Dr. Somos Éva háziorvos

1. Dr. Somos Éva háziorvos Diabetes mellitus a háziorvosi gyakorlatban

2. Az előadás vázlata: • Cukorbetegség osztályozása • Cukorbetegség epidemilógiája • Cukorbetegség diagnózisa • Szürővizsgálatok • 1-es típusú cukorbtegség kezelése, háziorvosi feladatok • 2-es típusú cukorbetegség pathogenezise és kezelése • Cukorbetegség szövődményei ,megelőzés és kezelés • Cukorbetegek gondozása a háziorvosi praxisban

3. A cukorbetegség definíciója: • A diabetes mellitus az inzulinszekréció és/vagy az inzulinhatás károsodásaként kialakuló anyagcserezavarok összessége, melyet hiperglikémia jellemez. A krónikus hyperglikémia különböző szervek és szervrendszerek /szem, vesék, idegek, szív és érrendszer, stb./ morfológiai és funkcionális károsodásával, valamint infekcióhajlammal társul.

4. A vércukorszint eltéréseinek aetiológiai osztályozása 1. WHO 1998-as ajánlása szerint • A. 1.típus: beta-sejtpusztulás, abszolút inzulinhiánnyal 1.Autoimmun típus 2. Idiopathiás tipus • B. 2. típus: kezdeti inzulinrezisztencia, relatív inzulinhiánnyal vagy elsődleges inzulinelválasztási zavar inzulinrezisztenciával vagy anélkül

5. Aetiológiai osztályozás 2. • C. egyéb specifikus típusok 1.A beta-sejt funkció genetikus hibája 2.Genetikus hiba az inzulinhatásban 3.A pankreász exokrin betegségei 4.Endokrinológiai betegségek 5.Gyógyszerek vagy kémiai anyagok ind. 6.Fertőzések indukálta 7.Immun-eredetű ritka formák 8.Egyéb genetikai szindrómához társuló • D.Gesztációs diabetesz mellitus

6. A beta-sejt működés genetikai zavarai C/1 • 20.kromoszóma: HNF-4alfa gén /MODY1/ • 7.kromoszóma:glukokináz gén /MODY2/ • 12.kromoszóma: HNF-1alfa gén /MODY3/ • 13.kromoszóma: IPF-1gén /MODY4/ • Mitochondrialis DNS 3243 gén /diabetes + süketség/ • Egyéb mutációk

7. Az inzulinhatás genetikai defektusai C/2 • „A” típusú inzulinresistencia • Lipoatrophiás diabetes • egyéb

8. A pancreas külső elválasztású részének betegségei C/3 • Pancreatitis • Trauma-pancreatectómia • Rosszindulatú daganatok • Cystiticus fibrosis • Haemochromatosis • Pancreatopathia fibrocalculotica • egyéb

9. Endocrinopathiák C/4 • Cushing-syndroma • Acromegalia • Phaeochromocytóma • Glucagonóma • Hyrerthyreosis • Somatostatinoma • Aldosteronoma • egyéb

10. Gyógyszerek és kémiai anyagok által kiváltott diabetes formák C/5 • Nikotinsav • Glucocortikoidok • Pentamidin • Diazoxide • Pajzsmirigyhormonok • Béta-adrenerg agonisták • Alfa-interferon • Tiazid diuretikumok • egyéb

11. Fertőzések C/6 • Congenitális rubeola • Cytomegalovírus • Egyéb /mumps-,adeno-,coxackievírus/

12. Autoimmun eredetű formák C/7 • Inzulin autoimmun szindróma /inzulin ellenes autoantitestek/ • Inzulin-receptor ellenes antitestek • „Stiff-man” szindróma • Egyéb

13. Egyéb cukorbetegséggel járó genetikai szindrómák C/8 • Down-kór • Friedrich-ataxia • Huntington-chorea • Klienefelter-szindróma • Dystrophia myotonica • Porphyria • Stb.

