PROXIMA CLASE

1. PROXIMA CLASE Clase 7 Causal en Epidemiología, Enfoque de Riesgo DRA. NORKA ROCIO GUILLEN PONCE DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

2. OBJETIVOS • Conocer el concepto de epidemiología clínica y sus aplicaciones. • Valorar la importancia de la variabilidad en clínica y conocer sus fuentes. • Calcular e interpretar las principales medidas de concordancia. • Calcular e interpretar los criterios de validez interna (Riesgo Relativo, atribuible y Porcentaje de riesgo atribuible). DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

3. CAUSALIDAD El propósito fundamental de la Epidemiología como ciencia, es, y será, identificar estudiando las principales causas que provocan, permiten o facilitan la ocurrencia de estos problemas de salud con el objetivo de ofrecer soluciones para evitarlos, disminuirlos, eliminarlos o erradicarlos, según sea la naturaleza del problema y las posibilidades de actuar sobre ellos, mejorando así los indicadores positivos de la salud dentro de la población. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

4. Uno de los grandes desafíos de la Epidemiología son los estudios de causalidad, tema polémico, debatido y controvertido • En una etapa del desarrollo evolutivo de la Epidemiología como ciencia, el modelo de causalidad era el modelo de causas únicas-efectos, modelo que pronto fue sustituido por el de causas múltiples-efectos únicos. Ambos modelos resultaron útiles, en sus inicios, para estudiar y controlar las enfermedades transmisibles, principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo hasta que el descubrimiento de los antibióticos, la aparición de nuevas y eficaces vacunas y la mejoría de las condiciones de vida, mejoras sociales, laborales y de las políticas de salud, lograron incrementar la esperanza de vida y con ello, invertir el cuadro de la mortalidad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

5. CAUSALIDAD El hombre siempre busca constantemente la verdad, que le permita explicar la presencia del porque de los eventos adversos en el mundo que lo rodea y en especial a la salud. • CAUSA: Factor ó característica que influye en la ocurrencia de una enfermedad. • Algo que provoca una consecuencia o efecto • Mecanismo, etiología o factores de riesgo. • Para que exista una causa en sentido Epidemiológico debe existir una asociación. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

6. La causa es un factor muy importante para la medicina en especial a los médicos, porque especialmente orienta sobre el enfoque de tres aspectos clínicos muy importantes: PREVENCION DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

7. CAUSA EN EPIDEMIOLOGIA Para que exista la relación y asociación causal es indispensable la presencia de: • Que exista entre ambos secuencia cronológica en el tiempo. • Que se establezca una relación entre la magnitud de dosis y efecto a producir. • Que se demuestre la fuerza de asociación. • Que la asociación causal sea sensible y coherente con los conocimientos existentes. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

8. CARACTERISTICAS DE CAUSALIDAD • Temporalidad: La causa precede al efecto • Dirección: La relación va de la causa al efecto. • Asociación: Se entiende como la cuantificación de la constancia de la relación. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

9. CAUSA – EFECTOEVIDENCIAS DE QUE EXISTE UNA ASOCIACION • Temporabilidad: La causa precede al efecto • Fuerza o Magnitud: Riesgo relativo amplio. • Dosis-Respuesta: Las exposiciones mayores a la causa se asocian con mayores tasas de enfermedad. • Reversibilidad: Disminución de la exposición asociada con una menores tasas de enfermedad. • Consistencia: Observado repetidas veces por diferentes personas, en lugares circunstancias y momentos distintos. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

10. Plausibilidad Biológica: De acuerdo con los conocimientos biológicos del momento, tiene sentido. • Especificidad: Una causa conduce a un efecto. • Analogía: Relación causa-efecto, ya establecida para una exposición o enfermedad similar, pero constituye una evidencia débil de causalidad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

11. PRINCIPIO DE CAUSALIDAD • Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos. • Tuvo su máxima expresión a fines del siglo XIX, como causalidad única. • 1882 Koch – postulados – una causa concreta provoca como consecuencia una enfermedad. • Etiologicamente: AITION LOGOS CAUSA TRATADO DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

12. MODELOS CAUSALES MODELO DE KOCH – HENLE Koch en 1882 – Tuberculosis • El microorganismo debe encontrarse siempre en los casos de la enfermedad • El microorganismo debe ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta a otras. • El microorganismo cultivado deberá ser capaz de producir la enfermedad, en animales de experimentación • Es preciso recuperar el microorganismo a partir del animal e identificarlo DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

