Potilaan toiveet ja lääkärin näkemykset eivät kohtaa

1. Potilaan toiveet ja lääkärin näkemykset eivät kohtaa Kristiina Toivola työterveyshuollon erikoislääkäri työnohjaaja, ryhmäanalyytikko

2. CV lyhyesti • työterveyshuollon erikoislääkäri 1993 • työnohjaaja-prosessikonsultti 1993 • lääkärien ja terveydenhuollon työnohjauksia 15 vuotta (Balint- työnohjaaja) • Lääkärityönohjaajat-alaosaston pj. • luottamuslääkäri 1997 – • ryhmäanalyytikko VET , psykoterapeutti • lääkärikouluttajan erityispätevyys 2009 • International Balint Federation VicePresident 2009-

3. 60% yleislääkäreistäRuotsissa ja 53 % Norjassapitäätyökykyarvioitaongelmallisina • erityisenvaikeaa on arvioidatyökykyäsilloin kun kyseessäei ole selkeävamma tai sairaus • myöstoimintakykysuhteessätyöhönkoettiinongelmallisena 2007 Arrelöv et al

4. Ruotsalaisistayleislääkäreistäkokierittäinvaikeaksi tai vaikeaksi( Lindholm et al 2010 ) • sairausloma-asiat yleensä 60,5 % • arvioida miten toimintakyvyn vajaus vaikuttaa työkykyyn 81,5 % • arvioida työkyvyn ennustetta pitkällä tähtäyksellä 78,2 % • arvioida optimaalinen työkyvyttömyyden kesto ja aste 70,0 % • päättää miten toimia, kun pitäisi jatkaa toisen lääkärin aloittamaa sairauslomaa 70,0 %

5. Potilaan ominaisuuksista työkykyarvioon ei vaikuta • ikä • äidinkieli • sukupuoli • koulutustaso • työllisyystilanne • työsuhteen laatu ( koko- tai osapäivätyö )

6. Potilaat, joillaolituki- ja liikuntaelimistönsairauksiaolivatlääkärinarvionmukaanuseammintyökyvyttömiäkuinmuundiagnoosinomaavat.

7. Työhön liittyvät seikat jotka lisäävät työkyvyttömäksi toteamista • huolityöhönliittyvästäsairaudesta tai vammautumisesta • huonothenkilösuhteettyössä • korkeattyönvaatimukset • vähäisetälyllisetvaatimuksettyössä • vähäinenpäätäntävaltaomassatyössä • vähäinensosiaalinentukityössä

8. SAIRAUSPOISSAOLOT JAELÄKE • etuuksien perustana on sairaus • kaiken perustana on sairauksien hyvä diagnostiikka ja hyvä hoito • pidempiaikainen työkyvyttömyys arvioidaan hoidon jälkeisessä tilanteessa

9. Työkyvyttömyyttä todistettaessa on vaadittaessa voitava esittää perustelut sille, mitkä seikat vaikeuttavat tai estävät työntekoa yleensä ja erityisesti omassa ammatissa tai millä tavalla työnteko saattaa aiheuttaa potilaalle terveydellisiä haittoja. SLL: Ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta

10. Lääkärintodistuksen tulee perustua • sellaisiin tietoihin, joiden paikkansa pitävyydestä lääkäri itse on vakuuttunut • ei saa nojata yksinomaan pyytäjän kertomukseen vaan pääasiassa lääkärin omiin tietoihin, kuten omakohtaisiin havaintoihin ja potilasasiakirjoista hankittuihin tietoihin

11. Potilas ei halua diagnoosia A-todistukseen • työntekijällä on velvollisuus todistaa työkyvyttömyytensä luotettavalla tavalla • oikeuskäytännössä on katsottu, että työnantaja ei ollut velvollinen hyväksymään sairaudesta tai tapaturmasta johtuvan työkyvyttömyyden osoitukseksi diagnoosia sisältämätöntä lääkärintodistusta, tai lääkärintodistusta, josta taudinmääritys oli poistettu • poissaolo on hyväksyttävä, mutta palkaton