14. Becsült IDDM és NIDM prevalenciája

15. A cukorbetegség különböző típusainak megoszlása

16. Hazai epidemiológiai adatok • 6-800 000 körül van az ismert cukorbetegek száma • Az esetek kb. 50%-a nem kerül felismerésre • 7-10 év telik el a betegség kezdete és felismerése között • Az esetek 80%-a 2. típusba tartozik • 2010-re a betegek száma megkétszereződik

17. Az 1-típusú DM. pathogenezise 1. • Epidemiológia • Öröklött fogékonyság / HLA-függés / • Pathomechanizmus - kiváltó ágensek - autoantitestek-antigének - autoimmun jellemzők • Intervenciós stratégiák

18. 1-típusú DM béta-sejt destrukció, abszolút inzulinhiánnyal • Immun-mediált diabetes béta-sejt autoimmunitási markerek: - ICA sziget-sejt ellenes - IAA inzulin ellenes - GAD glutaminsav-dekarboxiláz ellenes - IA2 tyrozin-foszfatáz ellenes antitestek HLA asszociáció :DQA, DQB, DRB gének • Idiopathiás diabetes - erős öröklődés - béta-sejt autoimmunitási markerek negatívak - nincs HLA asszociáció

19. Az 1- típusú DM. pathogenezise

20. A 2-tipusú DM pathogenezise • Inzulinrezisztencia -öröklött -szerzett elhízás, táplálkozás, fizikai inaktivitás • Az inzulinrezisztencia mechanizmusa - genetikus tényezők - az inzulin szignál cascade hibái - keringő metabolitok, szabályozás • Hyperinzulinaemia /metabolikus X- szind./

21. 2- típusú DM pathogenezise

22. A metabolikus szindróma diagnózisa / legalább 3 tünet / • Centrális elhízás / haskörfogat / ffi 102 cm felett nő 88 cm felett • Triglicerid szint 1,7 mmol /l felett • HDL chol. szint ffi 1,0 mmol /l alatt nő 1,3 mmol /l alatt • Vérnyomás 130/85 hgmm felett • Éhomi vércukorszint 6,1 mmol /l felett

23. Metabolikus szindróma esete: 2001. M.K. sz.1974. fiatal ffi. /1 • Csal.anamn. : pater ISZB , mater DM • Korábbi anamn.: varix műtét • Rizikó status: 102 kg 182 cm BMI 33,2 dohányzás: 1 doboz testmozgás: kevés éhomi vércukor: 6,4 mmol/l Se chol.: 4,4 HDL chol.: 0,8 mmol/l • Kardiológiai vizsgálat : ingadozó RR 150/90 átlag , ergometria során kóros RR válasz

24. M.K. sz. 1974. /2 • Metabolikus szindr. Dg.-a : centrális elhízás db. 113 cm HDL cholesterin 0,8 mmol/l éhomi vércukor 6,4 mmol/l vérnyomás 150/90 hgmm • Beállított terápia : életmód változtatás /diéta, testmozgás / aszpirin statin Cardura

25. M.K. sz.1974. /3 2004. • Testsúly: 72 kg /-30 kg/ • Haskörfogat: 81 cm • Éhomi vércukor: 5,2 mmol/l • Se-chol. 3,85 mmol/l HDL 1,3 mmol/l • RR 125 / 70 hgmm P: 58 / min • Valamennyi gyógyszer elhagyható !!!!!

26. Diabetes mellitus diagnózisa • A DM klinikai tünetei és esetenként 11,1 mmol /l feletti vércukor érték vagy • Éhomi plazma glukóz érték 7,0 mmol /l felett / 8 órás éhezést követően / • OGGT 2 órás plazma glukóz étéke 11,1 mmol /l felett

27. A károsodott glukóz anyagcsere diagnosztikus kritériumai • Az éhomi plazma glukóz 6,1-6,9 mmol /l / Impaired Fasting Glycaemia, IFG / • Az OGGT 2 órás értéke 7,8-11,0 mmol /l / Impaired Glucose Tolerance, IGT /

28. Diabétesz szűrés indikációi tünetmentes egyénekben • 45 év felett /negatív esetben 3 évenként/ • Fiatalabb korban ,ha valaki - túlsúlyos BMI 27 kg/m2 felett - elsőfokú rokona cukorbeteg - magas rizikójú etnikai csoport tagja - 4000 gr.-nál nehezebb gyermeket szült - hypertóniás RR: 140/90 felett - HDL chol. 0,9 alatt és/vagy TG 2,75 felett - korábban IGT vagy IFG igazolódott

29. Cukorbetegség klinikai képe • Anamnesztikus adatok • Klinikai panaszok • Fizikális eltérések

30. Anamnesztikus adatok • Családi : 2. típusban gyakrabban pozitív • Szülészeti : cikluszavarok, sikertelen terhesség, előzetes GDM • Fertőzések : vírusinfekciók, genitális candidiasis, bőrfertőzések, bakteriuria • Szív és érrendszeri betegségek • Korábbi gyógyszeres kezelések /szteroid/ • Diabéteszes szövődmények /retinopathia/

