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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Proporción de Muertes maternas por Hemorragias Colombia 2000-2005. Total muertes. 571. 790. 714. 591. 553. 478. 30. 29. 28. 27. 26. 25. 24. 23. 22. 2.004. 2.000. 2.001. 2.005. 2.002.

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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

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  1. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

  2. Ministerio de la Protección Social República de Colombia Proporción de Muertes maternas por Hemorragias Colombia 2000-2005 Total muertes 571 790 714 591 553 478 30 29 28 27 26 25 24 23 22 2.004 2.000 2.001 2.005 2.002 2.003 % Hemorragias 29,3 24,5 25,8 26,8 27,7 28,3 Fuente : DANE Estadísticas Vitales - 2000-2005

  3. Ministerio de la Protección Social República de Colombia PROPORCIÓN DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIAS 2000 -2005 Fuente: DANE Estadísticas Vitales Registro de nacimientos y defunciones 2005

  4. EVENTOS RELACIONADOS CON MME

  5. Distribución de retrasos según causa de MME

  6. Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad

  7. Detección temprana de la hemorragia Vigilancia adecuada Diagnostico Oportuno

  8. ESTABLECIDA LA SITUACION DE HEMORRAGIA USTED DEBE …

  9. OBJETIVOS DE MANEJO Williams J, Mozurkewich E, Chilimigras J, Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 5, pp. 825–846, 2008

  10. TRANSFUSIONES Padmanabhan. SeminPerinatol 2009; 33:124-127 Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877 Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66 Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press) • “Blood transfusion should be used for replacement of oxygen-carrying capacity and hemostatic function, not for volume replacement” • Pruebas de laboratorio: guían la terapia en la fase de mantenimiento de la reanimación pero no indican su inicio • Transfusión empírica: inadecuado transporte de oxigeno • Lactato • Saturación Venosa de O2 • Gases arteriales

  11. Hemorragia postparto en UCI TRANSFUSIONES • Todas las unidades obstétricas deben contar con un protocolo de transfusión masiva implementado en HPP severa • “Emergency “package””: • Seis unidades de glóbulos rojos • 2 O RhD- negativo • Seis unidades de plasma fresco congelado • 1 aferesis de plaquetas • “Morbidity and mortality are reducedwhentransfusionisinitiatedearlier and when a freshfrozen plasma: red bloodcell ratio of 1:1” Transfusion 2007; 47: 1564-1572 Chong. CurrOpinObstetGynecol 2007;16:143–150 Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877 Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66 Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)

  12. La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del choque Minutos FIGO- ICM

  13. Tiempo cero: momento del contacto inicial con la paciente • Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnóstico de choque con los siguientes parámetros: • Estado de conciencia • Signos de hipo perfusión periférica: color de la piel, frialdad y sudoración, llenado capilar • Pulso • Presión arterial

  14. Diagnóstico del Choque hipovolemico El grado de choque lo define el peor parámetro encontrado

  15. Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml ACTIVE EL CÓDIGO ROJO o AZUL

  16. La activación del código debe tener un mecanismo que garantice: • Solicitar apoyo del equipo de trabajo institucional • Alertar al laboratorio y-o banco de sangre • Patinador o similar función disponible y presente • Iniciar el calentamiento de la solución de electrolitos para infundir • Contactar centro regulador para transporte (verificar si la ambulancia esta disponible y no dejarla mover del sitio)

  17. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO • Oxitocina 10 unidades intramusculares • al salir hombro anterior. Si la paciente • tiene vena canalizada, utilizar • 10 unidades endovenosas diluidas • para pasar en no menos de 3 minutos. • Tracción controlada del cordón. • Pinzamiento del cordón según protocolos. • Masaje uterino.

  18. Pérdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg Presión Arterial Sistólica (mm/Hg) Grado de Choque MANEJO HPP Sensorio Perfusión Pulso Trasfusión 10 – 15% 500 – 1000 mL Usualmente no requerida Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo ó sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica) Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico. Normal Normal 60-90 >90 Compensado EVALUACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRÁGICO UTILIZANDO PARA LA CLASIFICACIÓN EL PARAMETRO MAS ALTERADO Normal y/o agitada Palidez, frialdad 16– 25% 1000 – 1500 mL Posible 91-100 80 - 90 Leve Palidez, frialdad, Más sudoración Usualmente requerida 26– 35% 1500 – 2000 mL Agitada 70 - 79 101-120 Moderado Palidez, frialdad, Más sudoración, y llenado capilar > 3 segundos Transfusión Masiva probable Letárgica o inconsciente 35% 2000 mL < 70 > 120 Severo

