IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’
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IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’ Neuropsichiatria infantile Università degli Studi di Pavia. (ADHD) Attention Deficit Hyperactivity Disorder. - disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni) - caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dell’attenzione

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IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’ Neuropsichiatria infantile

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Presentation Transcript


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’

Neuropsichiatria infantile

Università degli Studi di Pavia


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

(ADHD)

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

- disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni)

- caratterizzato da iperattività-impulsività

e/o disturbo dell’attenzione

- non riferibile ad altri disturbi mentali

- presente da almeno 6 mesi

- si manifesta in diversi contesti (almeno due)

- determina una significativa compromissione

funzionale


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Quanti sono i bambini con ADHD ?

  • La prevalenza del disturbo viene calcolata nel

  • 3-4% dei bambini in età scolare

  • In pratica è verosimile che in una classe di trenta bambini almeno uno di essi presenti il disturbo

  • Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente nei maschi che nelle femmine

  • Nel 20-30% dei casi vi è una familiarità positiva


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • Iperattività

  • - Incapacità di star fermi (movimenti delle

  • mani e dei piedi, impossibilità a star seduti)

  • Attività motoria spesso incongrua

  • e afinalistica

  • - Gioco rumoroso e disorganizzato

  • - Eccessive verbalizzazioni

  • Sentimenti soggettivi di irrequietezza

  • (adolescenti ed adulti)

  • - Limitate possibilità di inibizione motoria


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • Disattenzione

  • Difficoltà a mantenere l’attenzione sui

  • compiti scolastici o le attività di gioco

  • - Facile distraibilità per stimoli banali

  • Difficoltà ad organizzarsi nelle diverse

  • attività quotidiane

  • - Rapidi passaggi da un’attività all’altra

  • - Difficoltà nel seguire un discorso

  • - Evitamento di attività che richiedono

  • sforzo mentale protratto


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • Impulsività

  • Difficile controllo sui propri comportamenti

  • - Incapacità a differire la risposta automatica

  • ad uno stimolo (es. una domanda)

  • - Difficoltà ad attendere il proprio turno

  • Tendenza ad interrompere gli altri e ad

  • essere invadenti

  • Scarsa capacità di riflessione

  • Difficoltà nel valutare le conseguenze delle

  • proprie azioni


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

I principali sistemi classificativi forniscono criteri precisi per porre la diagnosi di ADHD ma differiscono tra loro in quanto:

il DSM IV(American Psychiatric Association) permette di distinguere tre forme cliniche:

a) iperattiva-impulsiva;

b) inattentiva;

c) combinata

mentre

l’ICD 10(World Health Organization) prevede solo la forma combinata


Criteri dsm iv per l adhd

Criteri (DSM IV) per l’ADHD

Sei (o più) dei seguenti sintomi di disattenzionesono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:

Disattenzione

a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività.

b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione nei compiti o nel gioco

c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente

d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni)

e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività

f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa)

g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività

h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei

i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:

Iperattività

a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia

b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto

c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)

d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo

e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”

f) spesso parla troppo

Impulsività

g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate

h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numero

i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni o nei giochi)


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età

  • Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti(per es.,a scuola(o al lavoro) e a casa)

  • Deve esservi un’evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo

  • I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale (per es. Disturbo dell’Umore, Disturbo d’Ansia, Disturbo Dissociativo o Disturbo di Personalità)

    Nota per la codificazione Per i soggetti (specie adolescenti e adulti) che al momento hanno sintomi che non soddisfano più pienamente i criteri, si dovrebbe specificare “In Remissione Parziale”


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

I SINTOMI CARATTERISTICI

Iperattività motoria

Impulsività

Inattenzione

causano spesso

Difficoltà relazionali

Difficoltà scolastiche

Bassa autostima

Disturbi del comportamento


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Difficoltà relazionali

- Emarginazione da parte dei coetanei

- Scarse amicizie durature

- Tendenza all’isolamento

- Rapporti con bambini più piccoli o più

instabili


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Difficoltà scolastiche

-Difficoltà a mantenere l’attenzione per tempi prolungati

- Disturbo della memoria sequenziale

- Stile cognitivo impulsivo

  • Deficit nei processi di controllo e

    indirizzamento delle risorse cognitive

    La conseguenza è un rendimento inferiore alle potenzialità cognitive con effetti sul piano emotivo-comportamentale


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • Bassa autostima

  • Rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico e

  • sportivo, ecc.