31. Klinikai panaszok /klasszikus tünetek/ • Polyuria, polydipsia • Szájszárazság • Fogyás • Bőrviszketés • Látászavar • Fáradékonyság, aluszékonyság • Hányás, hányinger

32. Fizikális eltérések • Megjelenés: asthenia - centrális obesitás • Bőr: gennyedések, xanthelalazmák, lypodystrophia stb. • Nyálkahártyák: száraz, bevont nyelv • Mellkas: AOII ! Szívmegnagyobbodás • Vesék: ütögetési érzékenység • Hypertónia, tachycardia • Diabeteses láb, erek, reflexeltérések

33. Az 1-es típusú cukorbetegség • A kórkép általában kifejezett hiperglicémiás tünetek alapján kerül felismerésre, hosszabb távon az anyagcsere labilitása, inzulinérzékenység, ketózisra való hajlam jellemzi

34. Inzulin kezelésben részesülő cukorbetegek diétája • Az inzulinkezelésben részesülő cukorbetegeknek azért kell diétázni, mert az alkalmazott inzulinkészítmények hatástartama hosszabb, mint a táplálékból felszívódó szénhidrátok által okozott vércukor-emelkedés tartama.

35. A cukorbeteg étrend tápanyag-összetevőinek megoszlása

36. Szénhidrát tartalom napi szétosztása 5-6 étkezésre

37. Élelmiszerek glykaemiás indexe /CH tartalmukkal egyező glucose által okozott vc. emelkedés % - ban /

38. Inzulinkezelés indikációi • Abszolút indikáció: - diabeteses ketoacidózis és kóma - 1. típusú cukorbetegség • Relatív javallat -2. típusú cukorbetegségben, ha adekvát diéta és maximális orális kezelés mellett tartósan rossz a CH anyagcsere -prekoncepcionális kezelés -átmeneti inzulinkezelés pld. AMI

39. Inzulinkezelési rendszerek • „szemi-intenzív” naponta háromszor adva • Intenzív inzulinkezelési rendszerek : - főétkezések előtt gyorshatású, lefekvéskor bázis inzulin - főétkezések előtt gyorshatású, reggel és este bázis inzulin - főétkezések előtt gyorshatású és napjában többször bázis • Funkcionális inzulinkezelés • Inzulinadagoló pumpa kezelés

40. Az intenzív inzulinkezelés fogalma • Olyan többkomponensű inzulinkezelési rendszer, melynek célja az étkezések és az étkezésmentes szakaszok ideális inzulinszükségletének biztosítása • Elengedhetetlen a rendszeres vércukorszint önellenőrzés,a beállított rendszer élethelyzeteknek megfelelő flexibilis alkalmazása • A betegnek tudnia kell inzulinadagját a tervezett testmozgásnak, étkezési rendjének megfelelően változtatnia

41. Betegtől függő tényezők: - étkezések ideje, összetétele, mennyisége - fizikai aktivitás - szexuális aktivitás Betegtől független tényezők: - szezonális hatások - időjárási frontok - menstruációs ciklus - hajnali jelenség Inzulinkezelést befolyásoló tényezők

42. Hajnali jelenség /Dawn reguláció/ • 1.típusú cukorbetegek jelentős részénél, lefekvéskor mért jó vércukor érték esetén is, a hajnali órákban jelentős és gyors vércukorszint emelkedés figyelhető meg / NPH inzulin helyett Semilente MC /

43. Inzulinkezelés beállításakor javasolt vércukorszint célértékek • Étkezés előtt: 4,4-5,5 mmol/l • Lefekvéskor: 5,5-7,8 mmol/l • Hgb A1C: 7,00 % alatt

44. Inzulinkészítmények formái • 10 ml-es ampulla 40 NE/ml • Penfill / Cartridge kiszerelések - 1,5 ill. 3 ml-es inzulinpatronok 100 NE/ml

45. Gyorshatású inzulinok

46. Inzulin analógok

47. Közepes hatástartamú inzulinok

48. Kevert készítmények

49. Vércukorszint helyreigazítási inzulin-algoritmusok

50. Prandialis inzulinigény meghatározása