13. MODELO DE AUSTIN BRADFORD-HILL Aplicado también a enfermedades no infecciosas: • Fuerza de asociación, medida con los índices estadísticos apropiados. • Congruencia entre distintos observadores en distintos lugares, tiempo y circunstancias. • Especificidad de las causas • Temporalidad • Gradiente Biológico en la relación dosis respuesta. • Plausibilidad Biológica (confiere un valor considerable al hecho de que la aserción causa efecto sea consistente con nuestros conocimientos sobre mecanismos de enfermedad) • Coherencia con otros conocimientos • Evidencia experimental • Analogía con otras relaciones causales DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

14. MODELO ROTHMAN Contempla las relaciones multicausales, es el mas utilizado en Epidemiología, y define como causa a todo acontecimiento, condición o característica capaz de producir un efecto: • Ninguna de las causas es superflua • No exige especificidad • Una causa componente puede formar parte de mas de una causa suficiente para el mismo efecto. • Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas de distintos efectos. • Dada dos causas, ninguna actúa por su cuenta, el grado de interacción puede depender de otras causas componentes DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

15. HABITO DE TABAQUISMO CA PULMON CA VEJIGA EPOC ULCERA PEPTICA ARTERIOPATIA CORONARIA HIPERTENS. ARTERIAL HERENCIA GENETICA HIPERCOLES- TEROLEMIA DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

16. Modelo Determinista: La conceptualizacion refiere que son varias las causas que se presenta ante un fenómeno de salud enfermedad, por lo que se determina el principio de la MULTICAUSALIDAD, que es el concepto actual. FACTOR BIOLOGICO FACTOR SOCIAL ESTILOS DE VIDA FACTOR CULTURAL FACTOR PSICOLOGICO TBC DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

17. OTROS MODELOS CAUSALES • MODELO DE MARAÑA O RED • Es un modelo clásico que acomoda en forma secuencial las causas lejanas y proximales de la enfermedad. • Ejemplo: Educación Ocupación social SOCIECONOMICO Estilos de vida Tabaco Fact. Biológicos Fact. Psicologi. Factores de Riesgo Edad Sexo Periodo calendario CANCER PULMONAR Factor agudos DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

18. USOS EN EPIDEMIOLOGIA Individuo – Colectivo Fact. genéticos Mala salud CAUSALIDAD Buena salud Fact. Ambientales Estilos de vida Muerte HISTORIA NATURAL Buena Salud Enfermedad clínica Recuperación DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

19. ETAPAS DE INVESTIGACION CAUSAL Los eventos deben estar asociados: • Secuencia Temporal: Causa debe darse antes que el efecto. Tabaco - Ca. • Relación dosis efecto: Relación entre magnitud del factor causal y el efecto. Irradiación. • Fuerza de la asociación: La frecuencia con que aparece o no el factor en caso de presencia o ausencia de enfermedad. • Especificidad de asociación: Mide exclusividad de factor de riesgo. • Plausibilidad biológica y aceptabilidad científica: Coherencia con conocimientos actuales. • Gradiente Biológica de una asociación o dosis respuesta: Mayor exposición mas larga duración. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

20. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Se llama a la integración de los mejores juicios disponibles con la experiencia clínica, conocimientos fisiopatologicos y preferencias del pacientes para la toma de decisiones de cuidado de la salud, las evidencias obtenidas deben integrarse en decisiones acerca del tratamiento de la enfermedad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

21. Se recomienda el uso de medicina basada en evidencias por varias razones: • Puede constituir un marco de referencia eficaz para tener acceso a la literatura medica e interpretarla. • Puede aportar bases objetivas para elegir una estrategia de atención de la enfermedad. • Puede servir como base objetiva para modificar la practica de atención de la enfermedad para cada caso clínico. • Puede proporcionar un plan coordinado de atención de la enfermedad. • Puede permitir la identificación de áreas prioritarias de investigación adicional. • Puede facilitar la evaluación del proceso de atención de la enfermedad, indicando oportunidades para mejorar la calidad y eficacia • Puede identificar áreas donde se justifica la flexibilidad en la atención de la enfermedad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

22. El ejercicio de la MBE, se evidencia en supuestos. • La experiencia personal del clínico es útil y necesario para completar información proveniente de la literatura medica • Aunque los conocimientos de las anormalidades patológicas subyacentes son valiosas para formular planes de diagnostico y tratamientos, no bastan y pueden llevar a estrategias ineficientes de atención de enfermedades • Requiere la apreciación de los métodos usados en el diseño, y análisis de estudios clínicos • El enfoque sistemático de recopilación e interpretación de la información clínica habitual facilita tomar decisiones clínicas mas congruentes y objetivas DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

