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SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRÍTICO

SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRÍTICO. DR. MARCELO GILARD UCI HOSPITAL PASTEUR 2013. PACIENTE CRÍTICO. Estallido catabólico que surge cuando una injuria grave altera el estado de equilibrio metabólico de un individuo. Respuesta metabólica al estrés .

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SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRÍTICO

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Presentation Transcript

  1. SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRÍTICO DR. MARCELO GILARD UCI HOSPITAL PASTEUR 2013

  2. PACIENTE CRÍTICO Estallido catabólico que surge cuando una injuria grave altera el estado de equilibrio metabólico de un individuo

  3. Respuesta metabólica al estrés • Evento agudo que afecta la función de un órgano o sistema y la homeostasis del organismo, conllevando una respuesta cardiovascular, hormonal, metabólica, inflamatoria, inmunológica y nutricional • El objetivo es: mantener la homeostasis y la cicatrización de las heridas • SIRS/DOM

  4. El hipermetabolismo que caracteriza a estos enfermos les conduce rápidamente a un estado de desnutrición aguda. • Dicho estado de desnutrición y la deuda de aporte nutricional se asocian a un peor pronóstico clínico. Monk DN, plank LD, Franch-Arcas G, FinnpJ, Streat SJ, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surgery. 1996;223:395-405. Dvir D, Cohen J, Singer p. Computarized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. ClinNutr. 2006;25:37-44.

  5. DESNUTRICIÓN : INANICIÓN CRÓNICA VS AGUDA Existen dos caminos hacia la desnutrición : la inanición crónica (hipometabólica) y la inanición aguda asociada con el estrés (hipermetabólica). En ambos casos hay un disbalance entre la ingesta de nutrientes y el consumo de energía La consecuencia es el desarrollo de la desnutrición en mayor o menor tiempo.

  6. RESPUESTA METABÓLICA A LA INANICIÓN Y ESTRÉS METABÓLICO POR ENFERMEDAD

  7. RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS

  8. BALANCE NITROGENADO EN HIPERCATABOLISMO + Repleción nutricional 0 Pérdida proteica minimizada Ajuste soporte nutricional Soporte nutricional Convalescencia-etapa domiciliaria mejoría - MUERTE Etapa hipercatabólica-hospitalización

  9. Valoración nutricional

  10. Los parámetros antropométricos o los marcadores bioquímicos más frecuentes utilizados en la evaluación del estado nutricional no deben recomendarse en la práctica clínica habitual en los pacientes críticos (C). • Las variables antropométricas, se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribución hídrica • Los marcadores bioquímicos están interferidos como consecuencia de los cambios metabólicos que modifican los procesos de síntesis y degradación. Suzie Ferrie and Margaret Allman-Farinelli Commonly Used “Nutrition” Indicators Do Not Predict Outcome in the Critically Ill: A Systematic Review NutrClinPract August 2013 28: 463-484 GUÍAS SEMISYUC

  11. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS

  12. CÁLCULO DEL GASTO ENERGÉTICO • CALORIMETRÍA INDIRECTA • FÓRMULAS

  13. GOLD STANDARD PERO: Difícil de usar Costo elevado Requiere personal entrenado No fácilmente disponible La calorimetría Indirecta evalÚA, mide y monitoriza las fluctuaciones del Gasto Energético en la injuria

  14. FÓRMULAS

  15. FÓRMULAS PREDICTORAS GASTO ENERGÉTICO ESTIMADO NO HAY DIFERENCIAS EN MORTALIDAD U OTROS FACTORES PRONÓSTICOS • Ireton Jones Wt (5) – Age (10) + Male (281) + Trauma (292) + Burn (851) Grado de recomendación II • Penn State • Swinamer • Harris Benedict

  16. FÓRMULAS REGLA DEL PULGAR • < 20 -25 Kcal/kg/d es adecuado en la etapa aguda de la injuria (C) • Durante la fase anabólica un aporte de 25-30 kcal/kg/d es adecuado (C) ESPEN

  17. Requerimientos de PROTEÍNAS • 1,5 a 2,5 g/Kg/día • Relación cal no proteicas/gr de N: 120/1 - 70/1 • Ajustar según Balance nitrogenado BN= N ingresado - azouria (24hs)/2,2 + 4 gr

  18. GLÚCIDOS • 50-60% de calorías totales • 3-4 gr/kg/día • < 4-6 mg/kg/min.

  19. GUÍAS PARA SOPORTE NUTRICIONAL EN UCIbasadas en la evidencianivel de evidencia y grado de la recomendación

  20. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinicalpractice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J ParenterEnteralNutr. 2003; 27:355-373.

  21. GUÍAS ESPEN • Todo paciente crítico quién no recibirá dieta oral completa por 3 días debería recibir NE (C) • INICIO PRECOZ (antes de 24hs) teniendo hemodinamia estable y aparato GI funcionante (C) • Evitar la NP en los pacientes que toleran la NE y alcanzan el target (80%) por esta vía (A) • No hay diferencias entre la vía yeyunal vs gástrica (C) • Usar fórmulas poliméricas apropiadas • Uso de proquinéticos en intolerancia digestiva (gastroparesia/residual gástrico elevado) (C) • Usar NP suplementaria cuando la NE no logra cubrir los requerimientos estimados (C)

  22. Todos los pacientes que no toleran la NE o si esta está contraindicada, deben recibir NP en las primeras 24 a 48 hs. (C) ASPEN • Lograr 50 – 60% de requerimientos calculados en la primera semana • Si no se llega al 100% en 7 – 10 días: suplementar con NP

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