G ÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU

1. GÆÐASTJÓRNUN Í HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU FOCAL Atvikaskráningakerfi á Landspítala – háskólasjúkrahúsi Leifur Bárðarson, læknir, forstöðumaður Gæðadeildar Landspítala - háskólasjúkrahúss

2. EFNISTÖK ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS NÆSTU SKREF Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

3. EFNISTÖK ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS NÆSTU SKREF Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

4. ATVIK = FRÁVIK Óvæntur skaði Mistök Fylgikvilli Óhapp Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

5. AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ? LÆKNALÖG 18.gr • Hafi meðferð heilbrigðisstarfsmanns óvæntan skaða í för með sér skal mál rannsakað til að finna á því skýringar og tryggja eftir því sem kostur er að atvik eigi sér ekki aftur stað • ÓVÆNTUR SKAÐI • Óvæntur skaði er þegar árangur og afleiðingar meðferðar verða önnur en gert var ráð fyrir í upphafi Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

6. AF HVERJU ÞARF AÐ SKRÁ ? TIL AÐ AUKA GÆÐI OG ÖRYGGI ÞJÓNUSTU GAGNVART SJÚKLINGUM TIL AÐ GERA VINNUUMHVERFI ÖRUGGARA FYRIR STARFSFÓLK Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

7. TENGSL GÆÐA- OG ÖRYGGISMÁLA • Öryggi er grundvallaratriði í heilbrigðisþjónustu og mikilsverður hluti gæðastjórnunar (WHO, 2002) • Markmið heilbrigðisþjónustu er að verða sjúklingum að gagni en hún getur einnig valdið skaða (WHO, 2002) Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

8. TENGSL GÆÐA- OG ÖRYGGISMÁLA • Til þess að hægt sé að flokka heilbrigðisþjónustu í háan gæðaflokk verður hún að vera örugg (Moss og Barach, 2002) • Eitt aðalatriðið við að auka öryggi sjúklinga er hæfileikinn til að læra af mistökum (Department of Health UK, 2000) Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

9. HVERS VEGNA GERAST ATVIK ? • Kannanir og rannsóknir hafa sýnt að orsakir atvika - frávika eru í 80 - 90% tilvika vegna galla í kerfinu en ekki sök einstaklinganna sem vinna verkið. Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

10. HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ? • FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING • Mjög mismunandi er hvort jarðvegur er fyrir umbótastarf og þar með atvikaskráningu og virðist það tengt gildismati og viðhorfum (Walshe og Freeman, 2002) Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

11. HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ? • FYRIRTÆKJABRAGUR - FYRIRTÆKJAMENNING • Fyrirtækjabragur sem hvetur til nýsköpunar og þess að nota mistök til að læra af þeim skapar betri grundvöll fyrir atvikaskráningu (Firth-Cozens, 2002) Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

12. “In medicine: Whose fault is it ?” (Arnold... M.D, astronaut) • FYRIRTÆKJABRAGUR • FYRIRTÆKJAMENNING “In aviation: What happened ?” Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

13. HVAÐ HEFUR ÁHRIF Á ATVIKASKRÁNINGU ? • STARFSSTÉTT • Hjúkrunarfræðingar eru líklegri til að skrá atvik en læknar(Firth-Cozens, 2002) • AFLEIÐINGAR ATVIKS • Skráning er líklegri ef atvikið hefur afleiðingar (ibid.) Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

14. ATVIK GARDEMOEN – OSLO 2002 “EKKERT” SKEÐI FLUGVÉLIN FÓRST EKKI, ENGINN SLAÐAÐIST ALVEG ÓÞARFI AÐ GERA EITTHVAÐ FREKAR Í MÁLINU Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

15. FJÖLDI ATVIKA • ERU ATVIK ALGENG ? • The United Kingdom Department of Health (2000) hefur áætlað að fjöldi atvika sé u.þ.b. 850.000 á ári • Europe´s Working Party on Quality Care in Hospitals áætlar að atvik verði hjá 10. hverjum sjúklingi á sjúkrahúsum í Evrópu Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

16. LSH Fjöldi koma Áætlaður fjöldi atvika Göngud. 89.000 8.900 Legud. 36.000 3.600 Alls 125 .000 12.500 HVAÐ ÞÝÐIR ÞETTA FYRIR LSH Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

17. EFNISTÖK ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS NÆSTU SKREF Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

18. Atvikaskráninmgakerfi HANNA RAFRÆNT KERFI TIL SKRÁNINGAR OG ÚRVINNSLU Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

19. ÞAÐ SEM Á AÐ SKRÁ • Óvænt atvik sem sjúklingur verður fyrir við meðferð eða umönnun á sjúkrahúsinu eða á vegum þess, án tillits til hvort það hefur áhrif á ástand hans og/eða meðferð eða ekki. Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

20. MARKMIÐ • Markmiðið með söfnun upplýsinga um atvik sem varða sjúklinga er að afla vitneskju um hvers vegna þau eigi sér stað svo koma megi af stað umbótum til að koma í veg fyrir þau. • Farið er með öll gögn sem trúnaðarmál Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

