Dag 3 ischemie en infarct
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 61

Dag 3 Ischemie en infarct PowerPoint PPT Presentation


  • 356 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Dag 3 Ischemie en infarct. Martijn Meuwissen Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. non-profit / open access / physician moderated / up-to-date. Cursusoverzicht. Dag 1: Basis, systematische beoordeling Ivo van der Bilt Dag 2: Ritmestoornissen Jonas de Jong Dag 3: Ischemie

Download Presentation

Dag 3 Ischemie en infarct

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Dag 3 ischemie en infarct

Dag 3Ischemie en infarct

Martijn Meuwissen

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam


Dag 3 ischemie en infarct

non-profit / open access / physician moderated / up-to-date


Cursusoverzicht

Cursusoverzicht

  • Dag 1: Basis, systematische beoordeling

    • Ivo van der Bilt

  • Dag 2: Ritmestoornissen

    • Jonas de Jong

  • Dag 3: Ischemie

    • Martijn Meuwissen

      De cursus is interactief. Onderbreek gerust!


Cardionetworks

Cardionetworks

Auteurs:

  • Jonas de Jong

  • Ivo van der Bilt

  • Martijn Meuwissen

  • Renée van den Brink

  • Joris de Groot

    Illustraties:

  • Rob Kreuger

  • Bart Duineveld

Met dank aan:

  • Arthur Wilde

  • Rudolph Koster

    Boeken:

  • Wellens: The ECG in Emergency Decision Making

  • Garcia / Miller: Arrhythmia Recognition

  • Braunwald Heart Disease


Agenda ischemie en infarct

Agenda Ischemie en Infarct

  • Achtergrond

  • Diagnostiek

  • Infarct localisatie

  • Complicaties

  • Quiz


Kort overzicht vorige week

Kort overzicht vorige week


Pathofysiologie

Pathofysiologie

  • Oorzaak acuut coronair syndroom = acute afname of blokkade in coronaire doorbloeding

  • Atherosclerotische plaque

  • Thrombotische occlusie tgv plaque ruptuur

    • Plaatjes aggregatie

    • Vasoactiva > spasme

    • Thrombine > stollingsactivatie > bevorderen aggregatie

  • Zelden: erosie/ embolie/ spasme/ anemie/ hypoxie


Dag 3 ischemie en infarct

Vulnerable Plaque

Ruptured Plaque

Stable Plaque

lumen

disrupted

fibrous cap

thin fibrous cap

lumen

thick fibrous cap

Pathofysiologie

lumen

adventitia

intima

thrombus

media

lipid core

macrophages


Dag 3 ischemie en infarct

Levensloop coronaire plaque

adhesie en

migratie van

ontstekingscellen

migratie van

monocyten en gladde spier cellen

schuimcel vorming

atheroom en fibreuze cap vorming

“vulnerable plaque” – fragiele lesie

gecompliceerde lesie

0%

20%

30%

50%

70%

90%

tijd


Dag 3 ischemie en infarct

Pathofysiologie

  • Acuut myocard infarct

    • Enzymen (troponines, CK-MB) + 1 of meer van de volgende

    • Ischaemische symptomen

    • ECG afwijkingen passend bij ischaemie of necrose: ontwikkeling van Q-golven, ST

    • Pathologische kenmerken van AMI (echo)


Dag 3 ischemie en infarct

Grootte van infarct

Demand vs supply:

  • Supply:

    • plaats afsluiting (proximaal/ distaal)

    • duur afsluiting irreversibel na 20-30 min

    • collaterale doorbloeding

    • (Hb, PO2)

  • Demand

    • zuurstof behoefte myocard

    • frequentie, RR, contractiliteit


Collateraal vorming

Collateraal vorming


35 day mortality reduction vs treatment delay

35-day mortality reduction vs treatment delay

Waarom snelle infarctdiagnostiek?

80

Absolute benefit per 1000 treated patients

60

40

20

0

Treatment delay (h)

BoersmaLancet. 1996


Dag 3 ischemie en infarct

Patency of infarct-related comparing PTCA and Thrombolysis

SP King III, Interventional Cardiology 2007

0


Dag 3 ischemie en infarct

PRAGUE - 2


Dag 3 ischemie en infarct

Effect of door-to-door time on mortality

1.8

Relative risk of death

Relative Risk of In-Hospital Death

1.6

1.4

1.2

1.0

McNamara et al. JACC 2006;47:2180-2186


Dag 3 ischemie en infarct

AHC / AHA Guidelines

Primary PCI is “preferred treatment” for

ST-elevation acute myocardial infarction if:

  • Symptoms < 12 hrs

  • Time from “first medical contact” to start reperfusion therapy  90 min.

