冠状动脉介入诊治（ PTCA 与支架）对策

冠状动脉介入诊治（PTCA与支架）对策 北京大学第三医院心内科毛节明

选择PTCA的标准 • 病人有典型心绞痛； • 无创性功能试验有心肌缺血的证据； • 内科治疗无效需要进一步血管重建； • 冠脉及病变解剖适合于PTCA； • 为提高生活质量；

PTCA最理想的适应证 • 稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作 • 运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据， • 冠脉单支病变、特别是近端非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变 • 心功能良好

对最理想适应证的患者： • PTCA的成功率在95%以上 • 与内科传统治疗比较，PTCA在术后6个月内可明显改善病人的心绞痛症状

理想适应证PTCA的局限性 • MASS研究：比较了PTCA、药物和CABG治疗孤立严重的近端LAD病变的结果： • 随访3年，三组间在死亡率和MI发生率方面无显著差异 • 症状游离生存率：CABG组98%、PTCA组82%、药物组32%（p<0.01）

理想适应证PTCA的局限性 • 联合终点：心脏死亡、MI或需血管重建的顽固性心绞痛发生率在PTCA组24%、药物组17%、CABG组3%

PTCA的扩大适应证 • 1. 多支、单支多处病变 • 2. 开口或分叉病变 • 3. 近期完全闭塞病变 • 4. 介入治疗术后再狭窄病变 • 5. 孤立的静脉桥狭窄病变 • 6. 有保护的左主干病变

多支、单支多处病变 • 选择介入要素： • 稳定性劳累型心绞痛病人 • 经充分内科治疗仍有心绞痛发作 • 运动ECG和或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据 • 心功能正常 • 没有需临床治疗的糖尿病

多支、单支多处病变 • 选择介入要素： • 两支或三支血管近端孤立性、局限性、非钙化性、向心性、非开口部位、不累及重要分支的病变。

多支、单支多处病变 • 介入治疗临床疗效对比 • 多中心随机研究，解剖适合于PTCA的多支病变PTCA与CABG比较: • 最初成功率两组类似 • 住院并发症率CABG组略高 • 随访3年后，PTCA组需再次血管重建的病人明显高于CABG组

多支病变介入治疗对策 • 正确了解病变 • 认真了解各支血管的病变程度：狭窄程度、位置、长度、是否偏心或成角、有无钙化、有无溃疡或夹层、是否涉及重要分支等 • 认真了解各支血管的非病变部位：直径（由以病变临近的血管）、是否迂曲或僵硬、有无管腔外钙化等

多支病变介入治疗对策 • 正确了解侧支循环 • 认真了解各支病变血管与其他正常或病变血管的关系：是否有侧支循环、是供血血管还是受血血管等 • 认真了解各支血管对供血的重要性：供血的范围、所供血的心肌情况等

多支病变介入治疗对策 • 正确判断靶血管 • 正确判断哪支病变血管或哪个血管病变是产生患者主要症状的靶血管或靶病变，需认真结合病史、心电图、活动平板、超声心动图、心肌核素显象及其他无创检查综合进行分析

多支病变介入治疗对策 • 正确选择手术方案（PTCA）原则： • 从病变血管角度∽先罪犯血管后其他血管 • 从病变程度角度∽先狭窄重后狭窄轻、先全堵病变后狭窄病变

多支病变介入治疗对策 • 正确选择手术方案（PTCA）原则： • 从血管供血范围角度∽先供血范围大的后供血范围小的 • 从有侧支血供角度∽先受血血管后供血血管

多支病变介入治疗对策 • 正确选择手术方案（PTCA）原则： • 从一支病变血管角度∽先狭窄重处后狭窄轻处、先近端后远端(?) • 从病变涉及分支角度∽先主干血管后分支血管

多支病变介入治疗对策 • 手术（PTCA）原则的具体应用： • 稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛：基本按原则进行 • 急性心肌梗死：只做与梗死相关的血管 • 急性心肌梗死伴心原性休克：除梗死相关血管外还要做其他血管

多支病变介入治疗对策 • 多中心随机化研究证实： • 解剖适合于PTCA的多支病变PTCA与CABG比较，两种方法的最初成功率类似，住院并发症率CABG组略高 • 随访3年以后，PTCA组需再次血管重建的病人明显高于CABG组。

多支病变介入治疗对策 • 建议: • 对伴有糖尿病、涉及左主干病变、涉及两支（或以上）多处或弥漫性病变、病变预计需要植入至少三个或以上支架、既往有介入治疗后再狭窄、根据临床判断介入治疗效果不佳者，应积极采用冠状动脉旁路移植术（Bypass）。

分叉病变 • PTCA治疗分叉病变的成功率在90%左右 • 并发症主要是暂时性分支闭塞 • 因此对直径>2.0mm的分支常需要导丝保护 • 必要时需要“Kissing”球囊扩张