21. ÞESSI SKJÁMYND ER Á ÖLLUM TÖLVUM LSH KERFI SEM ER AÐGENGILEGT ÖLLUM - ALLTAF Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

22. Skrá nýtt atvik Prentvæn útgáfa: Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

23. Trúnaðarmál Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðar,al Persónuskráning sjúklings Atvikið átti sér stað Dags: Kl: Persónuatriði sjúklings Deild: Kennitala: Bygging: Nafn: Annars staðar: Heimilisfang: Fyrir atvikinu varð: Sjúkl. á legudeild Sjúkl. á bráðamóttökuSjúkl. á dagdeild Sjúkl. í sjúkrahústengdri heimaþjónustuSjúkl. á göngudeild Ástand sjúklings fyrir atvikið: Sjúkdómsgreining: ICD nr: Áttun:ÁttaðurIlla áttaðurMeðvitundarlaus / Sofandi Lyfjaáhrif:Undir áhrifum vímuefna / áfengisUndir áhrifum lyfjaLyf: ADL:Sjálfbjarga við ADLÞarf aðstoðÓsjálfbjarga Hreyfigeta:Full fótaferðRúmfasturFótavist m/aðstoðHreyfiskertur Á blóðþynningu Stöðluð lýsing 1. Óvænt andlát2. Atvik tengd tækjabúnaði 3. Lyfjameðferð 4. Atvik tengd blóð- og/eða blóðhlutagjöf5. Atvik tengd annarri meðferð/rannsókn Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

24. MIÐLÆGUR ATVIKASKRÁNINGA GRUNNUR Senda skjal Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

25. FORSTJÓRI LÆKNINGAFORSTJÓRI HJÚKRUNARFORSTJÓRI GÆÐADEILD ALLAR UPPLÝSINGAR SVIÐSTJÓRI LÆKNINGA SVIÐSTJÓRI HJÚKRUNAR ALLAR DEILDIR SVIÐSINS YFIRLÆKNIR DEILDARSTJÓRI VIÐKOMANDI DEILD AÐGANGUR AÐ UPPLÝSINGUM ÚR GRUNNINUM Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

26. Læstir reitir Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál Persónuatriði sjúklings Hvenær varð atvikið Hvar varð atvikið Ástand sjúklings fyrir atvikið Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

27. Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál Lýsing á atviki • Óvænt andlát 2. Lyfjameðferð Heit lyfs............ Skammtur........... 3. Atvik tengd tækjabúnaði Hjartastopp Köfnun Öndunarstopp Sjálfsvíg Tæki/áhald ónothæft Tæki/áhald starfar ekki rétt Tæki/áhald rangt sett upp Tæki/áhald ekki stillt rétt Tæki/áhald jarlægt af sjúklingi ................................ Ofnæmisviðbrögð Fékk lyf annars Röng lyfjafyrirm Rangt lyf Lyf ekki gefið ........................ ........................ Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

28. Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál Afleiðingar • Áverkar • 2. Taugakerfi • 3. Hjarta og • blóðrás Augnskaði Skaði á heyrn Breyting á meðv. Krampar Dofi ...................... Þrýstingssár Hrufl Mar Skurður .......................... Hjartsláttartruflanir Hjartavöðvadrep Hjartabilun Hjartastopp Annað Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

29. Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál Viðbrögð deildar við atviki Viðbrögð við atvikinu ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... Hvernig má koma í veg fyrir að svona atvik endurtaki sig, - tillögur um leiðir ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

30. Atvikaskráning vegna sjúklings Trúnaðarmál Úrvinnsla • Atvik sem • krefst ekki frekari • skoðunar • ............................ • ............................ • ............................ • ............................ 2. Atvik sem krefst frekar skoðunar ........................... ........................... ........................... ........................... 3. Alvarleg atvik ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

31. EFNISTÖK ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS NÆSTU SKREF Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

32. JÁKVÆÐ REYNSLA SKRÁÐUM ATVIKUM FJÖLGAÐI UM 100 % NIÐURSTÖÐUR HAFA VERIÐ NOTAÐAR TIL UMBÓTA Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

33. ERFIÐLEIKAR TÆKNILEGS EÐLIS Vandamál með netþjón Kerfið hrynur Kerfið frýs Vankunnátta Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

34. EFNISTÖK ALMENNT UM ATVIKASKRÁNINGU UPPBYGGING ATVIKASKRÁNINGAKERFIS LSH REYNSLA AF NOTKUN KERFISINS NÆSTU SKREF Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

35. ÚRVINNSLA ATVIKA Í FASTAN FARVEG • GARA AÐGANGSSTÝRINGU AÐ VERULEIKA • NÝTA NIÐURSTÖÐUR TIL UMBÓTASTARFS • VERKLAGSREGLUR UM ÚRVINNSLU VARÐANDI • sjúklinga og aðstandendur • starfsfólk • NÝIR GRUNNAR Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH

36. NÝIR GRUNNAR ATVIK ÁBENDINGAR KVARTANIR GÆÐI OG ÖRYGGI ÞJÓNUSTU LSH ÞJÓNUSTA Leifur Bárðarson, forstöðumaður Gæðadeildar LSH