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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

1/59. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO. Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Médico Especialista Ginecología – Obstetricia Y Perinatolog ía. 2/59. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CONSIDERACIONES CONCEPTUALES. Proceso fisiológico Secuencia predeterminada División y crecimiento celulares

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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  1. 1/59 RESTRICCION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINO Dr. Rafael Angel Moya Sibaja Médico Especialista Ginecología – Obstetricia Y Perinatología

  2. 2/59 CRECIMIENTO FETAL NORMAL CONSIDERACIONES CONCEPTUALES • Proceso fisiológico • Secuencia predeterminada • División y crecimiento celulares • Maduración de órganos y sistemas • Potencial de crecimiento • Propósito: Adaptación a la vida extrauterina

  3. CRECIMIENTO FETAL NORMAL DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO MATERNOS FETO-PLACENTARIOS AMBIENTALES

  4. CRECIMIENTO FETAL NORMAL • FETALES • Carga genética • Insulina, EGF, • NGF, otros • Asimilación de nutrientes • Deféctos congénitos • Emb. múltiple • Infecciones • PLACENTARIOS • Implantación • Flujo utero-placentario • Permeabilidad • Mec. transporte • Area de intercambio • Función y metabolismo

  5. CRECIMIENTO FETAL NORMAL • MATERNOS • Raza • Edad, talla • Paridad e intervalo intergenésico • Estado de salud y nutrición • AMBIENTALES • Altitud sobre el nivel del mar • Control prenatal • Estrés • Tabáco o alcohol

  6. FASES DE CRECIMIENTOY DESARROLLO NORMAL HIPERPLASIA HIPERPLASIA HIPERTROFIA HIPERTROFIA DIVISION CELULAR Velocidad ADICION DE PROTEINAS E.G. 18 32 ( semanas)

  7. Fisiología

  8. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Definición: Desde el punto de vista fisiopatológico y metabólico se define como todo feto en el cual su crecimiento y desarrollo, progresa a un ritmo más lento de lo programado a partir de una determinada edad gestacional y en donde por diferentes causas su estado metabólico siempre es anormal.

  9. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO • Parámetro clásico : Peso fetal estimado para E.G. • Rango no normativo : Percentiles 2.5 , 5 o 10 • Rango normativo : - 2 DS Definición:

  10. 10 RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO • Países desarrollados: 4 a 8% • Países en desarrollo: 6 a 30% • H.C.G.: 4.45% en 1997 Incidencia:

  11. Impacto sobre los indicadores de salud RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO • Segunda causa de mortalidad perinatal • Tasa de mortalidad perinatal 120/1000 • Asfixia intraparto complica al 50% • 30% de los óbitos tiene RCIU • RCIU : 2.2% de cromosomopatías • Cromosomopatías : 52% de RCIU

  12. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: • Alteración en la adquisición materna de sustrato • Alteración en el transporte materno hacia la placenta • Alteración en el transporte transplacentario • Alteración de la capacidad fetal para utilizar sustrato

  13. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO • El tipo de restricción del crecimiento depende de las características de la noxa: • Tiempo de aparición • Severidad • Progresión Fisiopatología:

  14. Evolución natural RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO • Feto compensa y sigue un patrón de crecimiento normal • Feto compensa y establece patrón de restricción • Feto claudica y desarrolla un estado metabólico hemodinámico crítico • Muerte fetal

  15. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Fisiopatología: 1.- Epóca de la gestación en que comienza actuar el factor etiologico. 2.- Potencial específico de cada factor. - NOXA CON POTENCIAL REAL. - NOXA CON POTENCIAL VIRTUAL.

  16. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO NORMAL MEDIO AMBIENTE MATERNOS FETALES PLACENTARIOS Y NUTRICIONALES Y FUNICULARES HIPERPLASIA HIPERTROFIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 EDAD GESTACIONAL. (Meses)

  17. SECUENCIA DE CRECIMIENTO Organo Específica Huesos Largos Neuronas Adipocitos Velocidad de Crecimiento 15 20 25 30 35 40 SEMANAS DE GESTACIÓN

  18. ALTERACIONES EN LA VELOCIDAD DEL CRECIMIENTO Período Asincrónico: EDAD GESTACIONAL TEJIDO FETAL PERIMETRO CEFALICO 18 - 20 SEMANAS FASE CRITICA CELULAS NEURONALES 18 SEMANAS HUESOS LARGOS 22 SEMANAS ADIPOCITOS 32 - 35 SEMANAS EPOCA EN DONDE CADA TEJIDO ADQUIERE SU MAXIMA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO

  19. COMO SE MANIFIESTA ELR.C.I.U. 1.- PESO a) Arresto o parada en el aumento del peso. b) Enlentecimiento en el aumento de peso. 2.- DIMENSIONES LINEALES DEL FETO a) Parada o arresto en el crecimiento de sus dimensiones lineales b) Enlentecimiento en el crecimiento lineal de sus dimensiones por debajo de lo programado

