1 / 48

Tratamentul Tuberculozei

Tratamentul Tuberculozei. Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009. W. Krebs. 1930. Die Falle von Lungentuberkulose in der aargauischen Heilstatte Barmelweid aus den Jahren 1912-1927 Beitrage zur Klinik der Tuberkulose 74: 345 - 79. Tratamentul tuberculozei.

lida
Download Presentation

Tratamentul Tuberculozei

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tratamentul Tuberculozei Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009

  2. W. Krebs. 1930. Die Falle von Lungentuberkulose in der aargauischenHeilstatte Barmelweid aus den Jahren 1912-1927Beitrage zur Klinik der Tuberkulose 74: 345 - 79

  3. Tratamentul tuberculozei = Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) • Decizia administrarii tratamentului – argumente: • epidemiologice • clinice • radiologice • examenul microscopic al sputei • Necesitatea de a asocia mai multe antibiotice pentru tratamentul tuberculozei deriva din caracteristicile de crestere a MTB si a evolutiei populatiilor bacteriene

  4. Populatiile micobacteriene • Localizare • intracelular • Extracelular • Ritm de multiplicare • rapida • lenta • Intermitenta • Rezistenta la tratament • Mutatii somatice care survin aleator cu o frecventa constanta in functie de zona chromozomica

  5. Efectul medicamentelor antiTB • Efect bactericid - pe populatii cu X rapida • ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) • ↓ durata tratamentului • favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta • Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta • preventia recidivelor • contribuie la ↓ duratei trat. • trebuie administrate de la inceput • Postefectul = permite administrarea la intervale mai mari de 3-4x timpul de 1/2

  6. Efectul medicamentelor antiTB • Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + • Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB  • Administrare medicamentelor • in priza unica zilnica • intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

  7. Chimiorezistenta • apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) • mutant rezistent la 2 antiTB – 1010 la -1013 (mutatii independente intre ele) • leziunile cavitare - 108-109  populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti daca sunt utilizate cel putin 2 ATB • DAR durata tratamentului fiind de aprox 200 zile => riscul rezistenta = 108x 100 = 1010 => 3 antituberculoase

  8. Chimiorezistenta • Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament antiTB • Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja rezistenta - creste riscul esecului pentru ca numarul de antituberculoase scade => dezvoltarea seriala de rezistente la tratament

  9. Cerinte tratament antituberculos Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant + Durata suficienta  Sterilizarea organismului  prevenirea recidivelor

  10. Istoricul tratamentului • Marea majoritate a trialurilor moderne au fost realizate de MRC • Tuberculoza a impus PRIMUL trial randomizat din istorie : Streptomicina vs bed rest • De-a lungul timpului au fost testate multiple combinatii ale drogurilor disponibile • 1982: Primul tratament standard: 6 luni de rifampicin + isoniazida + pirazinamidasi etambutol in primele 2 luni

  11. Medicamente antiTB Izoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Streptomicina • De prima linie • eficienta  • toxicitate ↓ • utilizate in regimurile standard • De rezerva • eficienta ↓ • toxicitate  • utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)

  12. Izoniazida (INH, I) • Activitatea bactericida cea mai intensa • Actioneaza in special pe populatiile • cu multiplicare rapida • extracelulare • Intens bactericida • Efect sterilizant potent • Activa pe toate populatiile micobacteriene Rifampicina (RMP, R)

  13. INH INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP INH + RMP • Antituberculoase majore • Asocierea lor timp de 9 luni • vindecarea TB cu germeni sensibili • previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor RMP

  14. Pirazinamida (PZM, Z) • Modest bactericida • Efect sterilizant potent • Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid • Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

  15. PZM PZM INH INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP INH INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP INH + RMP + PZM 

  16. Streptomicina (SM, S) • 1943 by Albert Schatz • Efect bactericid modest • Nu are efect sterilizant Etambutol (EMB, E) • Efect bacteriostatic modest • Nu are efect sterilizant

  17. INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM EMB/SM PZM EMB/SM PZM INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP INH + RMP + PZM + EMB/SM 

  18. Dozele medicamentelor antiTB la adult

  19. Principii de tratament antiTB • Asociere de medicamente antiTB active • 2 faze • initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei micobacteriene • de continuare – distrugerea micobacteriilor restante • Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) • Ritm de administrare: • zilnic/intermitent • priza unica, a jeun

  20. Principii de tratament antiTB • H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) • vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili • constituie baza regimurilor de tratament antiTB • Asocierea de S/E • protejeaza fata de monorezistenta initiala

  21. INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB PZM PZM SM SM PZM PZM PZM PZM PZM INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP EMB/SM Regimuri terapeutice

  22. Adaptarea tratamentului • Daca la sfarsitul perioadei intensive pacientul este BK + durata acestei faze se prelungeste cu o luna • Rezistenta la PZM (M Bovis) = > 9 luni • Rar = laptele pasteurizat • Rezistenta la INH • Evolutie favorabila => +7 luni de RMP + ETB • Neafavorabil sau BK +++ de adaugat cel putin un alt antituberculos (chinolone)

  23. Adaptarea tratamentului • MDR = aditia de monorezistente • Cel putin 3 (preferabil 4-6 Antituberculoase active 40% opresc unul din medicamente din cauza efectelor secundare) • Antibiograma +++ • Tratament de atac 3-6 luni (frecvent mai mult) • Cel putin un an de la negativare • Complianta +++

