dag 3 ischemie en infarct
Download
Skip this Video
Download Presentation
Dag 3 Ischemie en infarct

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 61

Dag 3 Ischemie en infarct - PowerPoint PPT Presentation


  • 502 Views
  • Uploaded on

Dag 3 Ischemie en infarct. Martijn Meuwissen Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. non-profit / open access / physician moderated / up-to-date. Cursusoverzicht. Dag 1: Basis, systematische beoordeling Ivo van der Bilt Dag 2: Ritmestoornissen Jonas de Jong Dag 3: Ischemie

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Dag 3 Ischemie en infarct' - binh


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
dag 3 ischemie en infarct

Dag 3Ischemie en infarct

Martijn Meuwissen

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

cursusoverzicht
Cursusoverzicht
  • Dag 1: Basis, systematische beoordeling
    • Ivo van der Bilt
  • Dag 2: Ritmestoornissen
    • Jonas de Jong
  • Dag 3: Ischemie
    • Martijn Meuwissen

De cursus is interactief. Onderbreek gerust!

cardionetworks
Cardionetworks

Auteurs:

  • Jonas de Jong
  • Ivo van der Bilt
  • Martijn Meuwissen
  • Renée van den Brink
  • Joris de Groot

Illustraties:

  • Rob Kreuger
  • Bart Duineveld

Met dank aan:

  • Arthur Wilde
  • Rudolph Koster

Boeken:

  • Wellens: The ECG in Emergency Decision Making
  • Garcia / Miller: Arrhythmia Recognition
  • Braunwald Heart Disease
agenda ischemie en infarct
Agenda Ischemie en Infarct
  • Achtergrond
  • Diagnostiek
  • Infarct localisatie
  • Complicaties
  • Quiz
pathofysiologie
Pathofysiologie
  • Oorzaak acuut coronair syndroom = acute afname of blokkade in coronaire doorbloeding
  • Atherosclerotische plaque
  • Thrombotische occlusie tgv plaque ruptuur
    • Plaatjes aggregatie
    • Vasoactiva > spasme
    • Thrombine > stollingsactivatie > bevorderen aggregatie
  • Zelden: erosie/ embolie/ spasme/ anemie/ hypoxie
slide8

Vulnerable Plaque

Ruptured Plaque

Stable Plaque

lumen

disrupted

fibrous cap

thin fibrous cap

lumen

thick fibrous cap

Pathofysiologie

lumen

adventitia

intima

thrombus

media

lipid core

macrophages

slide9

Levensloop coronaire plaque

adhesie en

migratie van

ontstekingscellen

migratie van

monocyten en gladde spier cellen

schuimcel vorming

atheroom en fibreuze cap vorming

“vulnerable plaque” – fragiele lesie

gecompliceerde lesie

0%

20%

30%

50%

70%

90%

tijd

slide10

Pathofysiologie

  • Acuut myocard infarct
    • Enzymen (troponines, CK-MB) + 1 of meer van de volgende
    • Ischaemische symptomen
    • ECG afwijkingen passend bij ischaemie of necrose: ontwikkeling van Q-golven, ST
    • Pathologische kenmerken van AMI (echo)
slide11

Grootte van infarct

Demand vs supply:

  • Supply:
    • plaats afsluiting (proximaal/ distaal)
    • duur afsluiting irreversibel na 20-30 min
    • collaterale doorbloeding
    • (Hb, PO2)
  • Demand
    • zuurstof behoefte myocard
    • frequentie, RR, contractiliteit
35 day mortality reduction vs treatment delay
35-day mortality reduction vs treatment delay

Waarom snelle infarctdiagnostiek?

