Campos Conceptuales e ideológicos sobre el derecho a la salud.

1. Campos Conceptuales e ideológicos sobre el derecho a la salud. Raquel Abrantes Pêgo CIESS

2. Objetivo • Compartir los marcos ideológicos que subyacen a las normas institucionales que plasman políticas y prácticas de los sistemas de protección social y justifican su cobertura, extensión de los beneficios y naturaleza.

3. Aspectos de la presentación • Delinear temas y cuestiones y presentar conceptos. • Analizar los marcos ideológicos que subyacen a los sistemas de protección social propios de los Estados de Bienestar. • Discutir la especificidad de los países de desarrollo tardío del capitalismo frente al debate actual en torno al papel del Estado en el ámbito del bienestar. • Algunas cuestiones para el debate.

4. ¿Por qué es importante discutir esas cuestiones? El derecho a la atención y a la salud son conquistas relativamente reciente de las sociedades occidentales igual que la existencia en la economía de mercado de un amplio sector público responsable por garantizarlo. Las sociedades actuales confrontan con un cambio en las tendencias que legitimó la intervención del Estado en el área social en nombre del bienestar de la colectividad, incluso en sociedades donde la intervención estatal es muy pequeña. Contexto de aumento de la pobreza, de polarización ideológica y de cambio en el mercado de trabajo.

5. Por qué es importante discutir esas cuestiones? La permanencia, cambio o construcción de otro tipo de sociedad basada en el bienestar se hace a través de la práctica, de la acción de los actores en situaciones concretas, pero la práctica es guiada por el pensamiento, las aspiraciones sociales y visiones del mundo.

6. Presupuesto La ideología política y social prevaleciente en una sociedad define las necesidades de la comunidad, sus niveles de importancia y, consecuentemente, la extensión y restricciones de la oferta de servicios públicos para hacer frente a la desigualdad social ( fenómenos socioeconómico) y la exclusión (fenómeno socio-cultural). O sea, los grupos sociales distintos acuerdan entre sí a partir de sus recursos de poder, ideologías, intereses y valores, la magnitud de los propósitos de redistribución social de los recursos (Garrocho, 1995:50 a partir de Sainsbury, 1977).

7. Conceptos Ideología está asociada a visiones particulares de la realidad social, un deber ser en tanto expectativa, futuro posible, utopía: imaginar cómo debería ser la sociedad reconociendo los límites a la capacidad humana para perfeccionar la historia. (Ruiz Contardo, 2004). Estado de Bienestar es más que una estructura institucional: fue en cierta medida, la realización de una utopía. Representó una respuesta a la desigualdad social generada por el mercado y a la exclusión y que en el plan político es la expresión de un compromiso social resultante del acuerdo alcanzado entre capital y trabajo en el posguerra y que en cierta medida busca hacer frente a los movimientos anticapitalistas con sus propuestas radicales de igualdad al eliminar las clases sociales. (Baltodano,1997:33) El “New Deal” de Roosevelt y la “Patria de los pueblos de la socialdemocracia de suecia”.

8. Conceptos Comprende un conjunto de políticas públicas que buscan crear sistemas de protección social y de seguridad social para el conjunto de los ciudadanos y en particular para los trabajadores orientadas hacia la promoción de la cobertura de riesgos relacionados con el ciclo de vida (a discapacidad, enfermedad, muerte), el mercado (accidente de trabajo y desempleo) y sociales (pobreza, discriminatorios). Objetivo: corregir/compensar las disfuncionalidades creadas por la acumulación capitalista en el plan social – desigualdad, exclusión-garantizando la seguridad de los miembros de la sociedad por medio de la transferencia de recursos, bienes y servicios, así como mediante el uso de políticas reguladoras tanto específicas (sectoriales) como generales.

9. Las matrices histórica de los sistemas de bienestar Bismarck (final del XlX) : seguro obligatorio modelo contributivo-asegurador vinculado al trabajo asalariado cuyo objetivo no es la ayuda al indigente, sino de prevenir la indigencia del trabajador varón inserto en una relación productiva a través de la protección a determinados riesgos propios de la relación productiva. Depende de la aportación de cada quien para hacer frente a los riesgos de la existencia. En ese caso, el mercado sólo atiende a quienes tienen la habilidad para desempeñarse en él. (Esping-Andersen). Beveridge después de la segunda grande guerra: asentado en la idea de derecho garantizado con recursos públicos, que se realiza a través de un sistema universal de provisión de servicios sociales. La vigencia de la idea de derechos sociales conforme planteó Marchall significa disminuir el status de dependencia con el mercado laboral para generar sociedades más iguales.

