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AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

Disciplina de Nefrologia. AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA. Coordenadora: Profa Dra Rachel Bregman. DRC. 1- Resposta individual ao tratamento 2- A evolução da DRC não é uniforme 3- Identificação e tratamento precoces parecem interferir na evolução

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AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA

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Presentation Transcript

  1. Disciplina de Nefrologia AMBULATÓRIO DE TRATAMENTO CONSERVADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA Coordenadora: Profa Dra Rachel Bregman

  2. DRC 1- Resposta individual ao tratamento 2- A evolução da DRC não é uniforme 3- Identificação e tratamento precoces parecem interferir na evolução Variação individual Aderência Doença de base? (Diabetes)

  3. Pommer W

  4. A Doença Renal Crônica (DRC) requer tratamento medicamentoso e nutricional por longos períodos, levando a mudanças de hábitos e estilo de vida. A participação dos pacientes e familiares de forma ativa é fundamental para o tratamento e o capacita para o auto cuidado. Equipe interdisciplinar, oferece um atendimento integral ao cliente e considera, além da doença, os aspectos emocionais e sociais que possam intervir no auto cuidado. A equipe interdisciplinar é formada por

  5. Estratégias de acompanhamento Consultas médicas e de nutrição previamente agendadas Grupo de Sala de espera Consulta integrada de enfermeiro e psicólogo

  6. AMBULATÓRIO DE DRC 461 pacientes HIPERTENSÃO =31% DIABETES =26% OUTRAS =43%

  7. PRESSÃO ARTERIAL GLICEMIA PROTEINURIA INFORMAÇÃO DA DRC DRC DOENÇA ÓSSEA ANEMIA DISLIPIDEMIA ACIDOSE DOENÇA CARDIOVASCULAR INÍCIO ELETIVO DA TRS ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL ORIENTAÇÃO NEFROLÓGICA

  8. JASN 2008; Remuzzi G

  9. ADERÊNCIA PACIENTE COM DRC ESTÁGIO 4 • HIPOTENSORES(2 ou +) • ANTIPROTEINÚRICOS • DIURÉTICO • SULFATO FERROSO • METABOLISMO MINERAL • HIPOLIPEMIANTE • HIPOGLICEMIANTE = 8

  10. MEDICAÇÃO Controle da pressão arterial n=50 145+28 x 85+10 mmHg 149+18 x 87+9 mmHg Gismondi R, 2008

  11. Costa e Silva FV, JBN 2008

  12. * p< 0,01 HA 39% PAS > 130mmHg e 23% PAD > 80 mmHg DM 44% PAS > 130mmHg e 18% PAD > 80 mmHg

  13. progressão do DM associada com: proteinúria (p=0.006) Hb(p=0.03)

  14. Pacientes que iniciaram TRS (n= 671; 19%) 2002-2007 86% eletiva Tx= 0,4% DM = 35% HAS = 28% DRP= 13%

  15. +1,14 ml/min/ano Proteinúria < 0,6g 24% DE 461 PACIENTES DM = 27% HAS = 33%

  16. aumenta o risco para DOENÇA RENAL • Brasil 38 milhões de indivíduos com sobrepeso DIABETES CONHECIMENTO SOBRE ASPECTOS ESPECÍFICOS DA DIETA DE PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NA FASE NÃO DIALÍTICA

  17. Capacidade de identificar os alimentos fontes de proteína: • FG= 45 28 ml/min ; questionário após palestra alimentos com o menor índice de acerto % de acerto alimentos com o maior índice de acerto % de acerto os alimentos fontes de proteínas foram o foco de estratégias de educação dietética para pacientes com DRC.

  18. 54 pacientes (M=24); FG= 58 ±35 ml/min, • idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos • 40 do ambulatório de nutrição. • Questionário: (sal e proteína) aplicado sempre pelo mesmo entrevistador • intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses. • os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes * p<0,0001; (vs antes) Assistiram à palestra 1 a 2 vezes apresentaram ganho de pontos semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição.

  19. Qualidade de Vida N=90 ►Questionário adaptado a realidade do ambulatório. Scheeffer C, Almeida L, 2008 FG=37ml/min Tempo= 5 anos  FG=36ml/min/Tempo= 4 anos  FG=36ml/min Tempo= 5 anos

  20. Qualidade de Vida Em relação as orientações recebidas para o tratamento,você: Não tem dificuldade em seguir as orientações Sente dificuldade em seguir as orientações

  21. Questionário de Qualidade de Vida Quanto que seu estado de saúde interfere na sua vida social? Interfere muito Não interfere em nada Interfere um pouco

  22. Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas informação sobre DRC foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e enfermagem. Pacientes que iniciarão TRS > demanda consultas

  23. O controle da doença renal, avaliado por índices preconizados internacionalmente, mostram que a população atendida se beneficia do atendimento A atuação da equipe interdisciplinar auxilia pacientes e familiares a compreenderem melhor a doença, favorece a participação. A população atendida se torna agente multiplicador de informações sobre o risco de doença renal e importância do tratamento precoce.