  19. MANEJO HPP Manejo activo del tercer periodo del parto Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica). Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico. • Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad • Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación) • Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto • Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg) • Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18 • Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F • De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts. TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina) TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%

  20. MANEJO HPP Parámetros de evaluación Rápida respuesta Respuesta transitoria No Respuesta Signos vitales (las metas son: PAS>90mmHg, sensorio normal y pulso radial firme) Retornan a lo normal Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio comprometido; pulso radial débil; taquicardia Permanecen anormales o no se consiguen metas en ningún momento • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal. • Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • Evaluar la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente forma: Pérdida sanguínea estimada (% del volumen circulante o mL) 10-25% ó 500-1500mL (choque compensado o leve) 26-40% ó 1500-2000mL (choque moderado) >40% ó >2000mL (choque severo) Cristaloides adicionales Improbable Si Si Necesidad de transfusión Poco probable, casi siempre NO necesaria Probable (paquete globular de emergencia: 2 UGRE) Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina) Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas (15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+ Preparación de la transfusión Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas (45-60 minutos) Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh compatibles TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%

  21. MANEJO HPP • Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación: • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5) • Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severocon glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas). • Sino dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales • de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación

  22. MANEJO HPP TONOUTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina) • Realizar manejo simultaneo con • Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz; y compresión extrínseca de la aorta • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc). • Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por • otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos • IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis • máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales. • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+). • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ´ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina)

  23. MANEJO HPP TONOUTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina) • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. • Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que: • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • Realice masaje uterino cada 15 minutos. • En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

  24. MANEJO HPP TRAUMA 20% Vagina/Cérvix Desgarros de cérvix o canal vaginal Tiene catgut Crómico 2-0 No sutura – no conocimiento de técnica- dificultad por tamaño de lesión Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina) Taponamiento vaginal con compresas húmedas Antibiótico profiláctico Suture

  25. MANEJO HPP • En caso de inestabilidad hemodinámica: • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal. • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+) • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas) • Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado. Vagina/Cérvix TRAUMA 20% Suture Desgarros de cérvix o canal vaginal Tiene catgut crómico 2-0 No sutura – no conocimiento de técnica- dificultad por tamaño de lesión Comprensa húmeda en canal vaginal

  26. MANEJO HPP • Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que: • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • Mantener compresión de vagina con compresas húmedas. Vagina/Cérvix TRAUMA 20% Suture Desgarros de cérvix o canal vaginal Tiene catgut crómico 2-0 No sutura – no conocimiento de técnica- dificultad por tamaño de lesión Comprensa húmeda en canal vaginal

  27. MANEJO HPP Vagina/Cérvix Inversión uterina TRAUMA 20%

  28. MANEJO HPP Reposición uterina e igual manejo de atonía/hipotonía uterina Inversión uterina TRAUMA 20% Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

  29. MANEJO HPP • Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que: • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria. • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • Mantener compresión de vagina con compresas húmedas. Inversión uterina TRAUMA 20% Reposición uterina e igual manejo de atonía/hipotonía uterina

  30. MANEJO HPP Restos placentarios Placenta retenida Extracción Manual PLANO DE CLIVAJE TEJIDO 10%

  31. MANEJO HPP 2. Revisión manual de cavidad uterina 3. Igual manejo de atonía/hipotonía uterina Placenta retenida 1. Extracción Manual TEJIDO 10% Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

  32. MANEJO HPP Placenta retenida Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. TEJIDO 10% • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera • o paramédico entrenado que: • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. • Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. • Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • Realice masaje uterino cada 15 minutos • En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn. • 1. Extracción manual • 2. Revisión manual de cavidad uterina • 3. Manejo de atonía/hipotonía uterina con: • Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual y compresión extrínseca de la aorta como se describió anteriormente. • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó 40 gotas minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL). • Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas si no hay hipertensión. • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.

  33. MANEJO HPP Restos placentarios Placenta retenida TEJIDO 10% Revisión manual de cavidad uterina (idealmente bajo anestesia) e igual manejo de atonía uterina Antibiótico profiláctico endovenoso: ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina 80mg (en caso de alergia a la penicilina)

  34. MANEJO HPP • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. • Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o paramédico entrenado que: • Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 -30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. • Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18. • Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles. • Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados. • En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn. Restos placentarios TEJIDO 10% • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+). • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

  35. MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico NO SI • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal. • Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+). • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). • Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado. • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Establezca la etiología Remita para ecografía, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III Signos vitales estables

  36. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación • Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia. • Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina) • No realizar tacto vaginal • Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descartar: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado (rojo vivo o achocolatado) Signos vitales estables NO SI • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal. • Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+) • Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). • Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado. • Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Establezca la etiología Remita para ecografía, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III

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