10. Modelos de Bienestar: base ideológica Diferentes modelos de estado de Bienestar (tipologías propuesta Esping Anderson (1990) en función de los sustrato sociopolítico-ideológico: criterios centrales son: grado desmercantilización al trabajador o sea, de dependencia del trabajador con el mercado, el impacto de estos sistemas sobre las pautas de estratificación social y el rol del empleo. Tensión: libertad, igualdad, voluntad individual, voluntad general, interés particular y bien común Liberal o Residual: Estado interviene donde el mercado o la familia hayan fracasado y restringe sus compromisos a grupos sociales marginados y “merecedores” de su asistencia debido a la situación de carencia (niños, mujeres, ancianos). Nutrió de los principios liberales basados en la convicción de que el mercado brinda oportunidades laborales para la gran mayoría y constituye la principal fuente de bienestar. La sociedad es justa porque los hombres son iguales cuanto al uso de sus libertades: igualdad en la libertad. Énfasis en las libertades negativas entendida como el disfrute privado del bienestar sin la intervención del poder público.

11. Tipología y base ideológica. Corporativo o conservador: congela las posiciones de status y clases porque el beneficio se basa en el status sociocupacional y en la aportación del trabajador, asignación socio-ocupacional. Los derechos derivan más del empleo que de la ciudadanía: o sea, dependen de las contribuciones y del empleo. Estratificación y desigualdad en la distribución de los beneficios. Nutrió ideológicamente de la doctrina social de la Iglesia presente en los partidos demócratas cristianos europeos del pos guerra que combina principios de subsidiariedad del Estado y centralidad de la familia como agencia de protección social. Solidaridad intra-corporaciones y generaciones. Italia, Alemania, Francia.

12. Bases ideológicas de los modelos de bienestar Socialdemócrata o redistributivo se nutre de la concertación social: Es universal y presenta una mayor capacidad de desmercantilizar y desfamiliarización. Los individuos acceden a beneficios universales no determinados por el mercado y reducción de la dependencia de padres y madres respecto del cuidado de los hijos u otros familiares. Financiado vía recursos fiscales y basado en la solidaridad entre los más ricos con los más pobres y entre generaciones. Nutrió de la ideología socialdemócrata defensora de la intervención del Estado en el mercado para promover la igualdad social aceptando la desigualdad de ciertos beneficios que acuden al sector privado. Presupuesto: A) igualdad entre los seres humanos: el valor de cada ser humano es él mismo. De ahí se entiende iguales oportunidades para llevar a cabo su vida, igualdad frente la ley B) igualdad es un concepto relacional a diferencia de la libertad (calidad o propiedad).

13. continuación Cuanto se define que los hombres son iguales, de igual valor en término de justicia y no de discriminación aunque sean hombres, mujeres, católicos, ateos, ricos o pobres-, lo que se busca es la distribución de manera justa ciertos bienes o ciertos derechos, como condición para establecer relaciones sociales aceptables para todos y lazos de solidaridad de reciprocidad en base a una identificación de que todos son ciudadanos. Reclaman por una libertad positiva basada en el contrato social en nombre del bien común. Suecia, Dinamarca, Noruega.

14. Las bases ideológicas y los sistemas de salud • El liberal: • Interesado en resguardar el mercado, • Fortalecer el mercado: como dinamizador y creador de la riqueza, • Minimiza el Estado, • Fomenta las soluciones de mercado, • El modelo estadounidense es emblemático de este modelo y presenta tres características esenciales: • Residual porque restringe a los riesgos inaceptables y orientan sus garantías a quienes están expuestos a ellos (viejos, niños y otros grupos sociales); • El foco de la política social no es el derecho y sin la necesidad; • Su aplicación no es universal, requiere de la comprobación de los ingresos como indicador de necesidades; • En ese caso el sistema de protección social se basa en un principio de equidad individual: uno recibe en función de lo que aportó y su expresión más clara son los seguros de riesgos individuales y actualmente, los sistemas de pensiones que operan por capitalización individual.

15. Las bases ideológicas y los sistemas de salud • Igualitarista/ social demócrata basado en le principio de ciudadanía. • La salud es tratada como un bien público y no individual, que debe ser distribuido para garantizar la igualdad, de ahí que el acceso a la salud no debe basarse en la capacidad individual o económica de los individuos. • La libertad cobra existencia con la participación de cada sujeto en la resolución de los problemas colectivos como propone las tesis de los contractualitas como Hobbes y Rousseau: los individuos al se reunieren y pactaren para proteger, ceden derechos para garantizar la vida y la seguridad, o bien ganar más derechos, los cívicos y sociales. Tensión entre igualdad y la libertad, coerción y el consentimiento. • La libertad es entendida como la posibilidad de estar en igualdad de condiciones para efectuar una elección.

