Giardiasisutbruddet, Bergen høsten 2004

1. Giardiasisutbruddet, Bergen høsten 2004 Smittevernoverlege Øystein Søbstad Bergen kommune

2. Giardiasis • 200 mill. syke globalt • Smitter gjennom vann eller kontaminerte matvarer. • Inkubasjonstid 5-25 d, vanligst 7-10 d • 20-25 % symptomer • Hyppig m langv bærerskap. • Kan forårsake undernæring og mangelsykdommer hos barn.

3. Bakgrunnsdata • Normalincidens ca 30 pr år i Bergen tilsvarende 10-15/100.000 år • Risikogrupper • Flyktninger & asylsøkere • Adoptivbarn • Turister, spes. Backpackere • Ingen tidligere registrert med hjemmesmitte

4. Giardiaincidens i Norge

5. Smittekilder • Drikkevann • Bassengbad • Matvarer • Sekundærsmitte • Nærkontakter • Husdyr ?

6. Yersinia Bellevuensis

7. Antall faecesprøver H 2004

8. Preludium • Meldinger fra BLV • Telefon fra Kalfaret legesenter • Andre registreringer • Melding 29/10 fra Infeksjonsavdelingen, Haukeland universitetssykehus

10. Første møte • 1.november HVE • Smittevernlegen • V/A-etaten • Mattilsynet • BLV • Infeksjonsmed. Avdeling • Melding til FHI og Byrådsavdelingen (Fylkesmannen !!) • Pilotintervjuskjema bestemt

11. Neste møte 2. november • Aksjonsledelsen satt • Det rekvireres nye vannprøver • Fastleger informert om situasjonen • Info på kommunens hjemmesider • Publikum informert gjennom media

12. Utbruddshåndtering Oppgave Ansvar Forutsetning Bekrefte utbruddet Smittevernlegen Diagnostikk + melding. Bekreftelse av MT Finne smittekilden Aksjonsledelsen Hensiktsmessig smittekilde Bryte smitteveiene Alle: publikum, fagfolk, media Tiltak: info og hygieneråd Tilbud til allerede syke Fastleger, legevakt, sykehus Tilgjengelige primærleger Overvåke Leger: melde MSIS / Diagnost. Pos. test Brukbart meldesystem og analyseredskap Normalisere Smittevernlegen Smitten borte epidemien over.

13. 3.November • Et visst bilde tegner seg • Konsulenter fra FHI innkalles • Pressemelding • Omtalt i MSISrapport • Overvåking baseres på positive tester på HUS • Byråden går ut med sitt personlige kokeråd.

14. Beredskapstabell Scenario 1 2a og 2b 2c 3a 3b 3c Type infeksjonsagens Særlig alvorlige sykdommer smittsomme sykdommer Gule staf MRSA og andre multiresistente bakterier med stort spredningspotensiale Virale gastroenteritter med stort spredningspotens. Influensa Gastroenteritter forårsaket av protozooer eller bakterier. Utbrudd av lungetuberkulose Aksjonsledelse Beredskapsnivå 0. Vanlig aktivitet. TB kontroll. Reisemedisin og rådgiving. Melding av enkelttilfeller eller en liten gruppe < 6 % av LVkonsultasjonene Varsles Beredskapsnivå 1 Vanlig aktivitet + melding om enkelttilfeller hvor det er informasjonsbehov og det kreves iverksetting av tiltak. 2-5 2-10 6-12 % 5-15 1-4 Innkalles Beredskapsnivå 2 Utbrudd flere tilfeller. Smitteoppsporing. Melding og informasjon. Overvåking og tiltak. Aksjonsledelse. 5-10 10-30 13-20% 15-25 > 5 Innkalles Beredskapsnivå 3. Spesialberedskap. Som over, men alvorligere eller flere tilfeller som medfører utvidet aksjonledelse, omorganisering etter beredskapsplan. Samarbeid med andre instanser. Kan og være aktuelt med en pas. Med særlig alvorlig eller smittsom sykdom > 1 > 10 > 30 >20% > 25 Utvidet aksjonsledelse

15. 4.November • Konsulenter fra FHI bistår • Stigende antall syke • Rekvisjoner til HUS blir så stort at avdelingen ikke har kapasitet • Kokeråd/ kokepåbud diskuteres

16. 5. November • Økende antall nye positive • Kasus-kontroll studie • Mattilsynet går ut med kokepåbud • Smittevernet gir kokeråd og hygieneråd • De første svar på vannprøver bekrefter forekomst av Giardia Lamblia i Svartediket

