Antibioticoterapia en paciente cr tico

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antibioticoterapia. Caso cl?nico. Historia cl?nica. Paciente var?n, 33 a?os, ingresa en UCI.Procedente de un hospital comarcal.ANTECEDENTESNo alergias conocidas.Paraplejia. Desnutrici?n proteico cal?rica.Colecistitis aliti?sica shock s?ptico 2006 (cirug?a urgente).Artritis s?ptica por Pseudomonas aeruginosa multiR 2006Sordera secundaria a aminogluc?sidosUlceras de dec?bito: SARM, P. aeruginosa y E.Coli MultiR.ITU de repetici?n..

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Presentation Transcript


1. Antibioticoterapia en paciente crítico Jordi Fernández Morató David Conde Estévez Buenas tardes! Nos presentamos aquí Jordi Fernández Morato y David Conde que somos farmacéuticos residentes del hospital del Mar. Presentaremos seguidamente un caso de un paciente crítico en la que nos centraremos en su abordaje terapéutico, más concretamente en la antibioticoterapia.Buenas tardes! Nos presentamos aquí Jordi Fernández Morato y David Conde que somos farmacéuticos residentes del hospital del Mar. Presentaremos seguidamente un caso de un paciente crítico en la que nos centraremos en su abordaje terapéutico, más concretamente en la antibioticoterapia.

3. Tradicionalmente nos centramos en que únicamente el factor importante para una infección es el antibiótico. Esto es cierto puesto que se ha demostrado en múltiples estudios que la eficacia del tratamiento antibiótico está directamente relacionada con la precocidad de la instauración del tratamiento antibiótico,,, pero esto depende también de una serie de factores: Conviene destacar que la elección de la terapia más apropiada está condicionada por multiples factores y que podemos resumir en cuatro piezas de un puzzle virtual: (click antibiótico) 1.- Se debe realizar un correcto diagnóstico del tipo y localización de infección. La penetración de los antibióticos no es la misma tanto por factores del antibiótico en si (liposoluble <paso membranas> vs hidrosoluble), como por el foco (recondito vs bacteremia). En paciente crítico se deberá empezar con antibióticos de amplio espectro y reducir (escalada terapéutica) una vez obtenidos los cultivos… Estos antibióticos de elección serán consensuados ajustándose a los datos microbiológicos de cada hospital. 2.- Identificación del agente causal y conocer el patrón de sensibilidad a los antimicrobianos. El patógeno y sobre todo la CMI… no tanto el punto de corte (sensible o resistente). Se ha comprobado que altas CMI están relacionados con incremento de la mortalidad. 3.- Consideración de una serie de factores del hospedador que permite seleccionar la pauta más apropiada para cada caso. La fisiopatología del paciente: no es lo mismo un paciente en planta y cirugía. La concentración de antibióticos: seguro vs tóxico. Jordi nos comentará como la obtención de niveles plasmáticos y el conocimiento de los parámetros PK PD son esenciales para asegurar unos niveles en plasma que serán indicativos de los niveles de ese antibiótico en su lugar de acción Para saber todo esto hay que tener en cuenta todas las piezas del puzzle- Ajustar tratamiento antibiótico para evitar en la medida de lo posible EFECTOS ADVERSOS Concentraciones subterapéuticas pueden conducir a resistencias adquiridas!!!Tradicionalmente nos centramos en que únicamente el factor importante para una infección es el antibiótico. Esto es cierto puesto que se ha demostrado en múltiples estudios que la eficacia del tratamiento antibiótico está directamente relacionada con la precocidad de la instauración del tratamiento antibiótico,,, pero esto depende también de una serie de factores: Conviene destacar que la elección de la terapia más apropiada está condicionada por multiples factores y que podemos resumir en cuatro piezas de un puzzle virtual: (click antibiótico) 1.- Se debe realizar un correcto diagnóstico del tipo y localización de infección. La penetración de los antibióticos no es la misma tanto por factores del antibiótico en si (liposoluble <paso membranas> vs hidrosoluble), como por el foco (recondito vs bacteremia). En paciente crítico se deberá empezar con antibióticos de amplio espectro y reducir (escalada terapéutica) una vez obtenidos los cultivos… Estos antibióticos de elección serán consensuados ajustándose a los datos microbiológicos de cada hospital. 2.- Identificación del agente causal y conocer el patrón de sensibilidad a los antimicrobianos. El patógeno y sobre todo la CMI… no tanto el punto de corte (sensible o resistente). Se ha comprobado que altas CMI están relacionados con incremento de la mortalidad. 3.- Consideración de una serie de factores del hospedador que permite seleccionar la pauta más apropiada para cada caso. La fisiopatología del paciente: no es lo mismo un paciente en planta y cirugía. La concentración de antibióticos: seguro vs tóxico. Jordi nos comentará como la obtención de niveles plasmáticos y el conocimiento de los parámetros PK PD son esenciales para asegurar unos niveles en plasma que serán indicativos de los niveles de ese antibiótico en su lugar de acción Para saber todo esto hay que tener en cuenta todas las piezas del puzzle- Ajustar tratamiento antibiótico para evitar en la medida de lo posible EFECTOS ADVERSOS Concentraciones subterapéuticas pueden conducir a resistencias adquiridas!!!