关于分叉病变的保护 • 无需要对分支进行保护： • 分支直径<1.5mm • 分支血管细小，所供的心肌范围小 • 分支直径>2.0mm，开口无病变或狭窄<50%，且主支病变位于分支开口上缘或下缘

关于分叉病变的保护 • 需要对分支进行保护： • 分支直径>2.0mm，开口狭窄>50% • 分支直径>2.0mm，开口处无病变或狭窄< 50%，但主支有严重病变（狭窄>80%、钙化病变、非对称且病变主要在分支开口处）

关于分叉病变的PTCA • 分支无需保护者,可按常规PTCA方法进行 • 分支需保护者,应放二条钢丝分别置与主支及分支内: • 如分支狭窄无需扩张,则只需在主支病变行球囊扩张; • 如分支血管狭窄程度严重,需治疗,则应比较分支与主支病变,先对病变重者扩张,后扩张病变相对较轻的血管,必要时行双球囊技术(Kissing balloon technique)

关于分叉病变的介入技术选择 • 选择大腔导引导管,以便于进入双球囊 • 出现“铲雪现象”(Snow-Plow effect),应采用双球囊技术(Kissing balloon) • 主支明显偏心病变,可选用DCA技术 • 主支病变严重,单纯球囊容易出现分支阻塞,可选用切割球囊(cutting balloon),减少夹层形成

关于分叉病变的介入技术选择 • 主支病变扩张后出现严重夹层形成,应在主支内植入支架,但拟选用边孔较大的支架,以便可通过边孔对分支进行球囊扩张或植入支架 • 当分支出现严重夹层而未涉及主支时,可仅在分支内植入相应的支架,但支架的近端不要进入主支内

迂曲或成角病变的介入选择 • 应选择支撑力较好的导引导管（Amplatz、VODA、 • 选择支撑力较好的导引导丝（Extra Suport、BMW、 • 选择顺应性、通过性较好的球囊（Viva、

开口病变 • 开口病变： • 介入治疗开口病变的成功率在80%左右，常伴有较明显的残余狭窄，常需要支架植入来改善即刻效果

开口病变 • 开口病变： • 单纯旋磨、旋切术；单纯支架术及二种方法联合应用者一年后再次血管重建术的发生率无差异 • 　临床提示单纯支架为优

开口病变的介入治疗 • 导引导管的选择： • 良好的支撑力、与血管保持同轴、伴有左主干病变者可用带侧孔的导引导管 • 介入方式选择： • 非钙化和非偏心病变--球囊+支架 • 钙化和/或偏心病变--旋磨+球囊+支架 • 非钙化偏心病变--DCA/切割球囊+/-支架 • 支架的选择： • 支撑力好的管状支架首选

开口病变的介入治疗 • 下列情况应考虑搭桥手术： • 涉及左主干的LAD或LCX开口病变 • 涉及两支或以上支有开口病变 • 血管直径<２.５mm的多支开口病变 • 再狭窄的多支开口病变 • 　多支开口病变合并糖尿病

近期完全闭塞病变 • 近期完全闭塞病变： • 病人的心绞痛症状新近出现，考虑血管闭塞发生在3个月以内，特别是无创检查证实闭塞血管支配区域有存活心肌，闭塞血管末端呈鼠尾状，远端通过侧枝循环血流显影，闭塞节段较短者，可行PTCA治疗，成功率在80%左右。

慢性完全闭塞病变 • 选择介入治疗的指征： • 闭塞时间、闭塞段长度及血管直径 • 闭塞血管的形态、侧枝情况 • 闭塞血管供血部位心肌状况、存活数量 • 临床症状 • 心功能状况、全身状况 • 介入治疗手术成功率可达60-70%

完全闭塞病变的介入治疗 • 导引导管必需有好的后座支撑力 • 导引导管需与血管保持同轴 • 导引导丝宜选用较硬（intermediate、Ｓtandard、choice PT） • 选用over－the－wire、小profile球囊以提高导丝通过完全闭塞病变的几率 • 必需先确认导丝在血管真腔后方可扩张

完全闭塞病变的介入治疗 • 介入治疗并发症： • 再狭窄率高 • 大范围夹层形成 • 血管穿孔、心包填塞 • 辅以支架植入为上策

再狭窄病变 • 介入治疗术后再狭窄病变： • 与de novo病变相比，再狭窄病变重复介入治疗有较高的成功率(>95%)和较低的并发症率(<3%)。

再狭窄病变的介入治疗 • 再狭窄病变处理原则： • 病人有典型心绞痛复发 • 无创性功能试验有心肌缺血再现的证据 • 内科治疗无效 • 为提高生活质量

再狭窄病变的介入治疗 • 再狭窄病变处理方法： • 原为单纯ＰＴＣＡ，可重复ＰＴＣＡ，（选择一般球囊或切割球囊） • 原为支架术： • 可用单纯ＰＴＣＡ（选用一般球囊或切割球囊） • 可用旋磨术＋球囊

