Audit Clinico

1. Audit Clinico Dr. Ulrich Wienand Azienda Ospedaliera Universitaria “S. Anna” – Ferrara Giugno 2007

2. Clinical Audit “Iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e la …..modificano se necessario.“Brit. Governm. 1996

3. Caratteristiche dell’audit clinico • carattere professionale dell’iniziativa • competenza clinico-assistenziale dei partecipanti • Confidenzialità (riservatezza) dei risultati • oggetto fortemente legato alla qualità professionale • necessita di accesso ad adeguata documentazione clinica • verifica buona pratica corrente rispetto a standard noti RC&AC2000 e BRI 1999

4. “Ciclo dell’audit” 2. Definire criteri indicatori e standard 5. Realizzare il cambiamento 1. Identificare l’ambito e lo scopo 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati

5. dal lat. auditus -us «ascolto» L’audit clinico ci dà un metodo per riflettere in maniera sistematica sulla nostra pratica professionale e per rivederla. Hardman & Joughin 1998

6. Quale è la differenza fra audit clinico e ricerca scientifica ? • L’audit clinico non è ricerca, ma fa uso della metodologia scientifica per esaminare la pratica professionale • La ricerca mira definire la “best practice”, l’audit mira a valutare quanto distante è la pratica dalla “best practice” • La ricerca è spesso “una tantum”, l’audit è un processo continuo Madden 1991, Firth-Cozens 1993, cit. da Hardman&Joughin

7. Concetto di Audit in “altri mondi”:Economia Aziendale • “Esame della contabilità o di altre registrazioni attinenti al denaro o alla proprietà, realizzato da funzionari competenti .. al fine di verificarne la correttezza”Lexicon Webster Dictionary • In senso più ampio: Funzioni aziendali di verifica e controllo CQI Info 1999

8. Concetto di Audit in “altri mondi”:Certificazione ISO 9000 • “Audit della Qualità”: Esame sistematico e indipendente mirato a stabilire se le attività svolte per la qualità sono in accordo con quanto stabilito…” ISO 8402, 4.9 • “Audit di Sistema”: strumento per la sorveglianza del Sistema Qualità… può valutare • Conformità • Adeguatezza • Efficacia • Evolutività modif. da Cinotti & Cartabellotta 2000

9. “Clinical Audit is a key and essential component of Clinical Governance” A Practical Handbook for Clinical Audit - Clin. Gov. Support Team - March 2005

10. Gli strumenti del Governo Clinico • Indicatori di Performance e di Outcome Clinico • Audit Clinico: revisione tra pari per migliorare la qualità clinico-professionale • Linee Guida Cliniche basate sulle evidenze scientifiche (EBM)

11. “Ciclo dell’audit” 2. Definire criteri indicatori e standard 1. Identificare l’ambito e lo scopo 5. Realizzare il cambiamento 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati

12. Identificare l’ambito e lo scopo • Tema, ambito, area, oggetto, argomento,“topic”, “subject” • “Che cosa volete sapere sul servizio che erogate ?”

13. Identificare l’ambito e lo scopo: rilevanza • Alti volumi • Alti costi • Alta rischiosità • Alta variabilità • Alta complessità • Alto contenuto innovativo Cinotti & Cartabellotta 2000

14. Struttura Processo EsitoAvedis Donabedian 1980 Struttura: Disponibilità ed organizzazione delle risorse e del personale • caratteristiche stabili • strumenti • risorse: umane, fisiche, finanziarie • metodi organizzativi (finanziamento, sistemi retributivi)

15. Struttura Processo EsitoAvedis Donabedian 1980 • Processo: • Attività intraprese con le risorse • azioni e decisioni dei professionisti • osservanza norme professionali • adeguatezza • tempestività • comportamento operatori

16. Struttura Processo EsitoAvedis Donabedian 1980 • Esito: effetti delle attività sullo stato di benessere degli utenti • Cambiamento stato di salute • (individuale, collettiva) • Qualità della vita • Soddisfazione (paziente, operatore)

17. 1. Identificare l’ambito e lo scopo: consigli • Scegliete un argomento che Vi interessa • Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei professionisti colga anche quello dei Vostri stakeholder • Guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti nell’audit e negli eventuali cambiamenti • Individuate un problema rilevante per la pratica (ricorrente, conseguenze serie) • Scegliete un ambito su cui potete intervenire (“potential for change”)