5. Historia clínica Paciente varón, 33 años, ingresa en UCI. Procedente de un hospital comarcal. ANTECEDENTES No alergias conocidas. Paraplejia. Desnutrición proteico calórica. Colecistitis alitiásica+shock séptico 2006 (cirugía urgente). Artritis séptica por Pseudomonas aeruginosa multiR 2006 Sordera secundaria a aminoglucósidos Ulceras de decúbito: SARM, P. aeruginosa y E.Coli MultiR. ITU de repetición. La colecistitis alitiásica cursó con shock séptico que requirió cirugía urgente en 2006. COLECISTITIS AGUDA Es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Etiología En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis. Lo más probable es que la obstrucción del conducto cístico por un cálculo conduzca a la lesión de la mucosa de la vesícula biliar con la consiguiente liberación de enzimas intracelulares y la activación de mediadores de la inflamación. La colecistitis alitiásica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar, como sucede en la inanición, la nutrición parenteral, la cirugía mayor y los traumatismos. También puede aparecer en relación con vasculitis sistémicas, como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico, o en asociación con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.La colecistitis alitiásica cursó con shock séptico que requirió cirugía urgente en 2006. COLECISTITIS AGUDA Es un síndrome clínico caracterizado por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis. Etiología En el 90 % de los casos se asocia a colelitiasis. Lo más probable es que la obstrucción del conducto cístico por un cálculo conduzca a la lesión de la mucosa de la vesícula biliar con la consiguiente liberación de enzimas intracelulares y la activación de mediadores de la inflamación. La colecistitis alitiásica suele estar asociada a un mal vaciamiento de la vesícula biliar, como sucede en la inanición, la nutrición parenteral, la cirugía mayor y los traumatismos. También puede aparecer en relación con vasculitis sistémicas, como la panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistémico, o en asociación con infecciones virales, parasitarias y bacterianas en pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos.

6. Historia clínica ENFERMEDAD ACTUAL ITU de repetición (E.coli, Candida albicans) Tto previo PIPERACILINA TAZOBACTAM+FLUCONAZOL Absceso escrotal. Reingreso con hipotensión e hipoperfusión periférica.

7. Historia clínica EXPLORACIÓN FÍSICA GCS:15. Paraplejia. Mal estado general. Febril (Tª>38,3 ºC). FC 100 x’. Hipoacusia. Sondado con piuria. Edema pared abdominal. Ascitis. Edema escrotal importante.