  • Scarsa fiducia in sé stessi

  • Sentimenti abbandonici

  • - Solitudine

  • - Demoralizzazione

  • Rischio di un disturbo ansioso-depressivo o

  • di disturbi del comportamento


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Disturbi del comportamento

- Comportamento negativista e provocatorio

- Crisi di collera

- Comportamento arrabbiato o rancoroso

- Comportamento dispettoso o vendicativo

- Frequenti litigi con gli adulti

- Incapacità di rispettare le regole

- Sistematica violazione delle regole sociali

- Aggressioni a persone o animali

- Distruzioni di proprietà

- Frodi o furti


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

ADHD in età prescolare

- Massimo grado di iperattività

- Comportamenti aggressivi

- Crisi di rabbia

- Litigiosità, provocatorietà

- Assenza di paura, condotte pericolose,

incidenti

- Disturbo del sonno


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • ADHD in età scolare

  • Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione,

  • impulsività)

  • - Difficoltà scolastiche

  • - Possibile riduzione della iperattività

  • - Evitamento di compiti prolungati

  • - Comportamento oppositivo-provocatorio


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

ADHD in adolescenza

(possibili evoluzioni)

- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli.

- 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale

- 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

ADHD in adolescenza

(quadri clinici)

- Disturbo dell’attenzione: difficoltà

scolastiche e di organizzazione della vita

quotidiana (programmazione)

- Riduzione del comportamento iperattivo

ma sensazione soggettiva di irrequietezza

- Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale

- Condotte pericolose

- Disturbi depressivo-ansiosi


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • ADHD in età adulta

  • Difficoltà di organizzazione nel lavoro

  • (strategie per il disturbo attentivo)

  • - Intolleranza di vita sedentaria

  • - Condotte rischiose

  • - Rischio di marginalità sociale

  • Bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • La diagnosi di ADHD è clinica

  • deve essere formulata nell’ambito di una valutazione globale del bambino e del suo ambiente (famiglia)

  • si basa sulla raccolta di informazioni da fonti multiple (i genitori e gli insegnanti), sull’intervista del bambino (DICA-R) e sull’osservazione diretta

  • non può basarsi solo sui questionari (es. Conners) e i test neuropsicologici


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

I questionari di Conners

(genitori e insegnanti)

sono però un importante complemento

diagnostico in quanto consentono:

  • la quantificazione del disturbo

  • il monitoraggio dei sintomi

  • la valutazione della risposta ai trattamenti


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • La valutazione neuropsicologica

  • Test delle campanelle modificato (attenzione)

  • Continuous Performance Test (attenzione)

  • WCST (funzioni esecutive)

  • Torre di Hanoi (strategie cognitive)

  • WISC-R (cifrario, memoria di cifre, aritmetica)

  • Apprendimenti scolastici

  • Consente una precisa definizione

  • delle componenti cognitive alterate

  • (sebbene non abbia di per sé valore diagnostico)


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

I quadri clinici e neuropsicologicisono infatti interpretabili come alterazioni di 3 componenti cognitive fondamentali

sistema attentivo di orientamento

sistema attentivo di allerta

funzioni esecutive

 focalizzazione su particolari obiettivi

 reazione a nuovi stimoli

 capacità di selezionare la risposta adeguata e di inibire quella errata, di individuare il problema, definire l’obiettivo, formulare e monitorare l’esecuzione di un piano, valutarne il risultato


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Capacità compromesse

  • retrospezione

  • previsione

  • preparazione e imitazione di comportamenti

    complessi

  • autoregolazione del livello di attenzione e della

    motivazione

  • scomposizione di comportamenti osservati e

    ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati

  • freno alle reazioni immediate

  • controllo del proprio comportamento


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Eziopatogenesi

  • alterazioni volumetriche e funzionali a carico della corteccia prefrontale e dei gangli della base (strutture implicate nelle funzioni esecutive ed attentive)