  20. Disminuyen Glicemia Aminoacidemia Síntesis proteica Aumentan Lactato Trigliceridemia Alaninemia 20 Respuesta fetal a la noxa Adaptación metabólica Adaptación endocrina • IGF II normal o aumentado • Aumenta eritropoietina • Hipercortisolemia • Hipoinsulinemia • Disminuye IGF I • Disminuye EGF • Disminuye NGF

  21. Respuesta fetal a la noxa Adaptación cardiovascular • Redistribución del gasto cardíaco • Mantiene perfusión de • Cerebro • Corazón • Suprarrenales • Disminuye perfusión de • Intestino • Extremidades • Riñones

  22. MECANISMO DE DEFENSA FACTORES MATERNOS PLACENTARIOS FUNICULARES APORTE DE OXIGENO MAS NUTRIENTES AL FETO REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO FETAL RIÑON CEREBRO ASIMETRIA DEL HIGADO CRECIMIENTO CORAZON T.C.SUBCUTANEO FETAL S. RENALES TIMO

  23. RESTRICION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINO TIPO I TIPO I TIPO 2 TIPO 2 Asimétrico Simétrico Disarmónico Armónico Extrínseco Intrínseco Tardío Precoz TIPO 3 TIPO 3 (mixto 1/2) Semiarmónico Extrínseco Carencial Semiprecoz

  24. FACTORES ETIOLOGICOSEPOCA DE APARICION FETALES MEDIO AMBIENTALES EXTRAFETALES CROMOSOMICAS DESNUTRICION MATERNAS : Y GENETICAS. SEVERA. - COMPLIC. MEDICAS - COMPLIC. OBSTETRICAS. INFECCIONES DROGADICCION INTRAUTERINAS. PLACENTARIAS : - MALFORMACIONES. TERATOGENOS. - ANOMALIAS DE IMPLANTACION ENF. HIPOXICA - ALT. DEL METABOLISMO MATERNA. FUNICULARES: INICIAL INTERMEDIA TARDIA RCIU TIPO III RCIU TIPO II RCIU TIPO I

  25. Frecuencia del 10 al 30%. • RN armónicos - cuerpo proporcionado. • No hipoxia fetal. • Poca insuficiencia metabólica. • Malformaciones graves (50%). • Placenta pequeña histologicamente normal. • Pronóstico cerebral reservado. • Desarrollo post-natal deficiente. RCIU SIMETRICO Características:

  26. RCIU SIMETRICO Etiología: • Anomalías cromosómicas • Síndromes genéticos • Anomalías congénitas • Infecciones intrauterinas . • Desnutrición severa • Irradiación • Habitos maternos • Medicación materna. • Enfermedad hipóxica materna .

  27. RCIU ASIMETRICO Características: - Frecuencia del 70 al 90%. - RN distrófico. - Hipoxia fetal. - Insuficiencia metabólica constante. - Placenta patologica con DNA normal. - Asociación con patologia materna. - Desarrollo postnatal satisfactorio.

  28. RCIU ASIMÉTRICO Etiología: • ENFERMEDAD VASCULAR MATERNA Hipertensión Inducida por el Embarazo. Hipertensión Arterial Crónica. Diabetes Miellitus. • EMBARAZO MULTIPLE • MALFORMACIONES PLACENTARIAS • SANGRADO DEL III TRIMESTRE: Placenta Previa. Abruptio crónico.

  29. RESTRICCION DEL CRECIMIENTOINTRAUTERINO Factores de Riesgo: 1.- Embarazo múltiple 2.- Embarazada menor de 18 anos 3.- Analfabetismo 4.- Menos de 3 controles prenatales 5.- Consulta por primera vez en el III Trim. 6.- Fumar más de 10 cigarrillos por dia 7.- Antecedentes de RN con RCIU 8.- Patología materna presente: (HIE, Hta, Nefropatía, DM con Vasculopatía)

  30. 30/59 RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Diagnóstico: I.- Clínico II.- Ultrasonográfico III.- Hormonal IV.- Etiológico

  31. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO - Historia Clínica: • Factores socio-económico-culturales y ambientales. • Antecedentes personales patológicos. • Historia obstétrica desfavorable. • Complicaciones del embarazo. I.- Clínico:

  32. Diagnóstico Evaluación clínica • Imprescindible establecer edad gestacional real • FUR confiable • Fecha de concepción conocida • Ultrasonido primer trimestre de la gestación.