8. Historia clínica PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ECO Partes blandas (H comarcal): Testicular: engrosamiento cubierta escrotal, hipervascularizado y presencia de colección en línea media testicular TAC Abdominal (H Mar): Edema difuso escrotal con área hipodensa con captación periférica pequeña burbuja aerea anterior compatible con abceso.

9. TAC ABDOMINAL (H Mar)

10. Historia clínica MICROBIOLOGÍA Solicitud de cultivos… Importante es conocer el foco de infecciónImportante es conocer el foco de infección

11. Día 1: Ingreso en UCI

12. Día 1: Ingreso en UCI Deterioro general Hipoacusia?(2ª a aminoglucósidos) ? anamnesis complicada. ? edema escrotal Tensiones fluctuantes: tendencia hipotensión. Hipoperfusión periférica. Piuria y oligoanuria inicial.

13. DIAGNÓSTICO Paraplejia Absceso escrotal Shock séptico secundario a abceso ITU de repetición

14. Sepsis SEPSIS ? síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) provocado por una infección. SEPSIS GRAVE ? sepsis + fallo o malafunción de ? 1 órgano. SHOCK SÉPTICO ? sepsis grave + hipotensión persistente tras reposición de fluidos. SEPTICEMIA ? sepsis causada por bacteriemia. Sepsis grave que no severa! Sepsis grave que no severa!

15. Sepsis Infección probada o altamente sospechosa Criterios SIRS ?2 : FC >90x’ Tª<36ºC ó >38ºC. Hiperventilación: >20 resp/min ó PaCO2<32mmHg Leucocitos <4000 cel/µl ó >12000 cel/µl

16. Sepsis grave Sepsis + 1: Alteración del estado mental (GCS < 14) Oliguria (< 10 ml/h) Hipoperfusión cutánea Acidosis láctica (lactato > 2 mEq/l) Hipotensión (TAs < 90 mmHg ó reducción >40 mmHg de la basal)

18. Pregunta ¿Cuál de los siguientes signos/síntomas de nuestro paciente NO es definitoria de una sepsis? 1. Infección altamente probable. 2. FC=100 3. Deterioro general. 4. Hiperventilación. 5. Leucocitos = 20800 cel/mcl

19. Sepsis SEPSIS: SRIS (sindrome de respuesta inflamatoria sistemica) provocado por una infección. Criterios SIRS ?2 1. T < 36ºC ó > 38ºC. 2. FC > 90/ min 3. FR > 20 min o pCO2 < 32 mmHg 4. Leucocitos > 12000 cel/ µl ó < 4000 cel/ µl SEPSIS GRAVE (Sepsis + 1) Alteración del estado mental (glasgow < 14) Oliguria (< 10 ml/h) Hipoperfusión cutánea Acidosis láctica: lactato > 2 meq/l Hipotensión (TAs < 90 mmhg ó reducción >40 mmHg de la basal)

20. SEPSIS GRAVE Y NO SEVERASEPSIS GRAVE Y NO SEVERA

22. Día 1- Sepsis Tratamiento sepsis Hipotensión ? NORADRENALINA 18ml/h Hipoperfusión periférica ? DOPAMINA A/C FiO2 40% PEEP +6 ? Ventilación mecánica Infección ? tratamiento empírico LINEZOLID+IMIPENEM absceso escrotal ? Intervención quirúrgica LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco. LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco.

23. Día 1- Sepsis LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco. LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco.

24. Día 3: Resultados cultivos

26. Pregunta ¿Qué actitud se adoptaría en caso que en el cultivo en absceso se aisle Candida albicans? 1. Iniciar inmediatamente tratamiento con fluconazol. 2. Precisa siempre de antifungograma. 3. No debería tratarse. 4. Sólo tto si candidemia.