12. Työehtosopimus • kirjattu sairauslomalta maksettavaan palkkaan liittyvät säännökset • vaihtelevat eri aloilla • palkanmaksuvelvollisuuden ajanjakso on työehtosopimuksissa yleensä suhteutettu työsuhteen kestoon • korvaavan työn mahdollisuus voi myös olla kirjattu te-sopimukseen

13. Hoitavan lääkärin sudenkuoppia • päihteiden käytön piilottelu ja vähättely • tiettyjen tosiasioiden salaaminen lausunnosta • potilaan kuvaamien toimintakykyrajoitteiden objektivisointi ja medikalisointi • hoitojen tarpeeton keskeyttäminen tai sitoutumattomuus hoitoon • perusteettomien toiveiden herättäminen potilaassa • potilaan yllyttäminen valituskierteeseen • kykenemättömyys toteuttaa hyvää hoitoa

15. KOSTEUSVAURIOT JA SAIRAUDET • selkein näyttö astmasta • lisäksi nuhasta kohtuullisen hyvä näyttö, mutta miten yksilötason dg? • työkyvyn arvioinnissa keskeistä oireiden vaikeusaste, miten oireita töissä / töistä poissa ollessa • työterveyshuolto tekee sopivuuslausunnon ja suosituksen työpaikalle Markku Seuri 2009

16. Sisäilmaongelmat • Ammatillista työkyvyttömyyttä homesairaus ei potilaalle aiheuta, sillä perussyy on rakennuksessa. • Käytännössä suurin merkitys on sillä, että diagnoosi mahdollisesti oikeuttaa listan kärkipäähän, kun päätetään, missä järjestyksessä työntekijöitä sijoitetaan väistötiloihin.

17. Selittämättömät oireet ( MUS ) • ”Eri selvitysten mukaan joka viides tai jopa joka toinen terveyskeskuksesta hoitoa hakeva potilas oireilee selittämättömästi, eli hänen vaivoilleen ei löydy selvää elimellistä syytä.” • Diagnoosia vaille jäänyt lähetetään usein sairaalaan. Oysin yleissairaalapsykiatrian poliklinikalta kerrotaan, että jopa joka kolmas erikoissairaanhoitoon ensikäynnille tulevista potilaista oireilee selittämättömästi. Ilmiö on laaja ja tulee kalliiksi. • ”Näitä potilaita ei hallita terveydenhuollossa. Monille tehdään kerta toisensa jälkeen lukuisia tutkimuksia, joissa ei löydy mitään. Potilaat hakeutuvat usein lääkäriltä toiselle.” Kaleva 6.3.2012

18. Lääkärit on opetettu diagnosoimaan tauteja, ja jos niitäei löydy, saattaa lääkäri kokea jäävänsä keinottomaksi (Fink ym. 2002). • Lääkärit haluavat hoitaa ja auttaa potilaitaan, mutta diagnoosin puuttuessa tämä ei ehkä onnistukaan, mikä voi saada lääkärin turhautumaan ja purkamaan syntyneen ahdistuksensa potilaaseen.

19. Useimmissa tapauksissa potilaan pitkäaikainen suhde omalääkäriin on myös »psykoterapeuttisesti» paras vaihtoehto, koska potilaat kokevat itsensä nimenomaan somaattisesti sairaaksi. • Jos toiminnallinen oireilu jatkuu pitkään, kannattaa potilaan kanssa sopia säännöllisistä tapaamisista, vaikka mitään erityistä vaivaa ei juuri vastaanottokäynnin aikaan olisikaan.

20. Hankala potilas ? • potilaan ominaisuudet • lääkärin ominaisuudet • ympäristötekijät JA • miten nämä ovat vuorovaikutuksessa keskenään

21. Tunteet keskeisiä • kiukku, loukkaantuminen, närkästyminen, omahyväisyys, ahdistus, masennus • voimakkaat tunteet estävät varsinkin tiedostamattomana ammatillisten kykyjen ja empatian käytön hoidossa

22. Puolustusmekanismit • kohtuullisessa määrin tarkoituksenmukaisia suojaamaan liialliselta ahdistukselta • opitaan jo opiskeluaikana : tavoitteena ammattilainen, jonka toimintaan eivät työn herättämät tunteet vaikuta