16. El igualitarismo • Orientación universalista tanto para los servicios asistenciales como preventivos. • Comprometida con la noción de derecho vinculado al individuo. • Minimizar la dependencia del trabajador al mercado para garantizar una sociedad más incluyente y más igual en base a la provisión de prestaciones a todos los ciudadanos. • El sistema de protección social se basa en un principio de equidad colectiva: los contribuyentes hacen sus aportes mediante los impuestos y los beneficios no tienen una relación directa con lo aportado por los contribuyentes. • La idea en ese sistema es garantizar al que menos aporta en términos de impuesto reciban los beneficios de la asistencia social, funcionando así como un mecanismo de redistribución de la renta. O sea, de transferencia de los que más tienen a los que menos tienen.

17. ¿Qué pasó en América Latina? • Construcción de los Estados nacionales: impulso inicial de los centros coloniales. • Guerras de independencia: orientada por el principio de libertad sin prestar atención en la igualdad (serias consecuencias para la integración de los indígenas y negros al proyecto de nación y el desarrollo de la ciudadanía). • La soberanía del Estado surge más de la condición legal que como producto del desarrollo social, político, económico, militar, administrativo de las sociedades. Condicionará la capacidad regulatoria del nuevo Estado. • Conformación de estructuras de derecho ciudadanos frágiles y parciales a partir del sic. XX que son concomitantes a la formación del Estado. • Predominio de regímenes oligárquicos (control del estado por un grupo minoritario que apropia del estado para sus beneficios prevaleció en Guatemala, Perú, Nicaragua) y corporativos ( limitado a los grupos y organizaciones aceptadas como legítimas por el Estado propios del sic- XX en México, Brasil, Argentina) O sea, bajo desarrollo democrático en ambas situaciones con consecuencias distintas para las políticas sociales.

18. Característica de las instituciones de protección social en AL. • La política social no es necesariamente resultado de la democratización del poder de un estado soberano y de la constitución de una estructura de derechos ciudadanos. • No se permite hablar de un Estado de bienestar en AL debido a que una gran parte de los individuos no están integrados a la economía de mercado y ni existe en los países un mercado fuerte como de América del Norte y los individuos ni están protegidos y ni son ciudadanos. • Dual fragmentado combina: a) políticas de seguridad social que brindan protección a los sectores del mercado formal en base a la solidaridad intra-grupos sociales y generaciones y que visa garantizar el bienestar; b) con las de asistencia social que atiende a las necesidades básicas de los pobres.

19. continuación • Las primeras basadas en el derecho de grupos sociales específicos organizados de forma corporativa que lucha por sus intereses específicos y las segundas, de carácter caritativo. • Ausencia de estructuras de derechos ciudadanos universales que otorga a la sociedad capacidades considerables para condicionar la acción del Estado de acuerdo a sus necesidades. • Reto: ampliar los derechos y democratizar el poder del estado corporativo y disminuir la brecha entre los que hacen la política y los que las reciben.

20. Debate actual y futuro de la política social en la región Dilema entre crecimiento, igualdad y pobreza . La visión neoconservadora y neoliberal basadas en el paradigma monetarista que orienta las políticas del FMI y BM. La desigualdad favorece la concentración de bienes y capital en aquellos sectores más proclives a la inversión y el ahorro (Kaldor, 1956, citado por Filgueira: 79). Teoría de la gotera y del funcionamiento natural del mercado. Crítica a las políticas redistributiva e impositivas (política social) o regulatoria (regulaciones laborales). La política social restringida a situaciones probadas de emergencia y vulnerabilidad, sin incursionar en la estructura social. El crecimiento económico es el mejor ataque a las malas condiciones de vida de los sectores populares.

21. Orientaciones dominantes de política social en la región • Las políticas sociales no deben afectar negativamente el desempeño económico de las naciones: priorizar la disciplina fiscal sobre la demanda social y controlar el gasto social; • Priorizar las políticas sociales hacia la inversión en salud y educación: instrumentos de inserción de los pobres al mercado; • Focalización en lugar de universalidad (costos de mantener y ni siempre es redistributivo). • Descentralización. • Sistemas de capitalización.

22. continuación • Al lado de esas orientaciones existen otras capitaneada por: organismos internacionales - Cepal, OIT, Comunidad Europea- partidos y organismos sociales que sustentan en otros valores ideológicos. La crisis de las sociedades comunistas necesariamente no significó el fin de las ideologías y del conflicto social.