1 / 21

VAKA 2

VAKA 2. Dr Yaşar Çalışkan. A.S. 38 yaş, erkek Yüksek ateş, halsizlik Bulantı, kusma. Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları Ürolitiazis 3 ay önce benzer şikayetlerle tetkik edildiğinde serum kreatinin düzeyi 12 mg/dl saptanmış.

emele
Download Presentation

VAKA 2

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VAKA 2 Dr Yaşar Çalışkan

  2. A.S. • 38 yaş, erkek • Yüksek ateş, halsizlik • Bulantı, kusma

  3. Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları • Ürolitiazis • 3 ay önce benzer şikayetlerle tetkik edildiğinde serum kreatinin düzeyi 12 mg/dl saptanmış. • Üriner sistem USG’de böbrek boyutları küçük, renal parenkimal hastalık saptanmış.

  4. Kronik böbrek yetersizliği tanısıyla haftada 3 kez olmak üzere hemodiyaliz programına alınmış. • Bu sırada Hgb 7.2 g/dl • Demir eksikliği anemisi ve kronik hastalık anemisi mevcutmuş. • Endoskopiler normal bulunmuş. • Demir replasman tedavisi yapılmış. • Haftada 3 gün eritropoetin replasman tedavisi başlanmış.

  5. Son 5 gündür 39.50C’e varan yüksek ateş ortaya çıkmış. • Üriner sistem infeksiyonu ile parenteral seftriakson 1x2 g/gün başlanmış. • Bulantı, kusma, yüksek ateş şikayetlerinin devam etmesi ve son haftalarda ciddi kilo kaybı olması üzerine yatırıldı.

  6. Fizik muayenede genel durumu kötü, bilinç açık koopere, soluktu. • 38.40C • Solunum sayısı 18/dk, ral/ronkus yok • TA: 100/60 mmHg, nabız: 104/dk ritmik • S1, S2 normal. • Sol kolunda hemodializ için açılmış A-V fistülü mevcut. • Diğer sistem muayeneleri normal.

  7. Laboratuvar • WBC 13000/mm3 (%89 PMNL), Hb 9.8 g/dl, Htc %29, Plt: 312000/mm3 • BUN 34 mg/dl, kreatinin 7.2 mg/dl • Na, K normal. • Ca 8.1 mg/dl, fosfor 5.6 mg/dl • 25-OH D Vit: 12 ng/ml • PTH: 152 pg/ml • AKG: PH 7.28, HCO3: 14 mEq/l • Serum albumin: 2.9 g/dl • TİT: Bol lökosit, (+) protein.

  8. Günlük hemodiyaliz programına geçildi. • Piperasilin/tazobaktam 4.5 g iv flk 2x1 • Kilo 60.7 kg, boy 172 cm • VKİ: 20.5 kg/m2 • Oral alımı öncesine göre ¼ oranına gerilemiş. Çoğu kez öğün başına bir-kaç kaşık sulu gıda ile biraz ekmek tüketiyormuş.

  9. NRS-2002 skoru: 5 • Bazal enerji ihtiyacı (Harris Benedict formülü): 1500 kcal. • Günlük enerji ihtiyacı: BEİ + AF (aktivite) + SF (stres)  1500 + %20 (çoğunlukla yatakta) + %50 (infeksiyon ve yüksek ateş) •  1500 + 750 + 300 •  2550 kcal.

  10. Günlük protein ihtiyacı 1-1.2 g/kg/gün (hemodiyalize girmekte)

  11. Oral alımı ¼ düzeyinde olduğundan; • 2550/4= ~650 kcal • 2550-650 kcal=1900 kcal günlük açık mevcut. • Günlük protein ihtiyacı 60-62 g/gün.

  12. Hangi yolla besleyelim? • Oral-enteral yol • Nazoenteral yol • Enterokütan yol • Enteral + parenteral yol • Parenteral yol

  13. MUTLAKA ENTERAL YOL TERCİH EDELİM !!! • GIS fonksiyonel olmalı • Daha ekonomik • Daha az komplikasyon • Düşük miktarla başla ve yavaş yavaş arttır. • Komplikasyon !!! (aspirasyon)

  14. 10 gün içinde hedefe ulaşılamıyorsa veya bu hedefe ulaşılamak mümkün değilse enteral + parenteral beslenme uygula. • Enteral beslenme mümkün olamıyorsa direkt parenteral beslenme ver.

  15. Oral alım arttıkça (GIS fonksiyonel iken) hastanın spontan gıda alımında da artış olacağı unutulmamalıdır. • Hastamızda günlük 1900 kcal açık mevcuttu. • Enteral beslenmeye engel teşkil edebilecek bulantı-kusması mevcuttu.

  16. Bulantı/kusma • Altta yatan klinik durumundüzeltilmesi • Santral ve periferik etkili anti-emetik tedavi • Mide boşalmasının hızlandırılması

  17. Hangi ürün? • Yüksek kalori (kcal/ml) • Sıvı miktarı (idrar çıkışı/HD/PD) • Elektrolit içeriği (P, K ?) • Protein içeriği (ESRD; prediyaliz veya diyaliz sonrası)

  18. Hastamızda; • Metpamid tab 2x1 • Zofran 2x4 mg amp. (L.H.) • Nazogastrik veya nazointestinal tüp (bulantı/kusma devam ederse post-pilorik beslenme faydalı olabilir) • Baş yüksek tutulmalı (30-400) • (Nutrena 2 kcal/ml, Fortimel Energy 1.5 kcal/ml) • Bu ihtiyacı bu ürünlerden herhangibiri karşılamaktadır.

  19. Düşük doz ile infüzyona başla (Örn. 20 cc/saat) • Nazointestinal yol kullanılacaksa mutlaka infüzyon yapılmalıdır, bolus tarzı besleme sadece oral veya nazogastrik yolla beslemede mümkündür. • 2 veya 3 günde bir infüzyon hızını 10 cc/saat arttır. • Başlangıçta daha sık olmak üzere günde 2-3 kez gastrik rezidü takibi yap. • Gastrik rezidü >200 cc ise doz azaltılabilir.

  20. Bu hesapla; • 20 x 24= 440 cc 660 – 880 kcal günlük başlangıç (1.5 – 2.0 kcal ürüne göre) • 2 günde bir 10 cc/saat artış  240 cc/gün artış = 360 – 480 kcal artış. • 2.0 kcal/ml ürün seçildiğinde 6 günde, 1.5 kcal/ml ürün seçildiğinde 8 günde hedefe ulaşılmakta. • Bu sırada oral alım genellikle artmakta ve çok daha erken hedefe ulaşılabilmektedir.

  21. Enteral ürün tolere edilemezse kısa süreli parenteral ürünle desteklenebilir. • Mümkün oldukça santral yolla beslemelidir (Hedef kcal’e daha az ürünle ulaşılabilir.)

More Related