrogenní • trauma • kortikoterapie • chemoterapie • COLD … HO malignita a kortikoterapie, chemoterapie

16. Trombóza portálního řečiště Trombofilní stav, tromboza žil střevních arkád - trombóza žil (hlavní kmeny, arkády) - zesílení střevní stěny - pneumatóza - zamlžení mezenteria

17. Sekundární ischemie při zaškrcení cév • stragulace • volvulus • inkarcerace • invaginace

18. Chronická ischemie • incidence 20-40/1 mil. obyvatel/rok • 1 % případů algického břišního syndromu • dlouhodobá částečná kompenzace kolaterálami

19. Chronický mezenteriální uzávěr (inkompletní) ↑ potřeby O2 Intermitentní ischémie Stenóza, uzávěr (2 tepny) Úprava Trombóza Ak. ischémie • bolesti po jídle • intermitentní poruchy pasáže • střídání zácpy a průjmů • malabsorbce, malnutrice

20. DSA - možnost navázat terapeutickým zákrokem

21. Chronická ischemická kolitida • nejčastěji levá část tračníku • otok sliznice • fibrinové nálety • striktury • sekundární infekce • progrese do transmurální nekrózy - stenózy (fibróza) - otisky palce

22. CT - změny na přívodných tepnách - zesílení střevní stěny - stenóza lumen - cévní zkraty - angiodysplazie

23. Změny na přívodných tepnách nemusí být vždy patrné

24. Peforace GIT H.Mírka, J. Ferda KZM LF UK a FN, Plzeň

25. Patofyziologie, etiologie Únik obsahu Chemická peritonitida Perforace • . onemocnění stěny • - vředová choroba • - divertikulóza • - zánět • - ischemie • - nádor • - obstrukce • . iatrogenní perforace • - insuficience anastomozy • - endoskopie…. • . normální pooperační stav • . trauma • - cizí těleso • - bodné i tupé trauma Infekční peritonitida Sepse, šok, MODS…

26. Význam zobrazovacích metod - metoda první volby - až 30 % perforací nelze detekovat RTG CT - nejpřesnější metoda - odhalí drobné a kryté perforace - komplexní posouzení břicha a hrudníku - lze zachytit PNP a změny ve stěně - nejméně spolehlivá USG

27. Perforace jícnu • iatrogenní (50 %) • cizí těleso • trauma • žíravina • zvýšení tlaku v lumen • (Boerhaaveůvsy …) • - zánět, nádor

28. zesílení stěny • extramurální plyn (mediastinum, krk, pleur. dutiny) • kolekce tekutiny v mediastinu • fluidothorax(dolní jícen vlevo, střední jícen vpravo) • extravazace KL

29. Perforace ostatních částí trávicí trubice • RTG • pneumoperitoneum • . pod bráničními oblouky • . kolem lig teres • . v Morissonově prostoru • . kolem úponů bránice • pneumoretroperitoneum • . duodenum • . ascendens • . descendens • . sigma • . rektum • (pneumomediastinum) • emfyzém břišní stěny toto není PNP

30. USG • - mezi játry a stěnou břišní • při kompresi mizí • při přetočení se přesouvá • patologie střevní stěny Bez komprese Lehká komprese Na zádech Na levém boku Silná komprese

31. CT • pneumoperitoneum (za přední břišní stěnou) • pneumoretroperitoneum • emfyzém břišní stěny • plyn v mezenteriu • defekt stěny GIT • kumulace plynu v blízkosti místa perforace • tekutinová kolekce

32. Perforace divertiklu sigmatu, pneumoretroperitoneum, pneumomediastinum, emfyzém stěny břišní

33. PNP bez perforace GIT • průnik plynu z jiných oblastí • . mediastinum • . pleurální dutina • . vnitřní genitál u žen • peritonitida • průnik přes břišní stěnu • . punkce • . peritoneální dialýza • . penetrující trauma … • - pooperační PNP Dislokace žlučového stentu

34. www.radiologieplzen.eu