呼吸机最大程度地帮助心脏手术后病人 Mechanical Ventilation for Cardiac Support after Cardiac Surgery

呼吸机最大程度地帮助心脏手术后病人Mechanical Ventilation for Cardiac Support after Cardiac Surgery 上海交通大学附属上海市第一人民医院心血管外科虞敏

心肺一体，全身供氧 • 心功能即氧平衡 • 心肺交互的关键 ——胸内压和肺泡内压

临床病例1

临床病例2

呼吸机改善心功能的机制 正压通气心脏前后负荷降低呼吸肌群的做功—氧耗 ↓ 神经内分泌细胞因子心输出量↑ 氧合 ↑ 耗氧供氧心功能

呼吸机对左心功能的影响——跨壁压 • 正常心脏左室心输出量遵循starling曲线规律，随前负荷增加而增加 • 衰竭左心的功能受后负荷的影响大 • 左心室后负荷＝左心室跨壁压＝左心室压－胸内压 • 胸腔内正压减少了左室跨壁压——减轻左室后负荷——心输出量增加。

呼吸机对左心功能的影响——跨壁压 CPAP10cmH2O 心衰者表现胸内压（食道内压） -4.7 0.6 mm Hg 左室跨壁压 116.0 110.3 mm Hg 心输出量（多普勒心超）一半受试增加，另一半减少可能与前负荷量有关 Naughton M T et al. Circulation 1995;91:1725-1731

呼吸机对左心功能的影响——跨壁压 • 急性左心衰肺水肿，前负荷不低，呼吸急促费力的病例 • 使用呼吸机（无创，经面罩式），设置吸气正压在10cmH2O以上，PEEP6-10cmH2O，以消除过度的胸腔负压，减少左室跨壁压，可以缓解心衰，心源性休克，矫正低氧，比药物治疗具有优点 • 注意人机同步，使病人感觉舒适 • 肺水肿好转，呼吸改善逐步降低气道正压至撤机。 • 在严重低氧、高二氧化碳、心律失常时应建立人工气道，由于使用镇静剂等常需补充容量。

使用呼吸机治疗心源性肺水肿时注意 • 人工气道、联接接头过细或不完全阻塞，呼吸道分泌物阻塞 • 通气压力或潮气量不足，流量波形和大小、吸气时间、平台时间、增加的速度(或斜率) 设置不当 • 漏气 • 初始吸气流速不足，产生“窒息样通气” • 其他参数设置不当，如呼吸频率、吸气时间设置不当等导致呼吸机输送气流的形式不符合患者的实际需求，产生人机对抗。 • 呼吸机性能下降或滤网阻塞

正压辅助通气治疗慢性充血性心衰 • 最初用于睡眠呼吸紊乱伴心衰者，效果明显 • 已有报道用于睡眠呼吸正常的心衰也有效，持续使用1-3月，EF，NYHA，BNP均改善 • CPAP，BIPAP，ASV

临床病例3

呼吸机对右心功能的影响——多方面 • 呼吸机对右心功能的影响比较复杂。 • 可分为对回心血量和肺血管阻力的影响，即右心的前后负荷。 • 通过左右心之间的影响，对右心收缩功能是否会发生影响？

呼吸机对右心功能的影响——回心血量 • 循环容量不足时胸腔正压会使回心血量减少，补充容量可矫正 • Fontan/Gleen术后回心血量对胸腔压极敏感，仍以早期拔管恢复胸腔负压为目标

呼吸机对右心功能的影响——回心血量 • 以循环容量充分的CABG术后病人的研究中，发现气道压逐渐增加时（2－20 cmH2O），潮气量最高达1250－2250ml右房压同步增加，但右室容积和右室心排量几乎不变。这是因为腹腔内压同步增加，保持了腹-胸的压力阶差。 Van Den BergPCM.J Appl Physiol 2002

呼吸机对右心功能的影响——回心血量 • 在严重心衰气急的病人，胸腔负压可达－20 mmHg ，在胸腔负压和腹腔正压之间的下腔静脉塌陷，回心血量不能持续增加，正压通气消除过度的胸腔负压，回心血量反而增加

呼吸机对右心功能的影响——肺动脉压 • 过度膨胀的肺泡会压迫肺泡内血管，增加肺血管阻力，减少右心输出量，应该避免 CABG术后，40cmH2O 指标基础值-10s- 20s CO 5.6-2.8－2.0 MAP 72－60－60 CVP 12－15－20 MPAP 19－28－25 停止肺复张后约1min恢复肺内分流 20％―15％―12％

呼吸机对右心功能的影响——肺动脉压 • 呼吸机可解除低氧性肺血管收缩 • 可消除肺不张，使肺泡正常通气，能降低肺血管阻力 • 先天性心脏病合并肺动脉高压时，使用呼吸机的高氧、低二氧化碳、充分镇静、消除肺水肿的策略能有效控制肺动脉压 • TOF，Fontan/Gleen术后使用5mmH20以内的PEEP改善肺水肿，肺不张，有利于尽早脱机，对总体循环是利大于弊

呼吸机对右心功能的影响——肺动脉压 • 在肺复张手法时用高压膨肺时会心输出量减低，血压下降，不久再次肺复张时会发现循环耐受性优于前次，也是因为肺泡复张后肺血管阻力减低 • 滴定法(功能性肺复张），对循环影响较小，可能更适合心外科病人

呼吸机对乳内动脉桥的影响 • 过度膨胀的肺可能牵拉乳内动脉的血管桥，造成血流减少或桥断裂，对乳内动脉桥较短者要控制气道压力在较低水平

SVV预测扩容效果 • SVV是呼吸机相关的每搏量变异度 • 心脏手术后SVV可预测扩容效果 • 在心功能低下者效果稍差 Rruter DA Crit Care Med 2003

总结 • 高容量的急性左心衰，呼吸机（有创或无创）改善心功能效果明显 • 具有潜在的低血容量的病人，呼吸机会降低心输出量，要及时发现和补足容量呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。

总结 • 肺动脉高压和右心功能不全， • 如果能减少肺不张，逆转低氧性肺血管收缩，减少肺水肿，有效降低肺血管阻力，会对右心功能有帮助 • 否则因回心血量受阻而加重右心衰 • 必要时选择小潮气量、高频率和短的吸气时间，合用NO，伊诺前列素呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态

总结 • 肺过度膨胀、高气道压可能损害左右心功能，损伤血管桥 • 有指证、严密监护下的肺复张术最终可降低肺血管阻力 • 合并有阻塞性肺病者在机械通气时会有肺泡过度扩张，必要时选择小潮气量、高频率和短的吸气时间。呼吸机的综合心血管效应取决于心血管的状态。

个人体会 在学科交汇处寻找生长点在辅助工作中开辟责任田

上海交通大学附属第一人民医院 上海市第一人民医院谢谢

呼吸机最大程度地帮助心脏手术后病人 Mechanical Ventilation for Cardiac Support after Cardiac Surgery