27. Candidiosis FLUCONAZOL está indicado para candidemias y candidiosis invasiva. No se requiere siempre antifungograma. No es multifocal! (un único foco) Entonces, ¿cuál es la razón por la que debería tratarse? Hasta 2005 el tratamiento antifúngico se basaba en la multifocalidad de especies de hongos en diferentes focos. Tras una reunión en Sevilla en la que dos epidemiólogos brutalesd de la Laguna pasaron la base de datos EPCAN a fin de validar una fórmula que ayudara a los médicos cuándo tratar… SEVILLE SCORE CANDIDA SCORE Hasta 2005 el tratamiento antifúngico se basaba en la multifocalidad de especies de hongos en diferentes focos. Tras una reunión en Sevilla en la que dos epidemiólogos brutalesd de la Laguna pasaron la base de datos EPCAN a fin de validar una fórmula que ayudara a los médicos cuándo tratar… SEVILLE SCORE CANDIDA SCORE

28. Candidiosis SEVILLE SCORE >1,6 , se debería tratar!! CANDIDA SCORE >2,5 , se debería tratar!! Uno de los mayores problemas en la infección por Candida es la distinción entre la colonización por Candida y la infección probada por Candida. Se ha estudiado y discutido mucho sobre este tema. León et al obtuvieron una ecuación que denominaron “Candida Score” que pretendía ser una herramienta que ayudara a los facultativos a discernir entre colonización e infección, es decir, el otorgar o no valor clínico a los aislamientos de Candida. (León C, Ruíz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Alvarez-Lerma F, Garnacho-Montero J, León MA, EPCAN Study Group. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006;34(3):730-737). Uno de los mayores problemas en la infección por Candida es la distinción entre la colonización por Candida y la infección probada por Candida. Se ha estudiado y discutido mucho sobre este tema. León et al obtuvieron una ecuación que denominaron “Candida Score” que pretendía ser una herramienta que ayudara a los facultativos a discernir entre colonización e infección, es decir, el otorgar o no valor clínico a los aislamientos de Candida. (León C, Ruíz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Alvarez-Lerma F, Garnacho-Montero J, León MA, EPCAN Study Group. A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006;34(3):730-737).

29. Día 5- Evolución sepsis LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco. LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco.

30. Día 5- Evolución sepsis ? Afebril ? Tensiones controladas. ? Analítica: leucocitos, neutrófilos, PCR…

31. Pregunta ¿Cuál es el mejor marcador de la respuesta sistémica a la sepsis? 1.- Leucocitos 2.- Fiebre 3.- Cultivos negativos 4.- PCR 5.- Procalcitonina

32. Marcadores de sepsis CULTIVO ? diagnóstico infección… ?No info de respuesta de paciente ?No diferencia entre colonización e infección invasiva. LEUCOCITOS y FIEBRE ? marcadores de respuesta a infección inflamatoria.

33. Marcadores de sepsis PCR y PROCALCITONINA? reflejan tanto infección como la inflamación. ??Correlación con hallazgos microbiológicos y respuesta huésped. PROCALCITONINA es superior a PCR. Debería incluirse como rutina: estable, fácil, rápido, coste asumible, útil en diagnósticos complicados.

34. Día 5- Crisis comicial Crisis comicial generalizada No tratamiento epiléptico previo. No antecedentes de hábitos tóxicos. Analítica: valores normales de Na, Ca, glucosa y Mg. Solicitud de ?TAC craneal ? No se objectivan anormalidades.

35. Día 5- Crisis comicial

36. Pregunta ¿Cuál puede ser la causa de la crisis comicial? 1.- Vasopresores 2.- Linezolid 3.- Noradrenalina 4.- Imipenem 5.- 2 y 4 son correctas

37. Crisis comiciales Suspensión o mal cumplimiento tto epiléptico. Síndrome de deprivación de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas y baclofeno. Daño estructural cerebral. Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipoMg, hipoCa… Epilepsia crónica Fármacos (…)

