Hemorragia digestiva aguda
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Hemorragia Digestiva Aguda. Y. Ozier (modificado por J.V. Llau). Esquema. Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal Por Varices: Hipertensión Portal Hemorragia Digestiva Baja (HDB). Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología.

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Presentation Transcript
Hemorragia digestiva aguda l.jpg

Hemorragia Digestiva Aguda

Y. Ozier

(modificado por J.V. Llau)


Esquema l.jpg
Esquema

  • Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

    • Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal

    • Por Varices: Hipertensión Portal

  • Hemorragia Digestiva Baja (HDB)


Hemorragia digestiva aguda alta epidemiolog a l.jpg
Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología

Longstreth GF Am J Gastroenterol 1995; 90: 206; Blatchford O et al.BMJ 1997; 315: 510; Rockall TA et al.BMJ 1995; 311: 222; Vreeburg EM et al.Am J Gastroenterol 1997; 92: 236; Czernichow P et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 175



Hemorragia digestiva aguda alta posibilidades diagn sticas y de tratamiento l.jpg
Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Posibilidades diagnósticas y de tratamiento

  • Sala de Hospitalización de agudos / UCI

  • Equipo de guardia experto

    • Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo

    • Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica

  • Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h

  • Aplicación de protocolos

Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy CommitteeGut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843


Hemorragia digestiva aguda alta manejo l.jpg
Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Manejo

  • Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo

  • Reanimación

  • Control de la hemorragia

    • Endoscopia diagnóstica y terapéutica

    • Tratamiento farmacológico


Hemorragia digestiva alta no por varices estratificaci n del riesgo l.jpg
Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo

Predictores de mortalidad: Factores Clínicos

Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843


Hemorragia digestiva alta no por varices estratificaci n del riesgo8 l.jpg
Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo

Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos

Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843


Hemorragia digestiva alta l.jpg
Hemorragia Digestiva Alta Estratificación del Riesgo

Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad

Rockall TA et al.Gut 1996; 38: 316


Hemorragia digestiva alta validaci n del sistema de puntuaci n de rockall l.jpg
Hemorragia Digestiva Alta Estratificación del RiesgoValidación del Sistema de Puntuación deRockall

Rockall TA et al.Gut 1996; 38: 316; Vreeburg EM et al.Gut 1999; 44: 331


Estratificaci n endosc pica del riesgo de sangrado por ulcus clasificaci n de forrest l.jpg
Estratificación Endoscópica del Riesgo de sangrado por Ulcus: Clasificación de Forrest

Forrest JA et al.Lancet 1974; 2: 394


Hemorragia digestiva alta manejo en el debut l.jpg
Hemorragia Digestiva Alta: Ulcus: Clasificación de ForrestManejo en el Debut

Valorar:

Estado Cardio-circulatorio

Comorbilidad

Hemograma

  • Bajo riesgo

    • FC/TAS normales

    • y escasa patología asociada

    • y Hb > 100 g/L

    • y edad < 60 años

  • Alto riesgo

    • hemodinámica inestable

    • comorbilidad importante

    • o Hb < 100 g/L

    • o edad > 60 años

  • Ingreso en UCI

  • Endoscopia en las próximas 12 h

  • Ingreso en Sala

  • Endoscopia electiva


Hemorragia digestiva aguda no por varices tratamiento farmacol gico l.jpg
Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento farmacológico

  • Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV

    • La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis local

    • Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h

    • Hasta la realización de la endoscopia

    • Y durante 72 horas más en ulcus sangrante

  • Antagonistas del receptor H2: no recomendados

  • Somatostatina y octreótido: no recomendados

Lau JY et al.N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy CommitteeGut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843


Hemorragia digestiva aguda no por varices tratamiento endosc pico l.jpg
Hemorragia Digestiva aguda “no por varices”: Tratamiento endoscópico

  • Perfusión de Eritromicina

    • 3-5 mg/kg o 250 mg i.v. 20-30 min antes de la endoscopia

    • Mejora la calidad de la EGD

  • Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente

    • Inyecciones (adrenalina, …)

    • Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …)

    • Clips mecánicos

  • Combinación de técnicas

    • Inyección de adrenalina + termocoagulación

Coffin B et al.Gastrointest Endosc 2002; 56: 174;

Frossard JL et al.Gastroenterology 2002; 123: 17;

Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843


Tratamiento endosc pico para el ulcus sangrante l.jpg
Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante endoscópico

de Forrest

Gut 2002; 51 Suppl 4: iv1; Barkun A et al.Ann Intern Med 2003; 139: 843


Tratamiento quir rgico para el ulcus sangrante l.jpg
Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus Sangrante endoscópico

  • Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica

    • Ulcus duodenal de localización posterior

    • Ulcus de tamaño ≥ 2 cm

    • Shock al ingreso

    • Sangrado activo

    • Presencia de sangre fresca en estómago

    • Hemoglobina sérica < 10 g/dL

Wong SK et al.Gut 2002; 50: 322;

Thomopoulos KC et al.Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664;

Brullet E et al.Gastrointest Endosc 1996; 43: 111


Predictores de mortalidad tras el primer episodio de hda en cirr ticos l.jpg

Ben-Ari Z endoscópico et al.J Hepatol 1999; 31: 443; del Olmo JA et al.J Hepatol 2000; 32: 19; Bernard B et al.Gastroenterology 1995; 108: 1828

Predictores de Mortalidad tras el primer Episodio de HDA en cirróticos


Sangrado agudo por varices pron stico seg n la gravedad de la cirrosis l.jpg
Sangrado agudo por Varices: endoscópicoPronóstico Según la Gravedad de la Cirrosis

Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la cirrosis

Modified from Pugh RN et al.Br J Surg 1973; 60: 646


Sangrado agudo por varices tratamiento no espec fico 1 l.jpg
Sangrado agudo por Varices: endoscópicoTratamiento no específico (1)

  • Canalización de vía venosa de grueso calibre

  • Fluidoterapia

    • Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mmHg

    • Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión portal)

  • Transfusion sanguínea

    • Control frecuente de la hemoglobina sérica

    • CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/dL

    • No indicación sistemática de transfusión de plasma o plaquetas


Sangrado agudo por varices tratamiento no espec fico 2 l.jpg
Sangrado agudo por Varices: endoscópicoTratamiento no específico (2)

  • Control de las infecciones bacterianas

    • 25-50% de los pacientes que sangran están infectados

    • La infección está asociada a mal control del sangrado

    • Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta duración

  • Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia

  • Paracentesis

    • La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices


Sangrado agudo por varices tratamiento espec fico l.jpg
Sangrado agudo por Varices: endoscópicoTratamiento específico

1ª línea

Farmacológico

vasopresina/terlipresina

o

somatostatina/análogos

+ Endoscópico

esclerosis

o

ligadura con bandas

2ª línea

Taponamiento con balón (provisional)

TIPS, shunt quirúrgico

Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669


Sangrado agudo por varices tratamiento farmacol gico l.jpg
Sangrado agudo por Varices: endoscópicoTratamiento farmacológico

  • Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la sospecha de sangrado por varices

  • Terlipresina

    • Bolo i.v. cada 4 horas

      • Peso < 50 kg 1,0 mg

      • 50 kg < peso < 70 kg 1,5 mg

      • Peso > 70 kg 2,0 mg

    • Contraindicado en pacientes con patología arterial coronaria/cerebral

  • Octreótido

    • IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i.v.)

  • Continuar durante 2-5 días


Sangrado agudo por varices tratamiento endosc pico l.jpg
Sangrado agudo por Varices: endoscópicoTratamiento endoscópico

  • Confirmación de la causa de sangrado + hemostasia

  • Urgente, en 24 horas

  • Corrección previa del shock hemodinámico

  • Intubación endotraqueal si se precisa protección de vía aérea

    • Hemorragia severa, hematemesis

    • Alteración del estado mental

    • Inestabilidad hemodinámica

  • La ligadura de las varices es preferible a la esclerosis


Sangrado agudo por varices manejo l.jpg

Hematemesis/melena endoscópico

en paciente con hipertensión portal

Terlipresina IV u Octreótido IV

Endoscopia urgente

Cese de la hemorragia

Cese de la hemorragia en jet

Hemorragia en jet mantenida

Taponamiento con balón (24 h)