80

Absolute benefit per 1000 treated patients

60

40

20

0

Treatment delay (h)

BoersmaLancet. 1996

slide14

Patency of infarct-related comparing PTCA and Thrombolysis

SP King III, Interventional Cardiology 2007

0

slide16

Effect of door-to-door time on mortality

1.8

Relative risk of death

Relative Risk of In-Hospital Death

1.6

1.4

1.2

1.0

McNamara et al. JACC 2006;47:2180-2186

slide17

AHC / AHA Guidelines

Primary PCI is “preferred treatment” for

ST-elevation acute myocardial infarction if:

  • Symptoms < 12 hrs
  • Time from “first medical contact” to start reperfusion therapy  90 min.
  • Experienced team, high volume center
slide18

ESC Guidelines STEMI 2003

STEMI

<12 hours after onset of chest pain

patient presenting in a hospital with PCI

patient presenting in a hospital without PCI

≥ 3 – 12 hours

< 3 hours *

immediate transfer

Thrombolysis

failed

successful

PCI within up to 24 hours available

PCI within up to 24 hours not available

predischarge ischaemia

primary PCI

rescue PCI

post thrombolysis PCI

ischaemia-driven PCI

slide19

Decline in in-hospital mortality

S. Rasoul, Thesis 2007

algemene infarct diagnostiek
Algemene Infarct Diagnostiek
  • Anamnese
    • Drukkende retrosternale POB, dyspnoe, radiatie, angst, vegetatief, (geen) reactie op NTG, collaps , risicofactoren
  • Lichamelijk onderzoek
    • Vegetatieve verschijnselen, pols, bloeddruk, decompensatio cordis, shock
  • ECG
    • ST deviatie, Q’s, ritme-/ geleidingsstoornissen (LBTB)
  • Lab
    • troponine, CKMB etc
slide21

AlgemeneDiagnostiek

  • Mogelijkegevolgen van AMI
    • Dyspneu: backward failure (MI?)
    • Shock: forward failure (ruptuur?)
    • Duizelig/collaps: ritme-/ geleidingsstoornissen (VF familieanamnese!)
    • CVA: LV thrombus/ AFib
  • NB: frequent geen (duidelijke) klachtenouderen, diabetici!!
differentiaal diagnostiek
Differentiaal diagnostiek
  • Cardiaal
    • (pericarditis, mechanische complicatie (stil) AMI, takotsubo)
  • Vasculair
    • Type A (B) dissectie, aneurysma
  • Pulmonaal
    • longembolie
  • Gastro-oesophageaal
    • spasme
  • Bewegingsapparaat
    • Tietze
ecg diagnostiek
ECG Diagnostiek
  • Acute coronair occlusie
    • ST elevatie, (reciproke) depressie
    • Q-vorming
    • T-top inversie
    • Geleiding: Nieuw linker- / rechter bundeltak blok
    • As-draai
    • QT verlenging
    • Ritmestoornissen (VF/ AIVR/ AF/ totaal AVB)
  • Instabiele angina pectoris
    • Persisterende of voorbijgaande ST depressie
    • T golf veranderingen (vlak / inversie / pseudo-normalisatie)
    • Niet-specifiek / normaal ECG
ecg diagnostiek1
ECG Diagnostiek
  • Precordiaal
ecg diagnostiek2
ECG Diagnostiek
  • Precordiaal
ecg diagnostiek4
ECG Diagnostiek
  • Extremiteiten
slide29

Systematische beoordeling

  • Algemene kenmerken
  • Ritme
  • Frequentie
  • Geleidingstijden
  • Hartas
  • P top morfologie
  • QRS morfologie
  • ST morfologie
  • Vergelijking met oud ECG
  • Conclusie
slide30

7+2 STAPPENPLANStap 6: QRS morfologie

  • Pathologische Q top?
    • Breedte ≥ 0.04 sec
    • Diepte > ⅓ van de R
  • Differentiaal diagnose?
    • Oud infarct
    • Cardiomyopathie (HCM, DCM)
    • COPD
    • Intraventriculaire geleidingsstoornissen
slide31

7+2 STAPPENPLANStap 6: QRS morfologie

  • R-top progressie?
    • Overgangs complex in V3, V4
      • Normaal zit het overgangs complex (waar de R-top groter wordt dan de S) bij V3 tot V4
slide32

7+2 STAPPENPLANStap 6: QRS morfologie

  • R-top progressie?
    • Differentiaal diagnose onvoldoende r-top progressie?
      • RV hypertrofie
      • COPD, asthma
      • Voorwand infarct of anteroseptaal infarct
      • Geleidingsstoornissen (LBBB, Left anticus hemiblok, intraventriculaire geleidings vertraging)
      • Cardiomyopathie
      • Thorax afwijking
      • Normale variant
      • Precordiale afleidingen verkeerd geplaatst

ANAMNESE EN LO/ ZIJN EXTREEM BELANGRIJK

VOOR JUISTE INTERPRETATIE VAN HET ECG

slide34

Vorm ST Segment

concaaf of convex?