38. Crisis comiciales Fármacos que pueden ? umbral anticonvulsivo Teofilina, antidepresivos tricíclicos, litio, clozapina, flumacenil, ciclosporina, lidocaína, bupivacaína y en menor grado fenotiacidas. Carbapenemes Linezolid ? dosis de penicilina G Quinolonas Metronidazol Isoniacida

39. Pregunta ¿Qué afirmación sobre las convulsiones por IMIPENEM es correcta? 1.- Su inducción de endotoxinas bacterianas afecta directamente a la masa cefálica 2.- Dosis >2g/día se asocian a un mayor riesgo de convulsiones. 3.- La duración de más de 5 días se ha relacionado con mayor incidencia de convulsiones. 4.- Ninguna es correcta

40. Crisis comicial: carbapenémicos Hecho controvertido… No es sólo el fármaco… es la dosis No riesgo añadido si no >2g/dia (si fc renal OK)

41. Día 6 LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco. LINEZOLID por planteamiento erradicador de MARSA e historia previa de infección por mismo bacteria. Estudio WONDERINK en intensive care/chest en el que en pneumonia por marsa, linezolid fue superior a vanco.

42. Día 9: Analítica En el día 9 de ingreso se hace una analítica con los siguientes hallazgos: se destaca el número bajo de plaquetasEn el día 9 de ingreso se hace una analítica con los siguientes hallazgos: se destaca el número bajo de plaquetas

43. Viendo la evolución del recuento plaquetario vemos como claramente a partir del día 1 disminuye progresivamente de 322 hasta alcanzar el valor de 99.Viendo la evolución del recuento plaquetario vemos como claramente a partir del día 1 disminuye progresivamente de 322 hasta alcanzar el valor de 99.

44. Día 9: Tratamiento El tratamiento que lleva el paciente el día 9 es el siguiente. Los antibióticos que lleva pautado el paciente son meropenem 1g/8h y linezolid 600mg/12h, siendo este antibiótico y fitomenadiona los que llevan pautados 9 días.El tratamiento que lleva el paciente el día 9 es el siguiente. Los antibióticos que lleva pautado el paciente son meropenem 1g/8h y linezolid 600mg/12h, siendo este antibiótico y fitomenadiona los que llevan pautados 9 días.

45. La plaquetopenia es atribuible a… a) Meropenem b) Fitomenadiona c) Linezolid d) Sepsis e) c y d Tanto linezolid como el propio mecanismo de sepsis pueden ser causantes de la plquetopenia,que explicaremos a continuación.Tanto linezolid como el propio mecanismo de sepsis pueden ser causantes de la plquetopenia,que explicaremos a continuación.

46. Plaquetopenia por linezolid Está reportada la plaquetopenia como efecto adverso por linezolid. En efecto se ve como a partir de instaurar tratamiento con este antibiótico el recuento plaquetario disminuye. Es por este motivo que el día 9, y siendo los resultados de los HC negativos se suspende linezolid.Está reportada la plaquetopenia como efecto adverso por linezolid. En efecto se ve como a partir de instaurar tratamiento con este antibiótico el recuento plaquetario disminuye. Es por este motivo que el día 9, y siendo los resultados de los HC negativos se suspende linezolid.

47. En este gráfico se puede ver como a partir que se suspende linezolid el recuento plaquetario aumenta hasta cifras normalizadas.En este gráfico se puede ver como a partir que se suspende linezolid el recuento plaquetario aumenta hasta cifras normalizadas.

48. Plaquetopenia por sepsis Coagulación Intravascular Diseminada La plaquetopenia por sepsis se explica por un mecanismo de CID. Este mecanismo consiste en que…. Conduce a un estado de hipercoagulación con consecuencia de elevado consumo de plaquetas.La plaquetopenia por sepsis se explica por un mecanismo de CID. Este mecanismo consiste en que…. Conduce a un estado de hipercoagulación con consecuencia de elevado consumo de plaquetas.