  • Experienced team, high volume center


Dag 3 ischemie en infarct

ESC Guidelines STEMI 2003

STEMI

<12 hours after onset of chest pain

patient presenting in a hospital with PCI

patient presenting in a hospital without PCI

≥ 3 – 12 hours

< 3 hours *

immediate transfer

Thrombolysis

failed

successful

PCI within up to 24 hours available

PCI within up to 24 hours not available

predischarge ischaemia

primary PCI

rescue PCI

post thrombolysis PCI

ischaemia-driven PCI


Dag 3 ischemie en infarct

Decline in in-hospital mortality

S. Rasoul, Thesis 2007


Algemene infarct diagnostiek

Algemene Infarct Diagnostiek

  • Anamnese

    • Drukkende retrosternale POB, dyspnoe, radiatie, angst, vegetatief, (geen) reactie op NTG, collaps , risicofactoren

  • Lichamelijk onderzoek

    • Vegetatieve verschijnselen, pols, bloeddruk, decompensatio cordis, shock

  • ECG

    • ST deviatie, Q’s, ritme-/ geleidingsstoornissen (LBTB)

  • Lab

    • troponine, CKMB etc


Dag 3 ischemie en infarct

AlgemeneDiagnostiek

  • Mogelijkegevolgen van AMI

    • Dyspneu:backward failure (MI?)

    • Shock:forward failure (ruptuur?)

    • Duizelig/collaps:ritme-/ geleidingsstoornissen (VF familieanamnese!)

    • CVA:LV thrombus/ AFib

  • NB: frequent geen (duidelijke) klachtenouderen, diabetici!!


Differentiaal diagnostiek

Differentiaal diagnostiek

  • Cardiaal

    • (pericarditis, mechanische complicatie (stil) AMI, takotsubo)

  • Vasculair

    • Type A (B) dissectie, aneurysma

  • Pulmonaal

    • longembolie

  • Gastro-oesophageaal

    • spasme

  • Bewegingsapparaat

    • Tietze


Ecg diagnostiek

ECG Diagnostiek

  • Acute coronair occlusie

    • ST elevatie, (reciproke) depressie

    • Q-vorming

    • T-top inversie

    • Geleiding: Nieuw linker- / rechter bundeltak blok

    • As-draai

    • QT verlenging

    • Ritmestoornissen (VF/ AIVR/ AF/ totaal AVB)

  • Instabiele angina pectoris

    • Persisterende of voorbijgaande ST depressie

    • T golf veranderingen (vlak / inversie / pseudo-normalisatie)

    • Niet-specifiek / normaal ECG


Dag 3 ischemie en infarct

ECG infarct


Ecg diagnostiek1

ECG Diagnostiek

  • Precordiaal


Ecg diagnostiek2

ECG Diagnostiek

  • Precordiaal


Ecg diagnostiek3

ECG Diagnostiek


Ecg diagnostiek4

ECG Diagnostiek

  • Extremiteiten


Dag 3 ischemie en infarct

Systematische beoordeling

  • Algemene kenmerken

  • Ritme

  • Frequentie

  • Geleidingstijden

  • Hartas

  • P top morfologie

  • QRS morfologie

  • ST morfologie

  • Vergelijking met oud ECG

  • Conclusie


Dag 3 ischemie en infarct

7+2 STAPPENPLANStap 6: QRS morfologie

  • Pathologische Q top?

    • Breedte ≥ 0.04 sec

    • Diepte > ⅓ van de R

  • Differentiaal diagnose?

    • Oud infarct

    • Cardiomyopathie (HCM, DCM)

    • COPD

    • Intraventriculaire geleidingsstoornissen


Dag 3 ischemie en infarct

7+2 STAPPENPLANStap 6: QRS morfologie

  • R-top progressie?

    • Overgangs complex in V3, V4

      • Normaal zit het overgangs complex (waar de R-top groter wordt dan de S) bij V3 tot V4


Dag 3 ischemie en infarct

7+2 STAPPENPLANStap 6: QRS morfologie

  • R-top progressie?

    • Differentiaal diagnose onvoldoende r-top progressie?