  • in quelle stesse regioni vi è una maggior espressione di trasportatori e recettori per la dopamina che funzionano in maniera quantitativamente differente rispetto ai soggetti normali


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Numerose ricerche dimostrano che l’ADHD è un disturbo neurobiologico ma in molti casi la causa del disturbo o la “slatentizzazione” di una predisposizione organica vanno invece ricercate tra fattori di tipo psicosociale:

  • contesto ambientale degradato o caotico

  • condizioni educative incongrue

  • inadeguatezza scolastica

  • psicopatologia o conflittualità in famiglia incapacità di contenimento


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

I sintomi dell’ADHD si collocano in un continuum tra normalità e patologia

  • problema “tipico” della psicopatologia dell’infanzia (A. Freud)

  • difficile stabilire una soglia di rilevanza clinica in quanto legata alla specificità del contesto socio-culturale considerato

  • non mette in dubbio la validità nosografica della sindrome

  • deve sempre far riflettere il clinico prima di porre una diagnosi ed avviare un trattamento


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • Bisogna escludere

  • disturbi neuroevolutivi

  • Disturbi sensoriali (visivi, uditivi)

  • Disturbi del linguaggio

  • Disturbi specifici di apprendimento

  • Livello intellettivo “borderline”

  • Ritardo mentale


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

  • Bisogna effettuare una corretta

  • diagnosi differenziale “psicopatologica”

  • I sintomi dell’ADHD possono essere

  • individuati in diversi altri disturbi psichiatrici:

  • Disturbo oppositivo-provocatorio

  • Disturbo della condotta

  • Disturbi dell’umore (depressione, distimia, mania)

  • Disturbi d’ansia

  • Sindrome di Tourette

  • Disturbi pervasivi dello sviluppo


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Come si possono aiutare

i bambini con ADHD ?


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Interventi psicoeducativi

modificare il comportamento

e insegnare l’autocontrollo

Tecniche comportamentali messe in atto in situazioni di gioco e in attività scolastiche:

  • problem solving (riconoscere il problema, generare soluzioni alternative, pianificare la risoluzione)

  • autoistruzioni verbali (guida alla soluzione di situazioni problematiche)

  • riosservazione delle proprie esperienze (esprimere risposte alternative adeguate al contesto)


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

In ogni contesto è importante:

  • dare immediate informazioni di ritorno (feedback) sull’accettabilità dei comportamenti

  • dispensare rinforzi sociali o materiali in risposta ai comportamenti positivi

  • ignorare i comportamenti lievemente negativi

  • usare comandi diretti, precisi e semplici

  • prendere provvedimenti coerenti e costanti per i comportamenti inappropriati


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Terapia farmacologica

Desamfetamina* 0.1-0.4 mg/die

insonnia, inappetenza, gastralgie,

cefalea,

vertigine, ritardo

di crescita

e tics

Metilfenidato* 0.2-1.5 mg/kg/d (3somm)

preferibile in soggetti epilettici

Pemolina*

60-100 mg/die

(1 somm)

anoressia

più marcata

ed epatotossicità

Responders tra il 73% e il 94%

* non disponibili in Italia


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Altri farmaci

  • Antidepressivi triciclici

    imipramina, clorimipramina, nortriptilina:

    dosaggio: 10-150 mg/die

    utili in soggetti ansiosi e depressi

    Responders tra il 68% e l’83%

  • Clonidina:

    dosaggio: 3-5 g/kg/die

    indicata se tic o m. di Gilles de la Tourette

  • Aloperidolo:

    dosaggio: 0.25-0.50 mg/die (iniziali)


Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattivita neuropsichiatria infantile

Come si può gestire correttamente

un paziente affetto da ADHD ?

  • iniziando con una diagnosi corretta dopo una valutazione globale del bambino e del suo ambiente

  • coinvolgendo i genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino nella messa a punto del programma terapeutico

  • utilizzando un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche

  • individualizzando l’intervento sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza del bambino


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