  24. Lista de prioritati • Aminozid • Streptomicina> amikacina/kanamicina>capreomicina (nu exista rezistenta incrucisata) • Pirazinamida • Etambutol • Izoniazida in caz de rezistenta de nivel jos ?? • Chinolona (moxifloxacina>levofloxacina>ofloxacina>ciprofloxacina) • Etionamida/protionamida (nu daca rezistenta low-level la INH = mutatie inhA) • Cicloserina • PAS • Tiacetazona (NU HIV) • Linezolid (oxazolindinone) • ALTE: Amixocilina/clavulanat, claritromicina, clofazimina

  25. Noi medicamente • Diarylquinoline • Nitroimidazopyrani • Gatifloxacina

  26. Locul chirurgiei • Indicatii exceptionale • Pentru cei cu rezistente ++ si prognostic nefavorabil • Chirurgia de rezectie • Leziuni strict localizate si pacient operabil (functional) • Ideal la un pacient care s-a negativat la examenul direct • Urmat de un tratament post operator “normal” • PNTX – solutie “de avarie”

  27. Corticoterapia • Daca pacientul este deja sub corticoizi (trat de substitutie sau trat indispensabil pt o alta boala => doza trebuie crescuta cu aprox 50% (efect inductor al RMP) • Obligatorie in meningitele tuberculoase, utila in pericardite • Foarte rar cand starea generala este foarte alterata • Nu modifica succesul tratamentului • DAR trebuie sa fim SIGURI ca MTB este sensibil

  28. Adaptarea tratamentului • Insuficienta renala • Clearance > 30ml/Kg • ATENTIE la ETB (efecte secundare +++) = 15 mg/Kg • Clearance <30 ml/Kg • ETB 7-10 mg/kG, INH 3-4 mg/Kg, PZM 15 mg/Kg • Dializati: • Tratament de 3 ori pe saptamana DUPA fiecare dializa • ETB doar daca BK ++ (pt protectia RMP si INH) • ETB= 10 mg/Kg, INH 3-4 mg/Kg • HIV+ • Conversie mai lenta • Posibila utila prelungirea tratamentulu

  29. Anti TNF= oprit tratamentul cu anti-TNF reluat dupa controlul tuberculozei • Paciente insarcinate • INH+ RMP = OK • PZM = date putine : foarte probabil poate fi administrata (recomandat in Romania) • Localizari extrapulmonare • Putine date • Tratament standard • Prelungit eventual tratamentul in functie de ranspunsul la tratament

  30. Evaluarea initiala a pacientului • Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara • Tratamente antiTB anterioare • Alti factori: • sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) • medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) • Boli asociate: • diabet zaharat • insuficienta renala cronica • hepatita cronica • infectie HIV/SIDA

  31. Monitorizarea tratamentului • Aderenta la tratament • Eficienta tratamentului • Monitorizarea efectelor adverse

  32. Aderenta la tratament • DOT (directly observed therapy) – • Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) – impiedica monoterapia indusa de efectele secundare

  33. Eficienta tratamentului • Monitorizare clinica • scaderea/disparitia febrei • reducerea/disparitia tusei • revenirea apetitului alimentar • cresterea in greutate • Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

  34. Tratament eficient • Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii  prelungirea fazei intensive la 3 luni) • Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament • Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

  35. Tratament ineficient • Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament • Oprirea prematura a tratamentului • Reluarea tratamentului (retratament) • confirmare bacteriologica obligatorie • antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

  36. Monitorizarea efecte adverse Hepatita medicamentoasa • principalul efect advers • determinata de H, R si/sau Z • mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice • monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului • depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica • atitudine: 5x  oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

  37. Monitorizarea efecte adverse • Eruptii cutanate (S, E) • Neuropatie periferica (H) – piridoxina • Surditate, vertij (S) • Nevrita optica retrobulbara (E) • Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta renala acuta (R)

  38. Tratamente adjuvante • Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt. • meningita TB • pericardita TB • Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara • Tratament chirurgical –complicatiile TB – TB cu germeni polichimiorezistenti

  39. Controlul tuberculozei in comunitate

  40. Controlul tuberculozei in comunitate • Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control • Obiective: • Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. 2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

  41. Componentele programului de control • Rolul autoritatilor guvernamentale • Rolul diagnosticului bacteriologic • Organizarea tratamentului antituberculos • Asigurarea necesarului de medicamente • Evaluarea periodica a eficientei acestui program

  42. Organizarea tratamentului • Regimuri standardizate de scurta durata • Sub directa observare • Folosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS

  43. Evaluarea individuala a tratamentului • Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative • Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic • Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament • Deces: deces prin orice cauza • Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni • Pierdut: nu poate fi evaluat

  44. Evaluare periodica a programului Evaluare prin analiza de cohorta • Proportia de cazuri confirmate bacteriologic • Proportia de cazuri vindecate • Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta)

  45. Organizarea depistarii • Depistare pasiva: printre simptomatici • Ex. bacteriologic: minim 3 spute • Examen radiologic • Depistare activa: in grupurile populationale cu risc foarte ridicat

  46. Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase • Administrarea gratuita a tratamentului • Administarea chimioprofilaxiei: • contacti cu varsta sub 5 ani • selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani • Infectati HIV • Vaccinare BCG

  47. Alte obiective ale programului de control a tuberculozei • Supravegherea rezistentei bacteriene • Supravegherea prevalentei infectiei HIV • Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie

  48. Concluzii • Tuberculoza: problema de sanatate publica • Necesitatea unui program national de control • Implicarea intregului personal in indeplinirea obiectivelor • Necesitatea evaluarii periodice

More Related