      • RV hypertrofie

      • COPD, asthma

      • Voorwand infarct of anteroseptaal infarct

      • Geleidingsstoornissen (LBBB, Left anticus hemiblok, intraventriculaire geleidings vertraging)

      • Cardiomyopathie

      • Thorax afwijking

      • Normale variant

      • Precordiale afleidingen verkeerd geplaatst

ANAMNESE EN LO/ ZIJN EXTREEM BELANGRIJK

VOOR JUISTE INTERPRETATIE VAN HET ECG


Dag 3 ischemie en infarct

Vorm ST Segment

concaaf of convex?

B

A


Dag 3 ischemie en infarct

7+2 STAPPENPLANStap 7: ST-segment

  • Wanneer spreekt men van een pathologische ST elevatie?

    • ST elevatie die op het J punt ≥ 1 mm is in afleiding I, II, III, aVL, aVF, V4-V6

    • ST elevatie die op het J punt ≥ 2 mm in V1-V3

  • ST elevatie treedt op bij:

    • Transmurale ischemie of transmuraal infarct (STEMI)

    • Differentiaal diagnose

      • Pericarditis, LVH, brugada, takotsubo, K+, digitalis,bundeltakblok, CVA, hyperventilatie etc.


Dag 3 ischemie en infarct

Verschillende vormen van ST elevatie bij ischemie


Dag 3 ischemie en infarct

Vroege Repolarisatie

  • Zeer frequente bevinding

  • “Smiley”configuratie

  • Overigens gezonde asymptomatische jonge volwassene

  • Vaak in voorwands afl.

  • Notching J punt

  • Geen Q

  • Geen reciproke ST depressie


Dag 3 ischemie en infarct

Normale Varianten


Dag 3 ischemie en infarct

ST Varianten


Dag 3 ischemie en infarct

7+2 STAPPENPLANStap 7+1: Vergelijk met oud ECG

  • Verandering ritme?

    • Nieuw boezemfibrilleren?

  • Verandering frequentie?

    • Bradycardie (SB, AV blokmedicatie effect?) of tachycardie ([S]VT)

  • Verandering geleidingstijden?

    • PQ tijd  (medicatie?); QRS (ischemie, medicatie?) QT tijd (medicatie?)

  • Verandering hartas?

    • Verandering geleiding, infarct doorgemaakt?

  • Nieuwe pathologische Q’s

    • Verandering geleiding, infarct doorgemaakt, plaatsing elektroden?

  • Verandering R top progressie precordiaal?

    • Afname R (infarct, tamponade, plaatsing elektroden?)

    • Toename R top (LVH, RVH, verandering geleiding intraventriculair)

  • Verandering ST segment?

  • Verandering T-top?


Infarct localisatie

Infarct localisatie

  • Hoofdstamocclusie:

    • diffuse ST depressie met ST elevatie in AVR.

    • Zeer hoog risico

  • Voorwand:

    • V1-V4. Stroomgebied: LAD. (vaak tachycardy.)

  • Onderwand:

    • II, III, AVF.

    • Stroomgebied: 80% RCA (elevatie III>II; depressie >I dan in AVL), anders RCX (in 20%). (vaak bradycardy)

  • Rechter ventrikelfinfarct:

    • ST↑ in V4R.

    • vullen indien hypotensief

  • Posterior:

    • hoge R en ST-depressie in V1-V3

  • Lateraal:

    • elevatie inI, AVL, V6. Stroomgebied: LAD (D-tak)


Onderwand infarct

Onderwand infarct


Onderwandinfarct rca of rcx

OnderwandinfarctRCA of RCx?

  • RCA occlusie

    • ST elevatie III > II

    • ST depressie in aVL > I

    • V4R isoelectrisch of geëleveerd

    • RV infarct mogelijk

    • S:R in aVL > 3

  • RCX occlusie:

    • ST elevatie II > III

    • V4R negatieve T

    • S:R in aVL < 3


Dag 3 ischemie en infarct

V4 rechts


Dag 3 ischemie en infarct

R

ZONE OF ISCHEMIA

ISCHEMIA CAUSES INVERSION OF T WAVE DUE TO ALTERED REPOLARIZATION

P

ZONE OF INJURY

Q

S

T

ZONE OF INFARCTION

R

MUSCLE INJURY CAUSES ELEVATION OF S-T SEGMENT

P

Q

T

DEATH (INFARCTION) OF MUSCLE CAUSES Q OR QS WAVES DUE TO ABSENCE OF DEPOLARIZATION CURRENT FROM DEAD TISSUE AND OPPOSING CURRENTS FROM OTHER PARTS OF HEART

R

P

T

Q

DURING RECOVERY (SUBACUTE AND CHRONIC STAGES) S-T SEGMENT OFTEN IS FIRST TO RETURN TO NORMAL, THEN T WAVE, DUE TO DISAPPEARANCE OF ZONES OF INJURY AND ISCHEMIA

R

T

P

RECIPROCAL EFFECTS ON OPPOSITVE SIDE OF INFARCT


Anterolateraal infarct

Anterolateraal infarct


Dag 3 ischemie en infarct

ECG patterns and LAD ischemia

V3

V5

V2

V4

V1

AVL

AVR

I

AVL

AVR

V6

III

II

AVF

AVF

Proximal LAD occlusion.