B

A

slide36

7+2 STAPPENPLANStap 7: ST-segment

  • Wanneer spreekt men van een pathologische ST elevatie?
    • ST elevatie die op het J punt ≥ 1 mm is in afleiding I, II, III, aVL, aVF, V4-V6
    • ST elevatie die op het J punt ≥ 2 mm in V1-V3
  • ST elevatie treedt op bij:
    • Transmurale ischemie of transmuraal infarct (STEMI)
    • Differentiaal diagnose
      • Pericarditis, LVH, brugada, takotsubo, K+, digitalis,bundeltakblok, CVA, hyperventilatie etc.
slide38

Vroege Repolarisatie

  • Zeer frequente bevinding
  • “Smiley”configuratie
  • Overigens gezonde asymptomatische jonge volwassene
  • Vaak in voorwands afl.
  • Notching J punt
  • Geen Q
  • Geen reciproke ST depressie
slide41

7+2 STAPPENPLANStap 7+1: Vergelijk met oud ECG

  • Verandering ritme?
    • Nieuw boezemfibrilleren?
  • Verandering frequentie?
    • Bradycardie (SB, AV blokmedicatie effect?) of tachycardie ([S]VT)
  • Verandering geleidingstijden?
    • PQ tijd  (medicatie?); QRS (ischemie, medicatie?) QT tijd (medicatie?)
  • Verandering hartas?
    • Verandering geleiding, infarct doorgemaakt?
  • Nieuwe pathologische Q’s
    • Verandering geleiding, infarct doorgemaakt, plaatsing elektroden?
  • Verandering R top progressie precordiaal?
    • Afname R (infarct, tamponade, plaatsing elektroden?)
    • Toename R top (LVH, RVH, verandering geleiding intraventriculair)
  • Verandering ST segment?
  • Verandering T-top?
infarct localisatie
Infarct localisatie
  • Hoofdstamocclusie:
    • diffuse ST depressie met ST elevatie in AVR.
    • Zeer hoog risico
  • Voorwand:
    • V1-V4. Stroomgebied: LAD. (vaak tachycardy.)
  • Onderwand:
    • II, III, AVF.
    • Stroomgebied: 80% RCA (elevatie III>II; depressie >I dan in AVL), anders RCX (in 20%). (vaak bradycardy)
  • Rechter ventrikelfinfarct:
    • ST↑ in V4R.
    • vullen indien hypotensief
  • Posterior:
    • hoge R en ST-depressie in V1-V3
  • Lateraal:
    • elevatie inI, AVL, V6. Stroomgebied: LAD (D-tak)
onderwandinfarct rca of rcx
OnderwandinfarctRCA of RCx?
  • RCA occlusie
    • ST elevatie III > II
    • ST depressie in aVL > I
    • V4R isoelectrisch of geëleveerd
    • RV infarct mogelijk
    • S:R in aVL > 3
  • RCX occlusie:
    • ST elevatie II > III
    • V4R negatieve T
    • S:R in aVL < 3
slide46

R

ZONE OF ISCHEMIA

ISCHEMIA CAUSES INVERSION OF T WAVE DUE TO ALTERED REPOLARIZATION

P

ZONE OF INJURY

Q

S

T

ZONE OF INFARCTION

R

MUSCLE INJURY CAUSES ELEVATION OF S-T SEGMENT

P

Q

T

DEATH (INFARCTION) OF MUSCLE CAUSES Q OR QS WAVES DUE TO ABSENCE OF DEPOLARIZATION CURRENT FROM DEAD TISSUE AND OPPOSING CURRENTS FROM OTHER PARTS OF HEART