49. Día 17: Alta de UCI a planta

50. Estancia planta (días 17-27) Evolución paciente… Afebril Tensiones fluctuantes. Edematoso.

52. Día 27: Ingreso en UCI Ya es hasta el día 20 de ingreso que el paciente se va a la UCI. El motivo viene confirmado por los siguientes hallazgos analítocos…. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de nuevo episodio de sepsis.Ya es hasta el día 20 de ingreso que el paciente se va a la UCI. El motivo viene confirmado por los siguientes hallazgos analítocos…. Estos hallazgos confirman el diagnóstico de nuevo episodio de sepsis.

53. Día 29: Resultado Cultivo Catéter El día 22 se obtiene el resultado del cultivo de catéter. Se aisla un S.haemolyticus como vemos resistentes a penicilina y sensible a vancomicina con CMI igual a 2. Es por eso que se instaura tratamiento con vancomicina 1g/12h.El día 22 se obtiene el resultado del cultivo de catéter. Se aisla un S.haemolyticus como vemos resistentes a penicilina y sensible a vancomicina con CMI igual a 2. Es por eso que se instaura tratamiento con vancomicina 1g/12h.

54. Pregunta ¿Qué problema estaría relacionado con el uso de vancomicina? a) Nueva plaquetopenia b) Fracaso terapeutico por cepa con CMI = o > a 1mcg/ml c) Síndrome del hombre rojo d) a y c son correctas

55. ) Plaquetopenia Mecanismo autoinmune por anticuerpos antiplaquetas dependientes de vancomicina ) Cepas con CMI = o < 4 mcg/ml son sensibles al antibiótico. ) Síndrome del hombre rojo: Se evita administrando en perfusión durante 1-2 horas. Está reportado la plaquetopenia a través de un mecanismo autoinmune por anticuerpos antiplaquetas. Las cepas de S.haemolyticus con CMI igual o inferior a 4 son sensibles al antibiótico. Esto no sería aplicable para el S.aureus, del cual, debido a la aparición de cepas resistentes al antibiótico, se ha disminuido el punto de corte a 1. La aparición del síndrome del hombre rojo es un efecto adverso común a vancomicina que se evita administrando en perfusion duraante 1-2 horas. Está reportado la plaquetopenia a través de un mecanismo autoinmune por anticuerpos antiplaquetas. Las cepas de S.haemolyticus con CMI igual o inferior a 4 son sensibles al antibiótico. Esto no sería aplicable para el S.aureus, del cual, debido a la aparición de cepas resistentes al antibiótico, se ha disminuido el punto de corte a 1. La aparición del síndrome del hombre rojo es un efecto adverso común a vancomicina que se evita administrando en perfusion duraante 1-2 horas.

56. Sepsis atribuible a infección de catéter por S.haemolyticus Desde el día 20 vemos como el recuento leucocitario y la PCR vuelven a incrementarse hasta el máximo del día 22. A partir de este día se instaura tratamiento con vancomicina, disminuyendo como indicadores de eficacia del antibiótico, por lo que se puede afimar que es un sepsis atribuible a infección de catéter por S.haemolyticus.Desde el día 20 vemos como el recuento leucocitario y la PCR vuelven a incrementarse hasta el máximo del día 22. A partir de este día se instaura tratamiento con vancomicina, disminuyendo como indicadores de eficacia del antibiótico, por lo que se puede afimar que es un sepsis atribuible a infección de catéter por S.haemolyticus.