  24. PROPOSTAS DE INDICADORES DE QUALIDADE • % de redução da proteinúria • % PA nos alvos estipulados • % Perda de FG< 4ml/min/ano • % Uso de IECA e/ou BRA (pacientes hipertensos e/ou com proteinúria) • % de Controle da anemia • % de Redução anual de peso corporal em pacientes com sobrepeso • % Controle da glicemia

  25. Equipe interdisciplinar não é uma realidade universal • Encaminhamento precoce não é possível pelo número de nefrologistas existentes, • reavaliar estratégias de tratamento compartilhado, equipes itinerantes • Divulgar rastreamento da DRC e interpretação de exames laboratoriais • Eleger e divulgar marcadores de qualidade • Orientações nutricionais elaboradas por nutricionistas podem auxiliar no tratamento em locais que não disponham deste atendimento • Distribuição de antihipertensivos e hipoglicemiantes deveriam ser obrigatórios (são custo-efetivos) • Tratamento das complicações em estágios mais avançados (4) são imperativos ( anemia e metabolismo mineral DCV) • Avaliações devem ser dinâmicas e críticas: propostas devem ser atualizadas periodicamente a partir dos problemas identificados (marcadores de qualidade, questionários, dados clínicos e/ou laboratoriais, instrumentos de avaliação de qualidade de vida, ...)

  26. PROGRAMAS QUE VISEM INTERFERIR NA PROGRESSÃO DA DRC SÃO EFICAZES E DEVEM SER ENCORAJADOS REGISTRO NACIONAL É IMPERATIVO MUITO OBRIGADA

  27. ADERÊNCIA AO TRATAMENTO IMPORTÂNCIA DA EQUIPE INTERDISICPLINAR N= 671; pacientes com 1 ano ou mais de ausência (2000-2007) ✔7% óbito ✔ 17% abandonaram o tratamento FG = 42 ml/min Tempo médio de acompanhamento 2 anos 23% retornaram

  28. Tratamento de diabéticos idosos com DRC estágios 3 e 4 CJASN, 2008; 3:1185

  29. PACIENTES COM PROTEINÚRIA IECA OU BRA PROTEINÚRIA < 150 mg MANTER A DOSE PROTEINÚRIA > 150 mg ASSOCIAR IECA OU BRA PROTEINÚRIA > 150 mg AUMENTAR A DOSE DE 1 OU AMBAS AS DROGAS ASSOCIAR NOVAS DROGAS

  30. DIFICULDADES DA ADERÊNCIA AO TRATAMENTO • DOENÇAS ASSINTOMÁTICAS • FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE A DOENÇA E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO • RELACIONAMENTO MÉDICO PACIENTE • FALTA ÀS CONSULTAS • CUSTO NEJM 2005, 353:487-97

  31. PACIENTES N=309; FG< 60ml/min (mais de 2 anos de acompanhamento)

  32. pressão arterial • Proteinúria • proteção renal IECAs E BRAs Am J Kidney Dis 48:8-20, 2006

  33. decline in GFR (36-months) in groups with 4 different mean baseline 24-hour urine protein levels (non-diabetic patients) • (MDRD study) • normal blood pressure: 140/90 mm Hg (dashed line) • intensive control: 125/75 mm Hg • (solid line) Kidney Int (2002) 62, 1482

  34. Questionário Sócio-Econômico

  35. 54 pacientes,(M=24);FG= 58 ±35 ml/min, idade= 53±16 anos, escolaridade=8,5±3,6 anos. • 40 freqüentavam o ambulatório de nutrição. • questionário, previamente testado, aplicado sempre pelo mesmo entrevistador • (antes e após uma ou mais palestras padrão de 20 minutos) • intervalo entre a primeira e segunda aplicação foi de 8±1,5 meses. • os pacientes assistiram à palestra em média 2,8±1 vezes • Q1 (3 pontos) importância de restringir sódio e Q2 (3 pontos) de restringir proteína; • Q3 (2 pontos) motivo de restringir esses nutrientes; • Q4 (8 pontos) sobre uso de temperos hipossódicos; • Q5 (9 pontos) alimentos hipossódicos; • Q6 (16 pontos) alimentos hipoprotéicos. p<0,0001; (vs antes) Os que assistiram à palestra 1 a 2 vezes (n=23) apresentaram ganho de pontos (7,3±6,0) semelhante aos que assistiram acima de 3 vezes (n=31; 6,7±5,5) (p=0,35). O incremento no total de pontos (pós palestras) foi maior nos pacientes que não freqüentavam o ambulatório de nutrição (n=14; 18,8±1,3 vs n=40; 6,5±5,0; p=0,007). Conclusão: A ação educativa, através de 1 a 2 palestras, foi eficiente para aumentar o nível de conhecimento dos pacientes com DRC sobre a alimentação indicada

  36. Avaliação do conhecimento dos alimentos n=55 • importantes mudanças nos hábitos alimentares, que dificultam a adesão, à longo prazo • 43% homens • Idade: 58 12 anos • FG= 45 28 ml/min • APRESENTAÇÃO EM SALA DE ESPERA • Abordados: papel da alimentação, sal, proteína • 15 perguntas sobre aspectos abordados

  37. Atendimentos realizados pela psicologia e enfermagem 159 consultas pela psicologia. Quanto < a FG > o nº de consultas conjuntas (P=0,001) 145 consultas pela enfermagem Trabalhar a informação com os pacientes foi a maior demanda dos atendimentos de psicologia e enfermagem. Pacientes que iniciarão diálise > demanda consultas

  38. Questionários de Qualidade de Vida N = 90 Scheeffer C, Almeida L, CBN 2008

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