18. Identificare l’ambito e lo scopo • Valutare la qualità del servizio (positiva o negativa) • Individuare aree di cambiamento (riduzione rischi, costi …) • Tenere sotto controllo la stabilità dei risultati

19. “Ciclo dell’audit” 5. Realizzare il cambiamento 2. Definire criteri indicatori e standard 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati

20. 2. Definire criteri e standard:Criterio • “Un aspetto definibile e misurabile dell’assistenza sanitaria che ne descrive la qualità e può essere usato per valutarla.” Irvine & Irvine 1991 • “Il criterio in un audit clinico è la dichiarazione di ciò che dovrebbe succedere” Harris 2004 • Es.: “Le pazienti fra 25 e 65 dovrebbero avere fatto un pap test negli ultimi 5 anni”

21. 2. Definire criteri e standard:Indicatore • Informazione o variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti. • (OMS, modificato da Vernero et al. 2002) • Misura che serve per descrivere un fenomeno: percentuale, tasso, media • Es.: n° donne 25-65 con pap test ultimi 5 anni • __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • n° totale di donne 25-65 in cura

22. ILBUON INDICATORE • Misurabile • Importante • Semplice • Utilizzabile • Realistico • Accettabile

23. 2. Definire criteri e standard:Standard • Valore dell’indicatore che rappresenta il limite superiore od inferiore perché la qualità dell’assistenza sia giudicata accettabile. • Soglia di accettabilità • Es.: almeno 80% sul totale delle pazienti 25-65 dovrebbe avere fatto un pap-test negli ultimi 5 anni

24. Javier Sotomayor (cubano)

25. Standard di riferimento: Lo standard può essere: • determinato da letteratura; • determinato da indicazioni di società scientifiche; • determinato da indicazioni di politica sanitaria; • calcolato su rilevazioni effettuate in periodi precedenti.

26. Concetto “Standard” • Dal francese “estendart” = stendardo • in inglese può assumere diversi significati

27. Concetto “Standard” -2- • Livello soglia: sia di allarme che di accettabilità • Soglia accettabile: valore o frequenza (espressa come frequenza assoluta, percentuale o tasso) di un indicatore al di sopra o al di sotto del quale la qualità non è considerata accettabile Beccastrini, Gardini, Tonelli 1994

28. Concetto “Standard” -3- • Valore, modello, esempio di riferimento • con il quale si confronta “l’oggetto” per esprimere un giudizio comparativo: metro standard di Parigi, laboratorio standard, procedura standard Beccastrini, Gardini, Tonelli 1994

29. Concetto “Standard” -4- • Requisito: nei manuali di accreditamento, ad esempio “in ogni ospedale deve operare un comitato infezioni ospedaliere” Beccastrini, Gardini, Tonelli 1994

30. 2. Definire criteri e standard • Criterio • Indicatore • Standard • Valore osservato Specifica caratteristica di qualità che si vuole valutare Informazione selezionata per la misurazione del criterio Valore dell’indicatore che definisce la soglia tra accettabile ed inaccettabile Valore che assume l’indicatore a seguito della misurazione

31. Confrontarsi con il valore di riferimento • Per valutare la capacità di migliorare • per valutare la capacità di raggiungere un obiettivo • per valutare la propria qualità in confronto a quella di strutture omologhe • per verificare il rispetto di un requisito di accreditamento Focarile 2001

32. 2. Definire criteri e standard:Standard Consigli: • Uno standard per ogni indicatore ! • Lo standard deve essere realistico e raggiungibile • Standard del 100% sono irrealistici • Lo standard deriva da fonti “ragionevoli” Mehay & Eisner 2003

33. 2. Definire criteri e standard:Standard • Lo standard individuato come paragone per la valutazione della pratica clinica deve essere condiviso. Esso non può infatti essere oggetto di rimaneggiamento in corso di verifica, mentre deve essere discusso a priori e, a posteriori, può essere commentato e revisionato alla luce di quanto emerso dall’audit stesso. Cinotti e Cartabellotta 2000