2ª Endoscopia

Éxito

Hemorragia mantenida

Prevención de resangrado

TIPS

Sangrado agudo por Varices: Manejo

Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669


Bal n de taponamiento l.jpg
Balón de Taponamiento endoscópico

  • Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento definitivo

  • Eficacia variable en el control del sangrado

  • No más de 24 horas

  • 50% resangrado tras retirada

  • Alta incidencia de complicaciones

    • Perforación esofágica

    • Broncoaspiración

Balón esofágico

Balón gástrico


Slide26 l.jpg

Prevención del resangrado: efectividad relativa de los tratamientos

Sin tratamiento

Beta-bloqueantes

Beta-bloqueantes + nitratos

Esclerosis

EVBL

EVBL + Beta-bloqueantes

TIPS

Shunt quirúrgico

Riesgo aproximado de resangrado (%)

Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669


Factor rviia en pacientes cirr ticos con hda l.jpg

Placebo tratamientos

rFVIIa

Factor rVIIa en Pacientes Cirróticos con HDA

Estudio multicéntrico randomizado doble ciego (rFVIIa vs. placebo)

8 dosis de 100 µg/kg rFVIIa o placebo junto al tratamiento farmacológico y endoscópico

Placebo: 123 pts

rFVIIa: 122 pts

Placebo: 82 pts

rFVIIa: 79 pts

Placebo: 63 pts

rFVIIa: 62 pts

30

ns

ns

p = 0,03

23%

25

20%

20

% Fracaso en alcanzar el objetivo*

15%

15

13%

10%

8%

10

5

0

Sangrado

por varices

Sangrado por varices

Child- Pugh B-C

Todos los

pacientes

*Objetivo primario:

No control de la HDA en 24 h + No prevención de resangrado entre 24 h y día 5, + mortalidad al 5º día

Thabut D, et al. J Hepatol 2003; 38: 13 / Bosch J et al. Gastroenterology 2004; 127:1123


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Hemorragia Digestiva Baja tratamientos

  • Punto sangrante distal al ligamento de Treitz

  • 1/4-1/5 de la incidencia de la HDA

  • Autolimitada en la mayoría de casos

  • Puede comprometer la vida

  • El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser difíciles

    • Varios posibles puntos de origen

    • El sangrado es con frecuencia intermitente

  • 10-15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior


Hemorragia digestiva baja causas l.jpg
Hemorragia Digestiva Baja: tratamientosCausas

Richter JM et al.Gastrointest Endosc 1995; 41: 93;

Bramley PN et al.Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764;

Longstreth GF Am J Gastroenterol 1997; 92: 419;

Peura DA et al.Am J Gastroenterol 1997; 92: 924


Modelo predictivo artificial neural network l.jpg
Modelo Predictivo tratamientos(Artificial Neural Network)…

… para predecir el resultado en la HDB aguda

  • Sin datos endoscópicos en la presentación inicial

  • Exitus, resangrado o intervención terapéutica para controlar el sangrado

Das A et al.Lancet 2003; 362: 1261


Modelo predictivo artificial neural network31 l.jpg
Modelo Predictivo tratamientos(Artificial Neural Network) ...

… para predecir el resultado en la HDB aguda

Varón

Patología asociada

Historia de diverticulosis/malformación AV

Sintomatología en ortostatismo

Sangrado rectal fresco

Tensión arterial menor de 100 mmHg

Hematocrito < 30%

Creatinina sérica > 133 mol/L

Das A et al.Lancet 2003; 362: 1261


Hdb aguda manejo inicial l.jpg
HDB Aguda: Manejo Inicial tratamientos

Fluidoterapia

± transfusión

Aspirado por SNG

Positivo

Negativo

Gastroduodenoscopia + tratamiento endoscópico

Proctoscopia

Descartar sangrado anorrectal

Detención del sangrado

Sangrado masivo

Sangrado moderado

Colonoscopia electiva

Colonoscopia urgente

Arteriografía mesentérica

Positiva

Negativa

Embolización

Cirugía

endoscopia intraop.

Adapted from Al Qahtani AR et al.World J Surg 2002; 26: 620


Causas frecuentes no reconocidas de hemorragia digestiva l.jpg
Causas frecuentes no reconocidas de Hemorragia Digestiva tratamientos

  • Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE)

  • Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato

  • Lesión de Dieulafoy

  • Angiodisplasia

  • Hemobilia

Ghosh S et al.Postgrad Med J 2002; 78: 4


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