23. ENFOQUE DE RIESGO RIESGO Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de sufrir daño; esta puede aumentar con la presencia de factores que pueden ser identificables; siendo el Factor de riesgo cualquier atributo o característica. Se hace referencia a la probabilidad de algún resultado adverso. Factor Ambiental Factor Biológico Factor Económico F. Relacionado Atención Salud Factor conductuales F. Psicosociales Políticos, cult. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

24. En epidemiologia el concepto de Riesgo , no solo el elemento negativo de peligro o daño se valoriza mas el aspecto operativo de la probabilidad de ocurrencia de algún evento, por lo tanto también se puede referir como algo positivo ejemplo posibilidades de cura recuperación. Riesgo: La probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, agravio, muerte o condición relacionada a la salud incluyendo cura, recuperación o mejora, en una población o grupo, durante un periodo determinado RIESGO EN EPIDEMIOLOGIA IGUAL PROBABILIDAD EN MATEMATICAS DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

25. FACTOR DE RIESGO Atributo de un grupo de la población que presenta mayor incidencia de una enfermedad o agravio de la salud en comparación con otros grupos definidos por la ausencia o menor exposición a tal característica. Interés en epidemiologia en: identificar, atributos, propiedades o factores que permite reconocer grupos menos vulnerable, en relación a un cierto problemas de salud, en la medida en que tal conocimiento es directamente útil para la implementación de medidas de prevención del riesgo y promoción de la salud. FACTOR DE PROTECCION: Es el atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado trastorno, en relación a otros grupos definidos por ausencia o baja dosis de tal factor DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

26. Conceptos • Factor de Riesgo: Es un atributo o características que otorga al individuo un grado de susceptibilidad para sufrir ese daño o contraer la enfermedad. • Grupos de alto riesgo: Es el conjunto de personas en las que hay varios factores o niveles que están por encima de la media poblacional. • Enfoque de Riesgo: Es el método que se emplea para medir la necesidad de atención, por parte de grupos específicos, determinando las prioridades de salud en especial la organización de los servicios de salud de acuerdo a la problemática según su estudio situacional mejorando la atención a la población mas vulnerable. • Riesgo en Salud Publica: Es la condición o característica detectable por la persona, población y el ambiente que se asocia a la probabilidad de desarrollar una enfermedad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

27. Etapas de estrategias de enfoque de Riesgo • Identificar riesgo • Definir personas o grupos expuesto • Estimar la magnitud y distribución del riesgo, así como sus particularidades como la medición de riesgo. • Identificar factores relacionados o asociados a ellos. • Establecer medidas a tomar frente a situaciones de riesgo. • Elaborar Plan de acciones, prioridades, según necesidades y distribuirlo para el uso adecuado. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

28. Usos del enfoque de Riesgo • Predecir la incidencia de enfermedad. • Estimaciones de las necesidades de atención de servicios de salud. • Selección y aplicación de intervenciones. • Planificar y dirigir para mejorar las coberturas y a la vez mejorar la referencia de pacientes de acuerdo a los diferentes niveles de complejidad del establecimiento de salud. • Causalidad, el hecho de que los factores de riesgo predigan las enfermedades no necesariamente equivale a deducir que las causen. • Diagnostico, los conocimientos sobre riesgo pueden ser útiles para el diagnostico en situaciones en las que el factor confiere un riesgo sustancial y la prevalencia de la enfermedad esta aumentada por hallazgos clínicos • Prevención. Su, eliminación de riesgo en la enfermedad puede utilizarse para prevenir la enfermedad con independencia si se conoce el factor desencadenante de esta. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

29. COMPROBACION DE TIPO DE ASOCIACION • Fuerza de asociación: Es la magnitud con la que aumenta el riesgo a desarrollar un efecto cuando se presenta una exposición > Incremento > Asociación • Seguridad Que Causalidad Evaluar RR RA FER RAP DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

30. MEDIDAS DE RIESGO RIESGO ABSOLUTO Es sinónimo de incidencia y significa el riesgo de adquirir la enfermedad o evento Que se mide. Casos Nuevos Riesgo Absoluto = Incidencia = -------------------------- Población Exp. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