34. “Ciclo dell’audit” 2. Definire criteri indicatori e standard 5. Realizzare il cambiamento 3. Osservare la pratica e raccogliere dati 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard

35. 3. Osservare la pratica e raccogliere dati • Definire la popolazione di riferimento • Per quale arco di tempo ? • Quali le eccezioni ? • Definire eventualmente un campione • Da quale fonte si prendono i dati ? • Come trattare casi mancanti, perduti ecc. • Costruire un foglio raccolta dati

36. Retrospettivo Dati vengono raccolti esaminando la pratica passata + veloce Fornisce una baseline Qualità del dato non è garantita Utenti non ne traggono più vantaggio Prospettico Dati vengono raccolti da ora in poi Può essere dispendio di tempo Non fornisce una baseline Permette una progettazione accurata e favorisce dati di + qualità 3. Osservare la pratica e raccogliere dati

37. Foglio raccolta dati • La costruzione del foglio di raccolta dati è una delle fasi più importanti dell’audit • “In un mondo ideale per ogni importante aspetto delle cure i dati vengono già raccolti routinariamente e sono pronti all’accesso.”Best practice in Clinical Audit • Eccessiva semplificazione può andare a scapito del risultato finale, ma si può anche non raggiungere alcun risultato a causa delle eccessive complicazioni. Cinotti & Cartabellotta 2000

38. Documentazione clinica • Cartella clinica/infermieristica è la principale fonte di dati per l’audit. • Purtroppo non è sempre completa né redatta correttamente. • Altri dati sono spesso contenuti in reparti diversi, su carta o in forma elettronica, a volte in organizzazioni diverse … o non ci sono proprio.

39. Concordanza fra valutatori • Se non si tratta di una semplice ricopiatura di dati dalla cartella al foglio raccolta dati, ma di una vera estrazione di dati, può essere utile che la stessa cartella venga esaminata da 2 valutatori indipendenti che poi si confrontano sui dati da loro estratti. • In particolare per valutazioni di adeguatezza, gravità clinica, appropriatezza ecc. • Svantaggio: dispendio tempo

40. Confidenzialità dei dati • Per ogni soggetto incluso nell’audit : un numero di identificazione • Privacy: tenere separati i dati e i nomi • Non esportare dati o materiale scritto dai luoghi in cui si raccolgono i dati • Attenzione alla sicurezza dei dati ! (password, back up dei dati) • Anonimità dei professionisti (salvo accordi diversi) • Eventualmente presentare dati in “semi-cieco”

41. Campionamento • Quanti pazienti devo includere nella raccolta dati ? • Come posso ottenere un campione rappresentativo ? • Le risposte dipendono anche da fattori come: • grado di affidabilità statistica che si vuole raggiungere • risorse limitate: tempo, costi, accesso ai dati • Campione di 40 – 50 casi viene i.g. considerato accettabile • Esistono tecniche molto sofisticate : chiedere aiuto ad un esperto in statistica o usare Epi-Info

42. 3. Osservare la pratica e raccogliere dati • Condurre sempre un piccolo studio pilota • Discutere e cercare il consenso sugli aspetti metodologici • Delegare la raccolta dati se possibile, ma addestrare gli addetti • Documentare le decisioni prese

43. “Ciclo dell’audit” 2. Definire criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento 4. Confrontare i risultati con criteri e standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati

44. 4. Confrontare i dati con criteri e standard Generalmente si calcola: • % casi che corrispondono ad ogni criterio (incl. non applicabili) • % casi non applicabili • % casi applicabili che corrispondono al criterio

45. 4. Metodi di analisi dei dati Non sono sempre necessarie delle sofisticate procedure statistiche. • Statistica descrittiva • Test statistici • Carte di controllo • Analisi qualitative

46. Test statistici • Es.: in audit relativi ad un “prima” e “dopo” • per verificare se cambiamenti sono dovuti al caso o all’intervento di miglioramento

47. Test statistici • “Chi Quadro” • test che si applica a tabelle di frequenza a due dimensioni, per esempio 2 * 2 • serve a testare se c’è una differenza nelle due proporzioni

48. Chi quadro = 3.00 Differenza debolmente significativa

49. Chi quadro = 14.42 Differenza fortemente significativa (p<0.001)

50. Chi quadro = 0 Differenza non significativa