23. Puolustusmekanismit • useimmiten tiedostamattomia • tavoitteena on ensisijaisesti omien vaikeiden tunteiden hallinta eikä potilaan hyvinvointi • sokeat pisteet,unohtelu, välttely • välinpitämättömyys, kieltäminen

24. Potilastyössä tunteet ovat myös työväline • empatiakyky auttaa ymmärtämään potilasta ja hänen tarpeitaan • tunnekanavaa ei voi kääntää kokonaan pois päältä • tavoitteena on tunnistaa tunteet ja niiden hallitsemiseen käytetyt puolustusmekanismit, niin että voimme käyttää niitä potilashoidossa enemmän tietoisesti

25. Joka kuudes potilas vastaanotolla koetaan hankalaksi ja he… • voivat huonommin • kokevat saavansa huonompaa hoitoa • käyttävät enemmän terveyspalveluja

26. Se, että potilas koetaan vuorovaikutustilanteessa hankalaksi, muodostaa osan diagnoosin tekoa ja hoitosuunnitelmaa ja edellyttää tilanteen kokonaisarviota : onko tämä ominaista potilaalle, lääkärille vai hoitojärjestelmälle.

27. Hyvä terve keskinäiselle luottamukselle ja empatialle perustuva hoitosuhde on paras tapa estää potilasta tulemasta hankalaksi. Hyvässä suhteessa lääkäri on parantaja ja liittolainen, ei vain palvelujen tuottaja.

28. HAASTE / SalapoliisitehtäväKeskeistä on halu ja kyky kuunnella potilasta ja pyrkiä ymmärtämään hänen näkökulmansa asioihin.Jokaisen potilaan sairaus on hänelle ainutlaatuinen kokemus.

29. Hankala potilas ? • laiminlyö hoito-ohjeita • toimii itseään vahingoittavalla tavalla • oireiden takaa ei löydy sairautta • on jatkuvasti tyytymätön hoitoon • uhkaa oikeustoimilla • uhkailee väkivallalla

30. Potilaan persoonallisuuden rakenne vaikuttaa • tapa suhtautua läheisiin ihmisiin syntyy varhaislapsuudessa ja se vaikuttaa aikuisuudessa kaikissa merkittävissä ihmissuhteissa, myös hoitosuhteessa • turvallisen kiintymysmallin omaavat henkilöt ovat ” helppoja ” potilaita

31. Hankalallakin potilaalla voi olla • alkava psykoosi • delirium • päävamma • todellisia huonoja kokemuksia aiemmasta hoidosta

32. Tarrautuva roikkuja • tarvitsee jatkuvasti tukea ja tulee aina vain avuttomammiksi • hoidossa tärkeää selkeät rajat ja realististen odotusten asettaminen • selkeät suulliset ja kirjalliset ohjeet

33. Oikeutettu vaatija • aluksi tarvitseva, muuttuu helposti aggressiiviseksi ja vähätteleväksi • älä reagoi kiukkuun, totea vallitseva tilanne ja esitä realistiset hoitomahdollisuudet

34. Manipuloiva avun hylkääjä • ei yleensä arvosta mitään tarjottua apua ja on pessimistinen hoitonsa suhteen • ole itsekin epäileväinen hoidon hyödyn suhteen ja tapaa potilasta säännöllisesti

35. Itsetuhoinen kieltäjä • ei luovu terveydelle haitallisista elämäntavoista • lääkärin on hyvä välttää kostonhimoisia tunteita ja rankaisemisen halua ja sen sijaan pyrkiä hoitamaan piilevää masentuneisuutta

36. Hankala lääkäri ? • lääkäreillä on keskimääräistä enemmän taipumusta perfektionismiin • epäonnistumisten myöntäminen ja käsittely vaikeaa • avuttomuuden kohtaaminen • sen kestäminen, ettei aina tiedä ja osaa • moralismi

37. Lääkärikoulutuksessa on perinteisesti • painotettu asiatietoa kokemuksellisuuden sijaan • vältetty epävarmuuden ilmaisemista • pyritty yksin selviytymiseen yhteistyön sijaan ja • korostettu tilanteiden täydellistä hallintaa.

