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全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition

龐振宜 藥師. 全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition. 全靜脈營養的適應症 重症病患之營養代謝 中心靜脈插管 全靜脈營養液的使用 糖類 脂肪 氨基酸 特殊疾病氨基酸 電解質 維生素 微量元素. 臺灣地區十大死亡原因. 全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition. ? 營養有危機的人 ? 體重過輕的病人 ? 短時間內體重下降超過 10% ? 有 10 天以上無法經口進食 ? 胃腸道消化吸收有困難 ? 嚴重外傷、燒傷 ? 嚴重敗血症. 全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition.

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全靜脈營養 Total Parenteral Nutrition

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Presentation Transcript

  1. 龐振宜 藥師 全靜脈營養Total Parenteral Nutrition • 全靜脈營養的適應症 • 重症病患之營養代謝 • 中心靜脈插管 • 全靜脈營養液的使用 • 糖類 • 脂肪 • 氨基酸 特殊疾病氨基酸 • 電解質 • 維生素 • 微量元素

  2. 臺灣地區十大死亡原因

  3. 全靜脈營養Total Parenteral Nutrition ?營養有危機的人 ?體重過輕的病人 ?短時間內體重下降超過10% ?有10天以上無法經口進食 ?胃腸道消化吸收有困難 ?嚴重外傷、燒傷 ?嚴重敗血症

  4. 全靜脈營養Total Parenteral Nutrition ?乳兒持續性下痢 ?新生兒橫膈膜赫尾亞 ?惡性腫瘤 ?急慢性胰臟炎 ?腎功能不全 ?肝功能不全 ?呼吸不全或長期人工呼吸 ?早產兒 ?意識障礙 消化道瘺管 發炎性腸疾患 腸管大量切除（Short bowel symdrome） 消化道阻塞 消化道出血 手術前後營養管理 重度外傷、燒傷 嚴重的感染症

  5. 人體內三大營養素代謝途徑 碳水化合物： 1. 提供血糖 2. 能量供應與儲存 3. 合成脂肪酸、膽固醇、 三酸甘油脂、磷脂質等 4. 參與還原價、核甘酸之生合成

  6. 人體內三大營養素代謝途徑 脂肪酸： 1．轉變為肝臟之脂質、 血漿之脂蛋白、脂肪酸 2．氧化提供能量或 做為能量儲存 3．合成膽固醇、膽鹽、 固醇類賀爾蒙

  7. 人體內三大營養素代謝途徑 胺基酸： 1．合成肝臟、血漿及 組織蛋白質 2．能量供應與儲存 3．合成nucleotides， hormones，porphyrins， neurotransmitters等 biomolecules 上述各類代謝途徑由內分泌系統負責調控

  8. 能量代謝循環系統 (Protein Sparing Effect) 胰島素 升糖激素 葡萄糖 蛋白質 胺基酸 肝醣 脂肪酸 脂肪 酮體 Epin,Norepin, GH 類固醇 氧氣O2 ADP 能量 ATP 能量代謝 Blackburn:Management of obesity by severe calorie restriction 1985 二氧化碳, 水, 尿素

  9. 創傷/感染後能量需要變化 糖類與能量 • 葡萄糖1克＝3.4Kcal • 25-35%Dextrose in TPN • Osmolarity:1200-1700 • mOsm/L • 至少100-150克以為蛋 • 白質保留效應 • 氮：熱量比＝1:150-250

  10. 重症病患之營養需要 一.熱量： 1.足夠但不宜過多 2．熱量過多可能產生之併發症: 高血糖症，肝脂肪蓄積， 過量CO2產生 3．熱量需要之估計： 非蛋白質熱量 =25 to 30 kcal/kg BW/day

  11. 重症病患之營養需要 二、醣類 應佔非蛋白質熱量之60-70% 以Glucose提供主要來源, 配合使用insulin 三、脂質 ．滿足高能量需求 (尤其在glucose intolerance時） ．提供必需脂肪酸

  12. 重症病患之營養需要 四、蛋白質與胺基酸 • 1. 重要性： • 合成免疫系統及修補恢復之蛋白質 • 避免瘦肉組織之耗損 • 降低因糖質新生所造成之內在蛋白質分解 • 2. 需要量: • 非蛋白質熱量:含氮量(g)=100:1 • 每日蛋白質需要量=非蛋白質熱量/100X6.25 • 或15 to 20 gm/kg BW／天

  13. 中心靜脈營養的插管

  14. 全靜脈營養液的使用 • 糖類 • Dextrose • 電解質 • 維生素 • 微量元素 • 脂肪 • Lipofundin LCT • Lipofundin LCT/MCT • 氨基酸 • 一般營養用 • 重症營養用 • 高支鏈氨基酸 • 特殊治療用 • 肝衰竭 • 腎衰竭 • 早產兒/幼兒

  15. 葡萄糖溶液Dextrose Solutions • 中樞神經系統與紅血球等熱量來源 • 與氨基酸並用具保存氮作用(Protein Sparing effect) • 減少脂肪分解,增加脂肪合成 • 抑制糖質新生(Gluconeogenesis)

  16. 脂肪乳的藥理作用靜脈營養基本三組成 提供高熱量 脂肪乳10%-1.1Kcal/ml 脂肪 22-33g (200-300Kcal) 提供必須脂肪酸 In 1000ml (1000Kcal) 葡萄糖 140-170g (555-690 Kcal) 保留體內蛋白質與氨基酸 每1克氮給予150-200Kcal 非蛋白質熱量 氨基酸 27.5-37g (110-145Kcal)

