TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENŢIAT Consensul European

1. TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN DIFERENŢIAT Consensul European Furio Pacini, Martin Schlumberger, Henning Dralle, Rosela Elisei, Johannes W A Smit, Wilmar Wiersinga and European Thyroid Cancer Task Force Eur.J.of Endocrinology 2006, 154, 787-803

2. INTRODUCERE • < 1 % din tumorile maligne • 5 % dintre nodulii tiroidieni • Nodulii: 20-50 % din populaţie • Papilar: : 80 %

3. Obiective • Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni • Tratamentul chirurgical • Stadializare şi elemente de prognostic • Administrarea postoperatorie a iodului radioactiv • Tratamentul cu tiroxina • Urmărire: • Rolul diagnostic al WBS • Rolul tiroglobulinei, anticorpilor anti Tg şi al ecografie • Protocol de urmărire imediată şi pe termen lung • Tratamentul recurenţelor locale şi a metastazelor la distanţă

4. Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni Istoric: • iradiere cervicala sau corp întreg • MEN • Cancer tiroidian la rudele de gradul I Clinic • Adenopatie • Disfonie • Duritate şi fixare la structurile adiacente

5. Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni Ultrasonografia: • Identifică noduli nepalpabili • Caracterul solitar sau multiplu, nodulul dominant • Hipecogenitate, margini nedefinite, microcalcificări, vascularizaţie imporantă intralezională • Adenopatiile: permite stadializarea preoperatorie dacă este corect efectuată1 • Acurateţe pt stadializare TNM: 69 % • Acurateţe pentru N0: 66%, N1a: 33 %, N1b: 85% • Detectarea metastazelor în compartimentele laterale Nu sunt necesare: CT,IRM sau PET-FDG în primă instanţă 1. Choi JS et al. Ann.Surg.2011.

7. Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni • TSH/fT4- numai nodulii cu TSH supresat sunt fără risc • TSH la limita superioară a normalului OR: 1.72, peste limita superioară OR: 1.981 • ATPO - nu au valoare diagnostică • Tiroglobulina: nu are valoare diagnostică • Anti Tg – prezenţi OR pt cancer tiroidian: 1.61 (1.12-2.33)1 • Calcitonina: detectează în 1/200-1/300 cancere medulare • Identificarea calcitoninei în FNB ar putea intra în viitor în ghiduri2 1. Kim S et al. Thyroid 2010, 20, 885-901 2. Trimboli E et al. Diagn.Cytopathol 2011

8. Evaluarea preoperatorie a nodulilor tiroidieni Standard de aur: puncţia cu ac subţire • Se va aplica pentru orice nodul >/= 1 cm. sau în noduli mai mici dacă există factori de risc • În nodulul dominant din GMN (depinde de calitatea recoltării şi citirii. Introducerea sistemului de raportare Bethesda 2010) • FNB “neoplazie foliculară”: tiroidectomie cvasitotală in GMN loboistmectomoe în nodulii solitari • Examenul extemporaneu: fals negative : 40 % • Imunocitochimia pentru gene sau proteine marker nu este necesară • Performanţele FNB echoghidate1: • Sensibilitate: 94 % • Specificitate: 91.9 % • VPP: 96.2 % • VPN: 88.3 % • Fals pozitive: 2.6 % • Fals negative: 3.9 % 1. Kim DW et al. Diagn.Cytopathol.2011

10. Stadializarea preoperatorie • Adenopatiile: detectabile US şi probate prin FNB • IRM • CT • PTE-FDG nu sunt necesare. De evitat expunerea la medii de contrast iodate care permit administrarea unei doze de ablaţie abia după 2-3 luni

11. Tratamentul chirurgical • Tiroidectomie totală sau cvasitotală este întodeauna indicată • Pot face excepţie: tumorile sub 1 cm. fără adenopatii sau antecedente de iradiere cervicală • Reintervenţia după intervenţii mai limitate: tumoră mare, extensie extracapsulară, invazie vasculară, histologie nefavorabilă • Pentru tumorile 1-2 cm. Reintervenţia se discută cu pacientul în termeni de risc/acceptabilitate. ATA: aceşti noduli au risc de recurenţă de 24 % şi mortalitate cu 49 % mai mare • Intervenţiile foarte largi pentru tumori invazive se efectuează în raport cu condiţia generală a bolnavului, metastaze la distanţă • Disecţia compartimentului central (VI) “ în bloc” este necesară • Disecţia modificată cu ridicarea ganglionilor din alte compartimente depinde de stadializarea preoperatorie corectăşi situaţia intraoperatorie • Complicaţii: paralizia de recurent: 2%, hipoparatiroidia: < 2%