Global ischemia of the whole anterior and septal aspect of the left ventricle. The ST segment vector points in a superior direction, because the anterobasal segment is the dominant ischemic area.

Related ECG changes.

The superiorly oriented ST vector leads to ST changes, such as ST elevation in lead AVR and V1 with reciprocal ST depression in the inferior leads and in leads V5 and V6.

Adaptedfrom Wellens et al.


Dag 3 ischemie en infarct

ECG patterns and LAD ischemia

V3

V1

V4

V5

V2

AVL

AVR

I

AVR

V6

III

II

AVF

AVF

Related ECG changes. The inferiorly directed ST vector leads to ST depression in lead AVR, and ST segment elevation in the inferior leads.

Distal LAD occlusion. The ST vector points more inferiorly due to ischemic dominance of the inferoapical area.

Adaptedfrom Wellens et al.


Dag 3 ischemie en infarct

ECG patterns and LAD ischemia

AVL

AVR

I

III

II

AVF

Perfusion areas of the left anterior descending branch of the left coronary artery (LAD) Myocardial areas perfused by branches from the LAD include the septal, lateral and inferoapical area. The ST segment elevation vector is the result of the amount of ischemia in these respective areas.

Possible occlusion sites related to the main branches of the LAD Upper left. Proximal to first septal and first diagonal branch. Lower left. Distal to first septal, proximal to first diagonal branch. Upper right. Distal to first diagonal, proximal to first septal branch. Lower right. Distal to both branches.

Adaptedfrom Wellens et al.


Dag 3 ischemie en infarct

ECG patterns and LAD ischemia

ECG criteria to identify site of occlusion in the LAD (From: Engelen et al. (49)

NPA = negative predictive accuracyPPA = positive predictive accuracy

RBBB = Right bundle branch blockSens = SensitivitySpec = Specify


Dag 3 ischemie en infarct

Tombstoning LAD


Dag 3 ischemie en infarct

♂ 73 jr.A: Bij presentatie 90 min AP VG: AF

ST-elevaties in I, aVL, aVR, V1-5, LAD (proximaal;

ST depressies II, III, aVF, V6 voor septale en

L-as, 1egrd AVB, RBTB, LAHBdiagonale tak) / HS


Bloedvoorziening geleidingssysteem

Bloedvoorziening geleidingssysteem

LAD

CX

SA knoop: RCA in 55%

AV knoop: RCA in 90% (RCX)

Bundel van His: RCA / LAD

Rechter bundeltak: LAD (S1)

Linkerbundeltak:

Anticus: LAD

Posticus: LAD/ RCA

AV node

RBB

His

AF

PF

RCA


Geleidingsproblemen bij ami

Geleidingsproblemen bij AMI

  • Sinus bradycardie/ -arrest -/ totaal AV Blok(RCA):

    • Vagaal/ ischemisch/ neurolgisch (Bezold- Jarisch reflex), humoraal (pH, adenosine)  atropine/ aminophylline

    • 10-20%, (meestal) smalcomplex escape ritmeHR: 40-60/ min, voorbijgaand, wel mortaliteit (2-3x)

  • Totaal AV blok (LCA):

    • Ischemisch (septale necrose)

    • 5%, breedcomplex escape ritmeHR: <40/ min, voorbijgaand, wel mortaliteit (4x), pacemakerindicatie (primaire PCI)

    • Bij proximale LAD: RBTB, LAHB, 1e grds AVB


Dag 3 ischemie en infarct

LVH


Dag 3 ischemie en infarct

LBTB


Dag 3 ischemie en infarct

Infarct bij LBTB

  • Concordantie ipv discordantie

  • Toename discordantie in V1 (>5 mm)


Hyperkaliemie

Hyperkaliemie


Pericarditis

Pericarditis


Dag 3 ischemie en infarct

Quiz


  • Login