31. RIESGO RELATIVO (RR) Es la RAZON de: La incidencia de un grupo de personas expuestas a un factor de riesgo. Sobre la Incidencia de un grupo no expuesto a ese factor. Es utilizado en estudios prospectivos, experimentales o de cohorte, donde se estima la incidencia de efecto. Nos indica cuántas veces más se enferman o mueren los individuos expuestos. • Si la Razón resulta igual a la unidad: Significa que NO existe relación entre ese factor y la enfermedad. • Si la Razón es Mayor de 1: La asociación será más marcada mientras mayor sea su valor, mayor probabilidd a desarrollar la enfermedad.. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

32. Incidencia de Expuestos RIESGO RELATIVO = ---------------------------------------- Incidencia de No Expuestos Nos preguntamos ¿ cuantas veces mas probable es que las personas expuestas contraigan la enfermedad en comparación con las no expuesta? RR nos indica la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad, y por tanto es una medida de efecto útil para los estudios sobre la etiología de la enfermedad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

33. RIESGO ATRIBUIBLE RIESGO ATRIBUIBLE: Es la parte del riesgo global relacionada exclusivamente con exposición al factor estudiado. Siendo esta la proporción de eventos que pueden ser evitados si el factor de riesgo fuera eliminado. RA = Riesgo de Incid. Exp. – R. Inc. No Exp. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

34. Fracción Etiológica de Riesgo o Riesgo Atribuible Porcentual FER • Es importante en salud publica pues indica que si seguimos controlando la exposición a factores, serán prevenibles el mayor porcentaje de casos. Tasa de Incid. Exp.- Tasa de incid. de NO Exp RA% = ------------------------------------------------------------- x 100 tasa de Incidencia Expuestos a/(a+c) – b/(b+d) = -------------------------- X 100 a/(a+c) DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

35. Aplicaciones de Enfoque de Riesgo • Incrementar coberturas en servicio de salud • Mejorar sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes. • Modificar factores de riesgo • Reorganizar sistemas de atención de salud • Capacitar personal de salud, promotores de salud y agente comunitario. • Enseñar el auto cuidado personal y familiar • Diseñar política de salud. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

36. TABLA TETRACORICA Resultado Expuestos No Expuestos Total a b DECESO c d NO DECESO RR= a/(a+c) b/(b+d) RA= a - b a+c b+d DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

37. ESTIMACION DE RIESGOS Relación de Apgar a los 10 minutos y riesgo de morir al año en niños con peso al nacer < de 2500g. Apgar 0 - 3 Apgar 4 – 6 Total INCD. Deceso 160 220 0.00 x1000 No Dec. 90 140 230 0.00 x1000 300 XX/XX RR = ------------------------- = xxx veces es mayor el R. XX/XX DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

38. Interpretación de Resultados • Si RR = 1 El factor causal no tiene causal • Si RR > 1 El factor estudiado con lleva a un aumento de la probabilidad de aparición de la enfermedad. • Si RR < 1 El factor estudiado con lleva a una disminución de la probabilidad de aparición de la enfermedad Nuestro resultado fue RR > XX entonces hay una probabilidad de n veces mas de tener la enfermedad que los no expuestos. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

39. Riesgo Atribuible: RA = XX/XX – XX/XXX = xxxx RA = 0.XX Es el impacto que produce el factor de riesgo en la tasa del grupo expuesto. • Riesgo Atribuible Porcentual: 0.XXX - xxx RA % = ----------------------------------- X 100 xxxx RA % = XX.X Indica que si seguimos controlando la exposición serán prevenidos el 00 de los casos. Es un indicador de impacto de la exposición DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

40. Pronostico Esquema de Modelo Tradicional (Ecológico) Campo de la Salud (Lalonde ) Canal Endémico Quien siembra alegria, cosecha felicidad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

41. PRONOSTICO Es una predicción del curso del futuro de la enfermedad después de su inicio. Es importante evitar la expresión de pronósticos vagos cuando es innecesario y de pronósticos de certidumbre cuando inducimos un error El Pronostico de la enfermedad puede describirse para la historia natural de la enfermedad, cuando esta es tratada y concluimos que el Pronostico de la enfermedad sin intervención medica de denomina Historia Natural de la ENFERMEDAD. El termino curso clínico se ha utilizado para describir el pronostico o evolución de la enfermedad que ha sido objeto de atención medica y es tratada para alterar la historia natural de la enfermedad DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

42. Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer médico que trató de una forma detallada y profunda el pronóstico de los enfermos que atendía. Una de las partes más importantes de la ColecciónHipocrática habla extensamente sobre este tema, concediéndole gran importancia al pronóstico, del que decía: "Me parece que lo mejor que puede hacer el médico es preocuparse de la capacidad de prever", añadiendo que: "El médico puede predecir la evolución de una enfermedad mediante la observación de un número suficiente de casos". DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