17. Antall diagnostiserte pr uke • Totalt per 01-05-04: 1272 tilfeller • Uke 35-43 sporadiske • Uke 44 tot 20-30? • Uke 45 ca 160 • Uke 46 288 • Uke 47 295 • Uke 48 261 • Uke 49 69 • Uke 50 89 • Uke 51 39 • Uke 52 31 • Uke 53 9

18. Foreløpige intervjuer av pasienter:arrangementer, spisesteder, matutsalg • Ingen felles restaurant, kafe, gatekjøkken • Ingen felles arrangement (bønder i byen, sjømat for alle, div idrettsarrangement) • Ingen felles butikk/utsalg

19. Foreløpige intervjuer av pasienter:div eksponeringer

20. Foreløpige intervjuer av pasienter:div eksponeringer frukt og grønt

21. 27 kasus 54 kontroller • Drikke mer enn 5 glass vann dgl OR 7,4 • Vann på treningssenter OR 5,5 • Ha hund eller katt OR 5,3 • Handle på Rema OR 4,9

22. Foreløpige intervjuer av pasienter:inntak av drikkevann hjemme De som er intervjuet drikker mye vann – men hva er vanlig i denne befolkningsgruppen?

23. Angrepsrate på vannkilde • Svartediket 637 42774 • Tarlebø 15 9685 • Espeland 89 105440 • Jordalsvannet 33 34406 • Sædal 4 14266 • Kismul 13 23848

24. Bosted

25. Klinikk • N=137 • Diarre,kvalme,luft, magesmerter og dårlig lukt 90% • Oppkast 36 % • Feber 18 % • Vekttap 83%, gj. Snitt 5,1 kg • Varighet gj.snitt 30 dager ( 2-60) • Gj.snitt 4,4 legkonsultasjoner • Ingen dødsfall registrert.

26. Legekontakter Antall kontakter Legebesøk % Telefoner % 0 2 2 % 21 29 % 1 32 39 % 15 21 % 2 23 28 % 11 15 % 3 14 17 % 12 16 % >3 12 14 % 14 19 % Total 83 100 % 73 100 %

27. Div. tidsrom Gj. snitt Median Range N Innsykn til legekontakt 17,1 16,5 0-44 N=74 Legekontakt til a.b.behandl. 18,0 15,5 0-54 N=47 Innsykn. til a.b. behandl. 33,1 31 9-69 N=51

28. Behandlingslengde Behandlingslengde Antall d Andel 3 d 14 33 % 5 d 1 2 % 6 d 3 7 % 7 d 13 30 % 10 d 12 28 % Total 43 100%

29. Foreløpige intervjuer av pasienter:yrke og kjønn

30. Uke 46,47,48 • Det gis hyppige pressemeldinger • 11/9 omtalt i Eurosurveillance • Mediainteressen endrer fokus • Smittekilden hvem er det ?? • De første epidemikurver • Ingen nysmittete etter november

31. Eurosurveillance 11/11 Waterborne outbreak of giardiasis in Bergen, Norway Karin Nygård1 (karin.nygard@fhi.no), Barbara Schimmer1,4, Øystein Søbstad2 and Ingvar Tveit 1Department of Infectious Disease Epidemiology at the Nasjonalt folkehelseinstitutt (Norwegian Institute of Public Health) 2Chief Medical Officer, municipality of Bergen 3Public Health Authority Executive, municipality of Bergen4Fellow, European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET) An outbreak of Giardia lamblia has been identified in the city of Bergen (approximately

32. Desember • Stor interesse for utbruddet, både nasjonalt og i utlandet. • Behandlingssviktproblemet dukker opp • MSISmeldingen strømmer inn, men ingen nysmittete • Desember er stort sett • Tidligere innsyknete • Recidiv • Noen sekundærsmittete • Følgetilstander • Sideeffekter av Behandling

33. Deskriptiv epidemiologi • Risikogrupper • Alderfordeling • Kjønnsfordeling • Kasus/kontrollundersøkelse • Miljøundersøkelser • Laboratorieundersøkelser

34. Kjønns/aldersfordeling

35. TKB i råvannsprøver Svartediket, nedbør mm/uke og og tilfeller av giardiasis per innsykningsuke, 2004 22-11-04 n=700 167mm Kokepåbud