38. Eettisiä sudenkuoppia • hankalaksi koetun potilaan tahallinen tai tahaton hylkääminen on todennäköisempää • liian läheisessä suhteessa on uhkana rajojen ja roolien hämärtyminen • luottamuksellisuuden säilyttäminen poikkeuksellisen vaikeiden tai mielenkiintoisten tapausten yhteydessä

39. Hankalan potilaan hoito • tunne itsesi ja oma tapasi reagoida • pimeät kohdat • miksi tietyt potilaat ärsyttävät minua ? • en ole huono lääkäri vaikka potilaat herättävät minussa erilaisia tunteita • jokaisella on hankalia potilaita

40. Hankalan potilaan hoito • pyri ymmärtämään potilastasi • vaikeakin potilas pyrkii viestittämään jotain merkittävää hoitosuhteen kannalta • potilaan tarpeet ja pelot ovat todellisia

41. Hankalan potilaan hoito • pyri muodostamaan yhteistyösuhde • yritä löytää jotain, josta voitte olla samaa mieltä • kerro potilaalla omista rajoistasi ja vastuustasi • kannusta positiiviseen toimintatapaan, älä palkitse negatiivisesta toiminnasta

42. Hankalan potilaan hoito • vältä ansoja : • haluat pelastaa potilaan ja olla ihailtu • haluat hylätä potilaan • haluat rangaista potilasta • teet mitä vain auttaaksesi potilasta, jotta hän ei vahingoittaisi itseään

43. Hankalan potilaan hoito • hanki kollegatukea • etsi konsultaatiomahdollisuudet • pyri yhteiseen hoitonäkemykseen tiimissä • järjestä aikaa ja mahdollisuus pohtia työn haasteita • rohkaise potilasta tukiryhmiin

44. Työnohjaus on yksi mahdollisuus tutkia omaa toimintaansa ja ymmärtää potilasta. Työnohjauksella voi myös selkeyttää omaa ammattirooliaan, mikä helpottaa työn rajaamista

45. Työnohjaus voi parantaa hallinnan tunnetta • omien tunnereaktioiden tunnistaminen helpottaa työtä • on helpottavaa huomata, että muillakin on samanlaisia ongelmia • kaikkiin ongelmiin ei löydy ratkaisua, niiden kanssa vain pitää oppia elämään • kukaan ei ole täydellinen

46. Työnohjaus vai konsultaatio ? • konsultaatio keskittyy yleensä yhteen ongelmaan, työnohjauksessa tutkitaan työtä laajempana kokonaisuutena, lääkärin ja potilaan vuorovaikutustilanteena • työnohjausmenetelmiä ja viitekehyksiä on useita • Balint-työnohjauksessa keskitytään potilas-lääkärisuhteen tutkimiseen.

47. Työnohjaus tutkii ajattelua, tunteita ja niiden vaikutusta työhön • ” hiljaista tietoa ” koetetaan työnohjauksessa saada näkyväksi ja tiedostetuksi, jolloin sitä on helpompi tutkia ja tarvittaessa myös luopua haitallisista puolustusmekanismeista • epäsuorasti työssä esiintyviä ristiriita- ja kuormitustilanteita havainnoimalla ja analysoimalla • tavoitteena tietoisempi ammatillinen toiminta

48. Työnohjaus lisää ymmärrystä • eroaa perinteisestä koulutuksesta ja kehittämisestä, jossa pyritään tiedon määrää lisäämällä saamaan muutos toiminnassa • työnohjauksen kautta hankitaan lisää ymmärrystä. • tieto on luonteeltaan persoonatonta ja siirrettävää, ymmärrys on henkilökohtainen ominaisuus, jota ei voi siirtää toiselle

49. Balint-työnohjaus • lääkärien ryhmätyönohjauksen muoto • painopiste on potilas-lääkärisuhteen tutkimisessa • tutkia hoitosuhdetta ja sen liittymäkohtia potilaan elämänhistoriaan • tapauksen esittävä lääkäri saa uusia näkökulmia, ei suoria neuvoja

50. Balint-työnohjaus • kun pystyy erittelemään omia tunteitaan, tekee hoitopäätöksensä enemmän objektiivisiin tosiseikkoihin nojautuen • hyvä ja säännöllinen hoitosuhde vähentää terveyspalvelujen käyttöä ja siten myös kustannuksia ( Karlsson 1996 )