12. Stadializarea clinică şi anatomo-patologică post chirurgicală • Se aplică stadializarea propusă de American Joint Committe on Cancer/International Union against Cancer TNM staging ed 5,6 şi gruparea stadiilor în funcţie de vîrstă ca factor independent de risc (consens european şi ATA). Datele asupra metastazelor ganglionare sunt esenţiale • Uneori acestă încadrare presupune şi datele obţinute prin WBS postoperator la 3 luni de la intervenţie • Stratificarea în funcţie de risc este elementul esenţial în funcţie de care se stabileşte utilitatea ablaţiei cu iod radioactiv şi ritmul urmaririi cazurilor

13. STRATIFICAREA RISCULUI INDIVIDUAL PENTRU SUBIECŢII CU CTD Detaliat după Pacini F. Et al. Thyroid cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and follow-up. Ann.of Oncology 2010, suppl.5, v 214-v219

14. Terapia de ablaţie cu iod radioactiv – indicaţii funcţie de stratificarea pentru risc

15. Terapia de ablaţie cu iod radioactiv • Pregătire prin stoparea administrării de hormoni tiroidieni pentru 4-5 săptămâni • Pregătire cu rhTSH 2 zile cu doze de 0.9 mg cu ablaţie ziua a III-a • Dozarea Tg înainte de administrarea dozei după stoparea HT sau în ziua 3 după rhTSH • Scanare cu 100 μCi 123I când nu este sigură o tiroidectomie totală • Ablaţie trebuie precedată de dietă săracă în iod

16. Tratamentul cu hormoni tiroidieni Raţiuni:corectarea hipotiroidiei şi supresia creşterii celulelor tiroidiene dependente de TSH • Doza supresivă de adaptează pentru menţinerea TSH sub 0.1 mUI/L şi se monitorizează la 6 şi 12 luni • La cei cu risc scăzut se poate trece imediat la substituţie care menţine TSH între 0.5-1 mUI/L • Pentru subiecţii cu risc înalt terapia supresivă se menţine 3-5 ani • Riscurile tirotoxicozei subclinice: problemele cardiace (se evita la vârstnici), osteoporoza, profil protrombotic

18. Tratamentul iniţial şi urmărirea pe baza stratificării pentru risc Pacini F. Et al. Thyroid cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis and follow-up. Ann.of Oncology 2010, suppl.5, v 214-v219

19. Situaţii particulare • Dozarea tiroglobulinei şi prezenţa anticorpilor anti tiroglobulină • Forme cu Tg pozitivă şi WBS negativă: se aplică PET-FDG • PET FDG pozitiv şi WBS negativ: cancer puţin diferenţiat, prognostic grav • PET FDG negativ şi WBS pozitiv: agresivitate redusă şi prognostic bun • Alte investigaţii: • Pulmon CT • Creier şi os IRM

20. Tratamentul metastazelor la distanţă Metastaze captante: 100-200 mCi cu WBS la 2-5 zile. Nu sunt limite pentru radioactivitatea administrată. 600 mCi sunt uneori necesari.Adjuvant : litium Metastaze osoase: rezecţie, iod radioactiv, radioterapie externă, bisfosfonaţi, embolizare, injectare de cement Metastaze cerebrale: rezecţie, iod radiactiv, radioterapie externă paliativă Efecte ale iodului radioactiv • Tiroidita de iradiere, sialadenita • Pe termen mediu: oligospermia sau menopauza precoce • Pe termen lung: leucemie, cancere secundare, fibroza pulmonară

21. Tratamentul recidivelor loco-regionale • Reintervenţie eventual sub controlul acurateţei actului chirurgical prin utilizarea unui detector intraoperator după administrarea de iod radioactiv • Iod radioactiv dacă există captare • Iradiere externă cu 50-60 Gy cu atenţie la evitarea mielopatiei pentru formele care nu captează iodul radioactiv CHIMIOTERAPIA • Doxorubicina singură sau in combinaţie cu cisplatina: răspuns modest de 10-20 %, mai bun la cei cu TSH crescut TRIALURI • Terapia de “ţintire” a factorilor de creştere şi receptorilor acestora sau agenţi antiagiogenetici