静脉桥病变 • 孤立的静脉桥狭窄病变： • 对孤立的静脉桥狭窄、不含明显血栓、无严重钙化、特别是位于远端吻合口的狭窄，PTCA有较高的成功率。

左主干病变 • 有保护的左主干病变： • 有资料提示当病人CABG术后仍有缺血症状或试验依据时，在有旁路保护的情况下，行左主干PTCA及/或支架治疗。

左主干病变 • 无保护的左主干病变： • 一般不选择介入治疗（相对禁忌征） • 主干病变涉及LAD或/和LCX时应首选择搭桥 • 伴有严重RCA闭塞性病变的左主干病变应首选搭桥

左主干病变 • 无保护的左主干病变： • 主干近端、体部的限局性病变可考虑选择PTCA或/和支架植入 • 搭桥禁忌患者，备有辅助心肌灌注及血液动力学支持的左主干病变 • 左主干介入首选治疗方式： • 球囊+支架

左主干病变 • 要进行左主干病变的介入治疗必须具备： • 良好的X线图象分辨力 • 有熟练技术的介入医生 • 有齐全的心肺复苏设备 • 要取得病人家属的充分理解同意 • 有心外科作后盾

特殊条件的介入治疗 • 无痛性心肌缺血： • 随手术成功率和安全性的提高，对于无症状而无创性运动试验有心肌缺血提示，特别是同位素心肌显像有高危缺血表现的病人，造影有严重狭窄、解剖适合于导管介入者，可考虑行介入治疗。

特殊条件的介入治疗 • 年龄： • 高龄≥75岁的病人冠脉血管病变的复杂程度、心绞痛的严重程度及心功能减退的程度均较年轻病人明显，这增加了PTCA的难度和危险性。但高龄病人接受CABG的风险性很大，介入疗法是减轻或缓解病人症状的较好的替代方法。 • 报告的成功率在79%-91% • 主张只扩张罪犯病变血管

特殊条件的介入治疗 • 不稳定性心绞痛： • 对症状已被稳定但不能被充分控制者：进一步可考虑介入治疗，成功率近90%，急性并发症率较稳定性心绞痛时略高。 • 症状稳定多长时间才能减少介入的并发症还没有定论，资料提示症状稳定2周以上对减少并发症可能有帮助。

特殊条件的介入治疗 • 不稳定性心绞痛： • 对药物治疗无反应的不稳定性心绞痛病人：应行紧急冠状动脉造影，对病变解剖适合介入治疗者考虑急诊PTCA+支架术，成功率在85%。 • 建议对卧位心绞痛或心绞痛时间长伴有ECG的ST段显著压低或抬高的频发不稳定性心绞痛病人行急诊冠状动脉造影并进而作PTCA+支架治疗。

特殊条件的介入治疗 • 不稳定性心绞痛： • 有多支血管病变的不稳定性心绞痛病人罪犯血管病变的PTCA：急性期只扩张导致缺血症状的罪犯血管病变，可明显地稳定大部分病人的状态。 • 罪犯血管病变的确定可结合ECG改变、冠脉造影显示的病变形态学特征，包括溃疡斑块、病变处血栓和严重狭窄等。 • 在急性期过后再考虑其它血管病变的重建。

特殊条件的介入治疗 • 急性心肌梗塞（AMI）： • 直接PTCA：不预溶栓而直接选择PTCA作为再灌注治疗方法。对经验丰富和技术熟练的术者来说，直接PTCA或支架可适合于： • ①所有符合溶栓治疗或因出血性并发症及其它某些禁忌症的AMI病人； • ②合并心原性休克的AMI； • ③大面积或前壁梗塞考虑溶栓可能不能开放梗塞相关血管者；

特殊条件的介入治疗 • 急性心肌梗塞（AMI）： • PTCA不能在病人入院后60-90分钟内开始时，应首选溶栓治疗以争取时间。 • 直接PTCA的血管再通率90%-95%，TIMI 3 级血流恢复率在90%左右。 • 心原性休克PTCA治疗的生存率在70%左右，主动脉气囊反搏的应用可提高心原性休克病人抢救的成功率。

特殊条件的介入治疗 • 急性心肌梗塞（AMI）： • 补救性PTCA： • 即溶栓失败后所进行的PTCA。适用于胸痛症状发生12小时内溶栓失败的AMI者，或症状已超过12小时，但有大面积梗塞伴有持续性胸痛或血液动力学不稳定或梗塞面积进行性扩大者。 • 补救性PTCA可降低30天死亡率和晚期心力衰竭的发生率。

冠状动脉介入诊治（ PTCA 与支架）对策