R

P

T

Q

DURING RECOVERY (SUBACUTE AND CHRONIC STAGES) S-T SEGMENT OFTEN IS FIRST TO RETURN TO NORMAL, THEN T WAVE, DUE TO DISAPPEARANCE OF ZONES OF INJURY AND ISCHEMIA

R

T

P

RECIPROCAL EFFECTS ON OPPOSITVE SIDE OF INFARCT

slide48

ECG patterns and LAD ischemia

V3

V5

V2

V4

V1

AVL

AVR

I

AVL

AVR

V6

III

II

AVF

AVF

Proximal LAD occlusion.

Global ischemia of the whole anterior and septal aspect of the left ventricle. The ST segment vector points in a superior direction, because the anterobasal segment is the dominant ischemic area.

Related ECG changes.

The superiorly oriented ST vector leads to ST changes, such as ST elevation in lead AVR and V1 with reciprocal ST depression in the inferior leads and in leads V5 and V6.

Adaptedfrom Wellens et al.

slide49

ECG patterns and LAD ischemia

V3

V1

V4

V5

V2

AVL

AVR

I

AVR

V6

III

II

AVF

AVF

Related ECG changes. The inferiorly directed ST vector leads to ST depression in lead AVR, and ST segment elevation in the inferior leads.

Distal LAD occlusion. The ST vector points more inferiorly due to ischemic dominance of the inferoapical area.

Adaptedfrom Wellens et al.

slide50

ECG patterns and LAD ischemia

AVL

AVR

I

III

II

AVF

Perfusion areas of the left anterior descending branch of the left coronary artery (LAD) Myocardial areas perfused by branches from the LAD include the septal, lateral and inferoapical area. The ST segment elevation vector is the result of the amount of ischemia in these respective areas.

Possible occlusion sites related to the main branches of the LAD Upper left. Proximal to first septal and first diagonal branch. Lower left. Distal to first septal, proximal to first diagonal branch. Upper right. Distal to first diagonal, proximal to first septal branch. Lower right. Distal to both branches.

Adaptedfrom Wellens et al.

slide51

ECG patterns and LAD ischemia

ECG criteria to identify site of occlusion in the LAD (From: Engelen et al. (49)

NPA = negative predictive accuracy PPA = positive predictive accuracy

RBBB = Right bundle branch block Sens = Sensitivity Spec = Specify

slide53

♂ 73 jr.A: Bij presentatie 90 min AP VG: AF

ST-elevaties in I, aVL, aVR, V1-5, LAD (proximaal;

ST depressies II, III, aVF, V6  voor septale en

L-as, 1egrd AVB, RBTB, LAHB diagonale tak) / HS

bloedvoorziening geleidingssysteem
Bloedvoorziening geleidingssysteem

LAD

CX

SA knoop: RCA in 55%

AV knoop: RCA in 90% (RCX)

Bundel van His: RCA / LAD

Rechter bundeltak: LAD (S1)

Linkerbundeltak:

Anticus: LAD

Posticus: LAD/ RCA

AV node

RBB

His

AF

PF

RCA

geleidingsproblemen bij ami
Geleidingsproblemen bij AMI
  • Sinus bradycardie/ -arrest -/ totaal AV Blok(RCA):
    • Vagaal/ ischemisch/ neurolgisch (Bezold- Jarisch reflex), humoraal (pH, adenosine)  atropine/ aminophylline
    • 10-20%, (meestal) smalcomplex escape ritmeHR: 40-60/ min, voorbijgaand, wel mortaliteit (2-3x)
  • Totaal AV blok (LCA):
    • Ischemisch (septale necrose)
    • 5%, breedcomplex escape ritmeHR: <40/ min, voorbijgaand, wel mortaliteit (4x), pacemakerindicatie (primaire PCI)
    • Bij proximale LAD: RBTB, LAHB, 1e grds AVB
slide58

Infarct bij LBTB

  • Concordantie ipv discordantie
  • Toename discordantie in V1 (>5 mm)
ad