  33. PROCEDIMIENTOS CLINICOS 1.) EVALUACION DE LA ALTURA UTERINA. 2.) EVALUACION DE LA GANANCIA DE PESO.

  34. Diagnóstico Altura uterina • Más confiable entre las 18 - 32 semanas • Relación normal es 7/8 de la EG • Límites ± 3 cm • Identifica 50 - 60 %

  35. EFICACIA DE LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS LIMITE VARIABLE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD < P 10 A. UTERINA 56% 91% < P 25 G. DE PESO 50% 79% A.U. + G.P. 75% 72%

  36. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO II.- Ultrasonográfico ECOGRAFIA BIDIMENSIONAL SERIADA D B P : DIAMETRO BIPARIETAL. P C : PERIMETRO CEFALICO. P A : PERIMETRO ABDOMINAL. L F : LONGITUD FEMUR. P C \ P A : RELACION PERIMETROS CEFALICO \ ABDOMINAL CANTIDAD DEL LIQUIDO AMNIOTICO. MORFOLOGIA PLACENTARIA.

  37. Diagnóstico • Longitud cefalo-caudal en I trimestre • Biometría completa en la primera mitad del embarazo II.- Ultrasonográfico

  38. Diagnóstico II.- Ultrasonográfico • Biometría completa • DBP, CC, CA, LF, DC • Morfología • Estimación de peso fetal • Estimación de simetría • Indice CC/CA (Campbell) • Indice LF/CA (Hadlock)

  39. Diagnóstico • Indice líquido amniótico • Perfil biofísico • Perfil hemodinámico II.- Ultrasonográfico

  40. 40/59 ESTIMADORES DEL CRECIMIENTO • VARIABLES • CLINICAS • Altura uterina • Ganancia de peso • VARIABLES • SONOGRAFICAS • C. Cefálica • C. Abdominal • C. Torácica • L. Fémur • I. L. A. • Otros P 95 P 5 ANTROPOMETRIA EDAD GESTACIONAL

  41. EFICACIA DE MARCADORES DE CRECIMIENTO FETAL • VARIABLE Sens. Espec. VPPP. VPPN • A.U. (<P10) 56% 91% 80% 77% • G.P. (<P25) 50% 79% 60% 72% • G.P.+A.U. 75% 72% 63% 82% • P.Abd.(<P5) 94% 100% 100% 97% • D.B.P.(< P5) 67% 93% 86% 82% • C.Cef. (<P5) 42% 100% 100% 73% • Oligoamnios 28% 98% 91% 69% Diagnóstico de P.E.G (N: 94, Prev: 38%)

  42. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO III.- Hormonal ALFA FETO PROTEINAS 1.- DEFECTOS DEL TUBO NEURAL 2.- ANENCEFALIA 3.- EMBARAZO MULTIPLE 4.- RIESGO DE A. P. P. 5.- RIESGO DE P. E. G. PROBLEMAS 1.- SENSIBILIDAD PARA R. C. I. U. ES DE 25 % 2.- NO DIAGNOSTICA EL TIPO DE R.C.I.U

  43. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO IV.- Etiológico: R. C. I. U. I III R. C. I. U. R. C. I. U. II HABITOS TOXICOS PRUEBAS ESPECIFICAS CARIOTIPO a) Tabaco a) Patología Médica b) Alcohol ESTUDIO POR Asociada. TORCHS c) Otras drogas b) Complicaciones Obstétricas. ESTUDIOS POR EXPOSICION A c) Anomalías de la TERATOGENOS DESNUTRICION Placenta y él a) Radiación Cordón umbilical b) Fármacos

  44. Diagnóstico IV.- Etiológico: • Amniocentesis • Cariotipo • Infecciones • Perfil madurez pulmonar • Cordocentesis • Cariotipo • Hemograma • Perfil metabólico

  45. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO Tratamiento: 1 ) PREGESTACIONAL a) Preventivo 2 ) GESTACIONAL b) Manejo Anteparto

  46. 1.- Mejorar las condiciónes Socio-económicas, Culturales y Ambientales de la población. 2.- Mujeres en edad reproductiva deben inmunizarse contra él virus de la rubéola. 3.- Mujeres embarazadas deben evitar el contacto estrecho con personas infectadas por virus de la rubéola o del citomegalovirus. 4.- Evitar comer carne cruda y él excremento de animales domésticos. 5.- Abolir los hábitos tóxicos. MEDIDAS PREVENTIVAS

  47. MANEJO ANTEPARTO 1.- Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos. 2.- Medidas generales para el tratamiento del R. C. I. U. 3.- Valoración del crecimiento fetal. 4.- Valoración del estado fetal. 5.- Realización de las pruebas de madurez pulmonar fetal.

  48. Manejo • Tratamiento específico de posible causa • Medidas inespecíficas • Reposo decúbito lateral • Nutrición • Oxigenación • Uteroinhibición

  49. Seguimiento • Control prenatal estricto • Auto registro de movimientos fetales • Ultrasonido seriado cada 2 semanas • establecer patrón de crecimiento • perfil biofísico • perfil hemodinámico • Monitoreo bisemanal (NST) a partir semana 28 a 32

  50. 50/59 Seguimiento • Inducción de madurez pulmonar fetal ? • Perfil de madurez pulmonar en líquido amniótico ?

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