57. Día 35: Monitorización de vancomicina El día 24 se solicita la monitorización de vancomicina. Dicha monitorización se basa en su eficacia, como puede ser el recuento leucocitario y PcR como anteriormente hemos explicado, la aparición o persistencia de fiebre, la presencia de signos y síntomas y… Hay que tener en cuento que… La monitorización de toxicidad se basa en su nefrotoxicidad por lo que hay que hacer un estrecho seguimiento de los aclaramiento…urea y diuresis La ototoxicidad de este antibiótico se relaciona con la aparicion de… Y la hematotoxicidad esta relacionada con la trombocitopenai como anteriiormente hemos dicho.El día 24 se solicita la monitorización de vancomicina. Dicha monitorización se basa en su eficacia, como puede ser el recuento leucocitario y PcR como anteriormente hemos explicado, la aparición o persistencia de fiebre, la presencia de signos y síntomas y… Hay que tener en cuento que… La monitorización de toxicidad se basa en su nefrotoxicidad por lo que hay que hacer un estrecho seguimiento de los aclaramiento…urea y diuresis La ototoxicidad de este antibiótico se relaciona con la aparicion de… Y la hematotoxicidad esta relacionada con la trombocitopenai como anteriiormente hemos dicho.

58. La monitorización de los niveles plasmáticos se basa en la buena correlación de… Para realizar una correcta monitorización hay que reallizarla una vez el antibiótico alcanza el SS, que suele ser a la 3º dosis correspondiente….La monitorización de los niveles plasmáticos se basa en la buena correlación de… Para realizar una correcta monitorización hay que reallizarla una vez el antibiótico alcanza el SS, que suele ser a la 3º dosis correspondiente….

59. La eficacia de la vancomicina se explica a través de unos parámetros PK/PD, siendo el de tiempo por encima de la CMI el que se ajusta a este antibiótico. Este parámetro se basa en que los niveles de vancomicina tienen que estar siempre por encima de la CMI para obtener eficacia terapeutica. Otro paramétro que explicaría la eficacia es el de Cmax/CmI, es decir, aunque para este antibiótico no existen muchos estudios que realmente lo evidencien, por lo que el válido es el T>CMI.La eficacia de la vancomicina se explica a través de unos parámetros PK/PD, siendo el de tiempo por encima de la CMI el que se ajusta a este antibiótico. Este parámetro se basa en que los niveles de vancomicina tienen que estar siempre por encima de la CMI para obtener eficacia terapeutica. Otro paramétro que explicaría la eficacia es el de Cmax/CmI, es decir, aunque para este antibiótico no existen muchos estudios que realmente lo evidencien, por lo que el válido es el T>CMI.

60. Para la obtención de niveles de vancomicina hay que extraer las muestras una vez alcanzado el equilibrio estacionario. Debe extraerse un valle justo antes de la siguiente administración. Estos niveles son útiles para monitorizar eficacia del antibiótico, ya que deben estar siempre por encima de la CMI. También se puede monitorizar toxicidad, en caso que los niveles sean muy superiores al margen terapeutico establecido. Otros niveles que se obtienen es el pico, útil para establecer posible ototoxicidad en caso que C>80. Nos dará una idea del Vd del paciente en caso que sea obeso o corpulento o que esté edematoso o con tercer espacio. La eficacia no se monitoriza con estos niveles con lo cual no son necesarios a la hora de monitorizar.Para la obtención de niveles de vancomicina hay que extraer las muestras una vez alcanzado el equilibrio estacionario. Debe extraerse un valle justo antes de la siguiente administración. Estos niveles son útiles para monitorizar eficacia del antibiótico, ya que deben estar siempre por encima de la CMI. También se puede monitorizar toxicidad, en caso que los niveles sean muy superiores al margen terapeutico establecido. Otros niveles que se obtienen es el pico, útil para establecer posible ototoxicidad en caso que C>80. Nos dará una idea del Vd del paciente en caso que sea obeso o corpulento o que esté edematoso o con tercer espacio. La eficacia no se monitoriza con estos niveles con lo cual no son necesarios a la hora de monitorizar.

61. Margen terapéutico vancomicina Depende del microorganismo aislado y de la localización de la infección!! El éxito terapéutico con vancomicina depende del valor de la CMI en el caso de algunos microorganismos.