  17. 脂肪乳的特性 • 提供較高熱量 1 克＝9 Kcal • 500 ml 10% 555 Kcal (1.1 Kcal/ml) • 500 ml 20% 1000 Kcal (2.0 Kcal/ml) • 具等張性 可周邊靜脈注射 →甘油調整等張性 • 葡萄糖不耐性症時良好熱量來源 • 提供必須脂肪酸 • 減少脂肪肝的產生 • 提供磷的來源 • 足夠的膽鹼含量供日常需要 • 不經腎臟代謝 • 蛋磷脂質穩定乳化作用與顆粒大小 • 小於1um 平均0.3um (人體乳糜微粒0.4-3um,紅血球8um)

  18. 靜脈注射氨基酸一般用途配方 ?E/T比(必須氨基酸／總氮量)＝3.0 ?E/N比(必須氨基酸／非必須氨基酸)＝1 ?Increase Arginine ?Decreased Glycine ?低鈉低氯 (Lysine in added as the acetate) ?Molar Ratio BCAAs to AAAs＝3.0-3.5:1 ?BCAAs 23-25% ?Moriamin-SN 10%(中化) ?Aminosyn 10%(亞培) ?Aminol V 12X(信東) ?Teruamin 12%(Terumo) ?Amiparen 10%(Otsuka) ?Aminoplasma 10% (B Braun)

  19. 靜脈注射氨基酸重症營養用 高支鏈氨基酸配方 FreAmine HBC 6.9%/Aminosyn-HBC 7% • 每日尿素氮流失10克以上 • 菌血症 • 多處外科手術 • 低血壓 • 白血球上升 • 多重器官衰竭

  20. High Protein (5%) 45% BCAA Reduced Glycine E/T ratio = 4.4 Elevated leucine HBC ratio (isoleucine:leucine:valine) 1.0:1.8:1.3 Glucose infused at 5.2 mg/kg/min Normal protein (4.25%) 23% BCAA Standard Glycine E/T ratio = 3.0 Normal leucine HBC ratio (isoleucine:leucine:valine) 1.0:1.3:1.1 Glucose infused at 7.4 mg/kg/min 靜脈注射氨基酸重症營養用 高支鏈氨基酸配方 FreAmine HBC 6.9% 8.5% FreAmine III

  21. 肝性腦病變Hepatic Encephalopathy Blood Brain Barrier 肝 Brain Liver 腦 AAA MET NH3 BCAA Protein intake 蛋白質攝取 肌肉

  22. 慢性肝病血漿不正常氨基酸圖 400 Glu 350 Meth Asp Phe 300 250 Tyr % of Normal 200 Try 150 Gly 100 Orn Thr Ser Lys Tau His Val 50 Leu Arg Pro Ala Ileu 非必須氨基酸 必須氨基酸

  23. 特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病 ?高支鏈氨基酸 High BCAA(36%) ?低芳香環氨基酸 Low Aromatic A.A. ?BCAA:AAA＝37:1(Molar ratio) ?Low Methionine ?Iso:Leu:Val ratio＝1:1:1 ?完整蛋白質配製 (for liver disease)

  24. 特殊疾病氨基酸配方肝臟疾病 ?48小時改善肝昏迷 ?療效優於傳統治療 ?改善體內氨基酸不 平衡 ?良好正氮平衡 Aminopoly-H 7%(CCPC) HepatAmine 8%(McGaw) Aminoleban 8%(Otsuka) Hepasteril 8% (Fresenius)

  25. 特殊疾病氨基酸配方腎衰竭 ?高必須氨基酸 ?高熱量 • 尿素氮再利用 • 合成非必須氨基酸

  26. 特殊疾病氨基酸配方腎衰竭 ?降低急慢性腎衰竭BUN ?回復或減低高血鉀 ?回復或減低上升的血清 磷及鎂 ?蛋白質合成改善細胞代 謝平衡 ?促進ARF腎功能的恢復 ?降低ARF死亡率 Nephrosteril 7% (Fresenius) Amiyu 7.4% (CCPC) NephrAmine 5.4%(McGaw)

  27. 早產兒新生兒氨基酸配方TrophAmine 10%/Aminovenos N-pad 10% 血漿氨基酸正常化促進成長 • 高量必須氨基酸(包括tyrosine及histidine) • 低量phenylalanine,methionine,glycine • 含dicarboxylic amino acids • (glutamic acid及aspartic acid) • 含taurine(為新生兒必須氨基酸) • 含N-acetyl-L-tyrosine(可溶性tyrosine) • 避免膽汁鬱積性黃疸cholestasis的發生

  28. 微量元素Trace Elements Injection(CCPC)

  29. 維生素注射液Lyo-Povigen(CCPC)

  30. 高熱量輸液一天份的標準投與量

  31. 3% Amino Acid and 3% Glycerin Injection with Electrolytes 利益 • 均衡的周邊靜脈營養 • 保留蛋白質改善營養 • 明顯的正氮平衡 • 抗酮體與不依靠胰島素,特別適合糖尿病患者 • 容易,方便, 經濟 • 節省調配製劑時間 • Premixed A.A. allows for advance IV therapy • 減少二氧化碳的產生,降低肺窘迫

  32. 祝君健康100分 事業100分 龐振宜

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