36. TKB i råvannsprøver Svartediket uke 32 – 43, 2003 og 2004 og tilfeller av giardiasis per innsykningsuke, 2004

37. ALT OM MAGEPARASITTENHer er tiltakslistenLes mer28.01.2005Tarlebø fortsatt frakoblet (pressemelding) Se listen fra 19. november overgater som får vann fra Svartediket (pdf-fil)Se endelig kartsom viste vannforsyningen fra Svartediket i perioden 19. november - 22. desember 2004. 27.01.2005 UV-anlegg til Svartediket26.01.2005 Tilfredsstillende prøve fra Tarlebø (pressemelding)22.01.2005 Endring i vannforsyningen fra Tarlebø vannverk22.01.2005 Oppdatert kart over vannforsyningsområder pr. 22.01.05 (PDF-fil)13.01.2005 Helsebyråden tok imot Giardia-syke10.01.2005 Bedre drikkevann i Åsane29.12.2004 TARLEBØ- OG STAREFOSSVEIEN: Rehabilitering av kloakksystemene fortsetter27.12.2004 Fortsetter tilbakeføring til Svartediket22.12.2004 TILBAKE TIL NORMALEN... Kobler tilbake Svartediksvannet21.12.2004 Kokepåbudet opphevet (pressemelding)14.12.2004 Fortsatt råd om å koke vannet (pressemelding)13.12.2004 Fornyer kloakkledningene på Knatten10.12.2004 Vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde spylt07.12.1004 Fortsatt kokepåbud for Svartediksvannet07.12.2004 Ingen ny mage-epidemi i Bergen02.12.2004 Status for kontroll og utbedring av kloakkanlegg Nyttige lenker:HelsevernetatenVann- og avløpsetatenFolkehelseinstituttetMattilsynet

38. 27.01.2005 UV-anlegg til Svartediket26.01.2005 Tilfredsstillende prøve fra Tarlebø (pressemelding)22.01.2005 Endring i vannforsyningen fra Tarlebø vannverk22.01.2005 Oppdatert kart over vannforsyningsområder pr. 22.01.05 (PDF-fil)13.01.2005 Helsebyråden tok imot Giardia-syke10.01.2005 Bedre drikkevann i Åsane29.12.2004 TARLEBØ- OG STAREFOSSVEIEN: Rehabilitering av kloakksystemene fortsetter27.12.2004 Fortsetter tilbakeføring til Svartediket22.12.2004 TILBAKE TIL NORMALEN... Kobler tilbake Svartediksvannet21.12.2004 Kokepåbudet opphevet (pressemelding)14.12.2004 Fortsatt råd om å koke vannet (pressemelding)13.12.2004 Fornyer kloakkledningene på Knatten10.12.2004 Vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde spylt07.12.1004 Fortsatt kokepåbud for Svartediksvannet07.12.2004 Ingen ny mage-epidemi i Bergen02.12.2004 Status for kontroll og utbedring av kloakkanlegg01.12.2004 Fortsatt kokepåbud i sentrum (pressemelding)25.11.2004 Kan man få tilbakefall etter Giardia?25.11.2004 Flere ulike magesjauer24.11.2004 Opprettholder kokepåbudet24.11.2004 Spyler vannledningsnett til Svartedikets forsyningsområde19.11.2004 Færre sykdomstilfeller, men fortsatt kokepåbud19.11.2004 Svensker imponert over håndteringen av Giardia-smitten18.11.2004 Svartediket får UV-bestråling17.11.2004 Kok fortsatt vannet!15.11.2004 550 bekreftede tilfeller12.11.2004 Grafisk fremstilling av Giardia-smitten12.11.2004 Fortsatt kokepåbud11.11.2004 ENDELIGE KART OG GATELISTE: Under 8000 får vann fra Svartediket11.11.2004 Distribuerer brosjyrer på tolv språk10.11.2004 Informasjon om Giardia på tolv språk10.11.2004 Giardia-status pr. 10. november 200410.11.2004 Informasjon om smitten på engelsk10.11.2004 Server til bergenskart.no merker stor pågang10.11.2004 Nye kart og adresselister med husnummer09.11.2004 Sender vannprøver til Stockholm09.11.2004 Parasitt-letingen fortsetter (pressemelding)09.11.2004 Spørsmål og svar på bt.no09.11.2004 Finn vannforsyningen på bergenskart.no09.11.2004 Nye kart og adresselister08.11.2004 130 nye Giardia-tilfeller registrert07.11.2004 Nye kart og adresselister over vannforsyningen07.11.2004 Refunderer 200 kroner til alle berørte av kokepåbudet (pressemelding)06.11.2004 Jakter på smitteårsaken05.11.2004 Kart over vannforsyningen fra Svartediket05.11.2004 Giardia-smitte fra Svartediket05.11.2004 Giardia-smitte i Bergen – oppsummering pr. 4. november 2004 (pressemelding)04.11.2004 Leter fortsatt etter smittekilden03.11.2004 12 nye Giardia-tilfeller registrert (pressemelding)02.11.2004 Sjelden mageparasitt på ferde i Bergen

39. Konklusjon

40. Hva har utbruddet ledet til ? • En god prøve på smittevernberedskapen i Bergen • De viktige spørsmålene var klar etter mindre enn en uke. • Forholdet til media. • 4 studier • Hva har utbruddet kostet ?