Extremite travmasında endovasküler tedavi (EVT)

1. Extremite travmasında endovasküler tedavi (EVT) Feyyaz Baltacıoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD

2. Extremitevasküler travma • Künt travma; %55, delici travma; %45 • Künt travma; iliak a, internalkarotid a, brakial a, torasik aorta • Delici travma; brakial a, yüzeyelfemoral a • Periferikvasküler yaralanmalarda EVT kullanımı gittikçe artmaktadır • Nationaltrauma data bank; 1994 (%2.1), 2003 (%8.1)

3. Etiyoloji • Delici travma • Ateşli silah • Bıçak • Çivi tabancası • İatrojenik • Künt travma • Motorlu araç kazası • Düşme • Darp • Ezilme • Kapalı kırık ve çıkıklar • Patlayıcı yaralanmaları • Hem delici hem de künt travma • Bomba • Mayın

4. Vasküler yaralanma-Klinik bulgular • Ciddi “hard” bulgular • Nabız zayıflaması yada yokluğu • Aktif kanama • Büyük, genişleyen ve pulsatilhematom • Üfürüm • Distaliskemi • Hafif “soft” bulgular • Küçük stabil hematom • Sinir hasarı • Açıklanamayan hipotansiyon • Damar trasesindeproksimal kemik hasarı Compton C, Rhee R. PerspectVascSurgEndovascTher 2005;17 : 297

5. Vasküler yaralanma-Klinik bulgular • Ciddi bulgular (+); • Ek tetkik (anjiografi) • Cerrahi explorasyon • Hafif bulgular (+); • Yakın gözlem ve mönitörizasyon • ABI < 0.9, ileri değerlendirme Stabil hasta anjiografi Anstabil hasta cerrahi explorasyon

6. Vasküler yaralanma-turnike • Yaralanmanın proksimaline bası uygulanarak kanama kontrolü • Ancak basının yeterli olmadığı durumlarda turnike uygulaması • Uzun süreli turnike uygulaması amputasyonun en önemli sebebi

7. Patoloji tipleri • Tromboz • İntimal yaralanma • Diseksiyon • Laserasyon • Psödoanevrizma • Arterio-venöz fistül

8. EndovaskülerTx seçenekleri • Tromboliz • Mekanik • Farmakolojik • Balon anjioplasti • Stent-greft • Embolizasyon • Koil • Sıvı embolizan ajan (Histoacryl, Onyx) • Thrombin

9. Extremitevasküler travma • Psödoanevrizma ve arteriovenöz fistüllerde bulgular geç dönemde de görülebilir • Kurşun yaralanması sonrası gelişen psödoanevrizmalar ile ilgili bir derlemede, bulguların ortalama ortaya çıkma süresi 75 gün olarak bildirilmiş (Ozisik K. J Trauma. 2003;55:485). • Arteriovenöz fistüller ile ilgili bir başka çalışmada, bulguların ortaya çıkmasında iki yıla varan gecikme bildirilmiş (Megalopoulos A. VascEndovascSurg. 2007;40:499).

10. EVT için uygun hasta • Düşük hızlı yaralanmalar (ateşli silah -tabanca- yada bıçak) • Cerrahi tedavinin iskemi süresini ve kanamayı artıracağı anatomik lokalizasyonlar • Cerrahi sırasında iatrojeniknörovasküler hasar riskinin yüksek olduğu anatomik lokalizasyonlar

11. EVT için uygun olmayan hasta • Yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları • Debridman gerektiren kontamine yaralanmalar • Kompartman sendromu gelişmesi • Embolektomi ihtiyacı • Bununla birlikte masif kanamalarda proksimal balon oklüzyonu ile kanama kontrol altına alınabilir ve cerrahi için zaman kazandırılabilir

12. EVT-kontraendikasyonlar • Lezyon düzeyinin kılavuz tel ile geçilememesi • Kontrol edilemeyen kanama ve hemodinamikinstabilite; hibrid operasyon odaları • Önemli arteriyel dalların stent-greft ile kapatılması (vertebral a, intiliak a, derin femoral a, infrapoplitealaa) • Hareketli yerlere (popliteal a, ana femoral a, aksiller a) stent-greft yerleştirilmesi

13. Heparin kullanımı • Multi sistem travma • İntratorasik • İntraabdominal • İntrakranial yaralanma

14. Alt extremite ve iliak a yaralanmaları • Yüksek mortalite ve morbidite; • iliak a: %40 mortalite • Popliteal a: %10-27 mortalite • Tibial a: %38 amputasyon • Popliteal a ve iliak a; EVT için cerrahiye göre daha uygun • SFA; cerrahi olarak kolay ulaşılabilir • Eşlik eden ortopedik travma varsa, SFA lezyonlarında da EVT tercih edilmeli

15. Alt extremite ve iliak a yaralanmaları • İliak a yaralanmaları • Retroperitonealhematom • Kanama riski • Ureter ve iliak v yaralanması • Popliteal a yaralanmaları • Geniş insizyon • Ven yaralanması • Peroneal sinir yaralanması • Kas ve tendon zedelenmesi

16. Kurşun yaralanması, Yüzeyelfemoral a, Psödoanevrizma, Atrium 7x38 mm stent-greft

17. Kurşun yaralanması, Derin femoral a, Psödoanevrizma, Atrium 5x38 mm stent-greft

18. Bıçak yaralanması, Anteriortibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül, Jostent 3x26 mm koroner stent-greft

19. Sağ L5-S1 disk cerrahisi, Ana-ext-intiliak a ???, Laserasyon, Atrium 8x59 mm stent-greft

20. Atrium 9x59 mm stentgreft 10 mm balon ile post dilatasyon

21. Bıçak yaralanması, Anteriortibial a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül, Histoacrylembolizasyonu

22. Bıçak yaralanması, Popliteal a, Psödoanevrizma&arteriovenöz fistül, Atrium 5x22 mm, 6x17 mm stent-greft

23. Bıçak yaralanması, Derin femoral a, Psödoanevrizma, Koilembolizasyonu

24. Anjiografi sonrası, Psödoanevrizma, Yüzeyelfemoral a, Atrium 7x22 mm stent-greft

25. Anjiografi sonrası, Arteriovenöz fistül, Derin femoral a, Atrium 5x22 mm stent-greft

26. Anjiografi sonrası, Yüzeyelfemoral a, Psödoanevrizma, 600 IU Thrombin enjeksiyonu

27. Bıçak yaralanması, Yüzeyelfemoral a, Psödoanevrizma, 500 IU Thrombin enjeksiyonu

28. Trafik kazası sonrası femur kırığı, Yüzeyelfemoral a, Diseksiyon&tromboz, 6x18 mm balon expandablebarestent

29. Aksillo-subklavian a yaralanmaları • Torasik çıkımdaki vasküler yaralanmalar; %5-10 • Eşlik eden brakialplexus yaralanmaları; %20-43 • Mortalite; %40-50 • Santral venözkateterKx; %1 • Cerrahi tedavisi zordur; • nörovasküler yaralanma • kan kaybı • uzun operasyon zamanı • proksimal kontrol için sternotomi

30. İatrojenik travma, Subklavian v kateterizasyonu, Sağ subklavian a, Psödoanevrizma, Jostent 6x30 mm stent-greft

31. Teşekkürler…