62. Ajuste posológico vancomicina: recogida de datos Datos demográficos: varón de 33 años Datos antropométricos: Peso: 60 kg Altura: 180 cm Indicación: sepsis por catéter. Posología: 1g/12h. Días de tratamiento: 6 Extracción muestras: Valle: 00.05h (antes administración) Pico: 03.00h (2 horas tras finalizar perfusión) Nuestra recogida de datos para nuestros paciente fue la siguiente: Nuestra recogida de datos para nuestros paciente fue la siguiente:

63. Ajuste posológico vancomicina: recogida de datos Función renal: Cr (0,6-1,4mg/dL); Urea (10-50mg/dL) Día 1 Cr = 0,68 ; Urea = 69 Día 2 Cr = 0,68 ; Urea = 76 Día 3 Cr = 0,48 ; Urea = 82 Día 6 Cr = 0,66 ; Urea = 77 Hematología: Leucos (4,4-11,3x109); Neutros (55-75%) Día 1 Leucos = 22,45 ; Neutros = 94,4 Día 2 Leucos = 15,76 ; Neutros = 93 Día 3 Leucos = 7,16 ; Neutros = 85,6 Día 6 Leucos = 6,35 ; Neutros = 86,6 En cuant oa datos de función renal fueron los siguientes : creatininas estables durante los 3 días de tramiento y ureas elevadas. En cuento al seguimient ode la evolución de los leucocitos se observa el descenso, anteriormente comentado, y el % de neutrofilos elevado.En cuant oa datos de función renal fueron los siguientes : creatininas estables durante los 3 días de tramiento y ureas elevadas. En cuento al seguimient ode la evolución de los leucocitos se observa el descenso, anteriormente comentado, y el % de neutrofilos elevado.

64. Ajuste posológico vancomicina: aclaramiento de creatinina El aclaramiento de creatinina para cada día a través de la estimación por fórmulas matemáticas fue el que se ve en este cuadro, con CG y MDRD.El aclaramiento de creatinina para cada día a través de la estimación por fórmulas matemáticas fue el que se ve en este cuadro, con CG y MDRD.

65. Ajuste posológico vancomicina: resultados Concentraciones: Cmin = 19,68 mcg/ml MT = 10-15 mcg/ml Cmax = 29,13 mcg/ml MT = 25-40 mcg/ml Gráfico: Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: Al introducir los datos en el programa de ajuste se obtuvo el siguiente gráfico: en él se puede ver que con la dosis de 1g/12h se alcanzaban niveles muy por encima del margen terapeutico establecido por lo que se recomendó disminuir dosis a 750mg/24h, obteniéndose niveles dentro del margen terapeutico.Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: Al introducir los datos en el programa de ajuste se obtuvo el siguiente gráfico: en él se puede ver que con la dosis de 1g/12h se alcanzaban niveles muy por encima del margen terapeutico establecido por lo que se recomendó disminuir dosis a 750mg/24h, obteniéndose niveles dentro del margen terapeutico.

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68. ¿Cuál de los siguientes métodos sería el más adecuado para estimar el Cl Cr en este paciente? A) Cl Cr por la ecuación de MDRD. B) Cl Cr a partir de la recogida de orina de 24 horas. C) Cl Cr por la ecuación de Cockroft-Gault. D) Cl Cr a partir de la técnica del radionucleido 99Tc-DTPA E) B y D.

69. Estimación Cl Cr en pacientes con lesión medular (baja masa muscular)

70. Día 38: Alta de UCI a planta Vancomicina 750mg/24h

71. Día 43: Alta de nuestro centro Sepsis resuelta: paciente hemodinámicamente estable y afebril leucocitos de 6,44x103/mcl Se retira tratamiento antibiótico debido a la falta de confirmación microbiológica. Nuevo traslado al hospital de procedencia.

72. Resumen eventos significativos 2 episodios de sepsis: - Ingreso - Bacteriemia por catéter Convulsiones por imipenem Candidiosis Plaquetopenia por linezolid Ajuste dosis de vancomicina por deterioro de la función renal

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