43. FACTORES DEL PRONOSTICO • En primer lugar, el pronóstico de una enfermedad depende de su diagnóstico exacto y completo, y de los éxitos del tratamiento de esa dolencia en la etapa actual. Hay enfermedades que se curan sin mucha intervención del médico, y otras son fatales o dejan secuelas a pesar de los modernos adelantos de la terapéutica. • Otros factores dependientes del paciente como la edad, el sexo, el estado de salud previo, las enfermedades que padece, la herencia, el nivel cultural, la disposición y posibilidades de cooperar con el tratamiento, y el estado físico y psíquico también son muy importantes en el pronóstico. Hay que tener en cuenta la multimorbilidad previa, si los pacientes son muy ancianos, los debilitados, los que no cooperan con el tratamiento, los que tienen una enfermedad crónica previa y se les agrega una enfermedad aguda. Por ejemplo, un diabético con una infección aguda, tienen un pronóstico reservado. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

44. Médicos y pacientes piensan sobre el Pronostico de diferentes maneras. Los Médicos, desean conocer el curso general de la enfermedad que padece el paciente. Los clínicos desean conocer hasta el mayor grado posible, el pronostico en un caso determinado. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

45. RIESGO Y PRONOSTICO El Riesgo y el Pronostico describen fenómenos diferentes. Es la fase que es objeto de un recuento es el inicio de la enfermedad Riesgo Se efectúa un recuento de una serie de consecuencias de la enfermedad que incluye La muerte, complicaciones, Discapacidad y sufrimiento Pronostico DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

46. RIESGO Y PRONOSTICO EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO RIESGO RESULTADO PRONOSTICO FACTORES INCREMET. DE EDAD VARON HABITO DE FUMAR HIPERTENSION LDL HDL SEDENTARISMO FACTORES INCREMET. DE EDAD MUJER HABITO DE FUMAR HIPOTENSION INFARTO ANTERIOR INSUF. CARD. CONG, ARRIT. VENT. MUERTE REINFARTO OTROS DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

47. TASAS DE UTILIZACION FRECUENTE PARA DESCRIBIR EL PRONOSTICO • Supervivencia a los 5 años. Porcentaje de pacientes que sobreviven 5 años desde algún en el curso de su enfermedad. • Mortalidad: Porcentaje de pacientes con una enfermedad que fallecen a causa de esta. • Respuesta: Porcentaje de pacientes que manifiesta algún signo de mejoría después de una intervención • Remisión: Porcentaje de pacientes que entran en una fase en la cual la enfermedad ya no es detectable • Recidiva: Porcentaje de pacientes en los que la enfermedad reaparece después de un intervalo libre de enfermedad. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

48. MODELOS ALAN LAFONDE EL CAMPO DE LA SALUD Salud – Enfermedad en la poblacion: • Biológico Humano: Funcionamiento del sistema interno complejo. Madurez y envejecimiento. • Ambiental: Social, físico, psicológico • Estilos de vida o Riesgo auto formadores • Organización de servicios de salud. DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

49. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA INTERNOS COMPLEJOS PROCESO DE HERENCIA BIOLOGIA HUMANA MADUREZ Y GENETICA ENVEJECIMIENTO REHABILITACION SOCIAL SALUD - ENFERMEDAD ORGANIZACION PSICOLOGICO AMBIENTE RECUPERATIVA DE SERVICIOS EN LA POBLACION FISICO PREVENTIVA ESTILOS DE VIDA RIESGO RIESGO DEL OCIO O RIEGOS AUTOFORMADOS OCUPACIONAL Drogas alcohol, etc. PATRONES DE CONSUMO Modelo de Lalonde y Laframboise Modelo: DRA. ROCIO GUILLEN PONCE

50. MEDIDAS DE CONTROL Las Medidas de Control, están brindadas por los servicios de salud, enfatizando proveer atención a las personas según sus necesidades individuales y las colectivas de la población en su conjunto, primero establecer control en la enfermedad de la persona, a través de los servicios de salud y el control de las enfermedades de la población a través de Programas de Salud. El termino Control, implica la acción de un elemento observado a fin de conseguir su retorno a un nivel esperado. Salud Publica, el Control es conjunto de medidas, acciones, programas a operaciones continuas y organizadas a reducir la incidencia y la prevalencia de una enfermedad, para que no se considere como problema de Salud Publica DRA. ROCIO GUILLEN PONCE