　　第七章体液平衡与　　　　　　酸碱平衡紊乱

　　第七章体液平衡与 　　　　　　酸碱平衡紊乱退出

主要内容 一、体液平衡二、体液平衡紊乱三、钠钾氯测定四、血气分析五、酸碱平衡紊乱

第一节体液平衡 一、水平衡二、电解质平衡返回章

一、水平衡 • 体液 • 细胞内液 • 细胞外液 • 细胞间液返回节

TBW 60% 总体水（）占总体重的 ECF 细胞外液（） ICF 细胞内液（） TBW 1/3 占的 TBW 2/3 占的细胞间液占 ECF 3/4 的 10.5 L 20 L 细胞膜毛细血管上皮血管内液占 ECF 1/4 3.5 L = 血浆一、水平衡返回节

每天水的最小需求量 • 肾脏排出1200ml • 皮肤蒸发和肺部呼出约200ml • 体内氧化产生部分水 • 成人一天至少应补充1.0～1.5L水返回节

二、电解质平衡 • 体液电解质维持体液渗透压,保持体液正常分布: • 阳离子: Na+、K+、Ca2+、Mg2+ • 阴离子：Cl-、HCO3-、HPO42-，H2PO4-、SO42-以及 • 乳酸和蛋白质返回节

阴离子间隙（AG） • ECF中阳离子总数和阴离子总数之差 • AG =（Na+ + K+）－（Cl- + HCO3-） • 因酸性代谢产物增多，表现为AG增加。 • 见于： • 氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留。 • 乳酸堆积。 • 酮体堆积。返回节

体液的交换 血浆与细胞间液:血浆胶体渗透压与静水压之差细胞间液与细胞内液:渗透压渗透压血浆中主要渗透物质:Na+、Cl-、葡萄糖和尿素计算： mOsm/kg(水)=1.86(Na+[mmol/L])+葡萄糖[mmol/L]+尿素[mmol/L]+9 *: 9 代表血浆中其他渗透物质:K+、Ca2+和蛋白质等参考值:275～300mOsm/kg（水）返回节

第二节体液平衡紊乱 一、水平衡紊乱二、钠平衡紊乱三、钾平衡紊乱返回章

一、水平衡紊乱 脱水水肿原因:总体水的变化，或水分布有差异水摄入和排出不相等，不能维持平衡。脱水:体液丢失造成细胞外液减少，称为脱水因钠浓度变化分为高、等和低渗性。返回节

脱水分类表 返回节

二、钠平衡紊乱 • Na+功能：保持ECF容量、调节酸碱平衡、 • 维持渗透压和细胞生理功能 • 钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱 • ECF Na+<130mmol/L 低钠血症 • ECF Na+>150 mmol/L 高钠血症返回节

低钠血症 • 渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症： • 等渗性低钠血症假性：电解质排斥效应 • 低渗性低钠血症（缺失性）和（稀释性） • 缺失性低钠血症钠丢失多于水丢失 • 肾外丢失：尿钠（<10mmol/L） • 肾性丢失：尿钠（>20mmol/L） • 稀释性低钠血症水过度潴留 • 高渗性低钠血症其它溶质（如糖）增加返回节

血浆渗透压 高渗低渗等渗假性低钠血症高糖血症高脂血症甘露醇容量状态高蛋白血症尿毒症血容量增加血容量增加血容量增加脱水伴Nacl不足 Nacl 水过量伴正常、↓or↑Nacl 单独不足尿 + Na (mmol/L) 尿 + 分泌异常综合征 ADH Na (mmol/L) 甲状腺功能减退 <10 >20 <10 >20 肾上腺素过少充血性心衰肾功衰竭肾丢失：非肾丢失：肝硬化（腹水）利尿剂消化液丢失肾病综合征肾上腺皮质激素不足皮肤丢失代谢性碱中毒返回节

高钠血症 • 过度水丢失 • 钠增加过多 • 钠排泌减少 • 渗透压不同分为 • 低渗性高钠血症 • 等渗性高钠血症 • 高渗性高钠血症返回节

高钠血症 高渗性等渗性低渗性水过剩伴大量Na+过剩脱水伴或不伴 Na+过剩单独Na+过剩尿Na+可变尿Na+(mmul/L) 醛固酮增多症 Cushing’s综合征高渗液体治疗 <10 >20 UOSM(mOsm/kg) 高渗性尿 (UOSM >800) 等或低 <800 >800 渗性尿中枢性或肾隐性丢失肠道或皮肤渗透性利尿源性尿崩症 -肺丢失并摄入利尿治疗和 -皮肤水减少摄入水减少返回节

三、钾平衡紊乱 • 生理功能 • 参与细胞内的正常代谢 • 维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡 • 维持神经肌肉的应激性 • 维持心肌的正常功能返回节

思考 • 细胞内钾约占总钾量的98%，为细胞外的40倍， • 有什么意义？ • 如何维持这种平衡 • 体内钾的来源和去路 • 肾脏如何起到钾的调节作用？？？返回节

钾平衡紊乱 影响血钾浓度的因素：钾自细胞内移出或进入细胞 ECF稀释或浓缩钾总量改变或细胞内外比例改变酸碱平衡紊乱，影响钾细胞内外分布及肾排量变化观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素？返回节

低钾血症（血清钾<3.5mmol/L） • 引起原因： • 摄入不足排出增多 • 血浆稀释细胞外钾进入细胞内 • 低血钾神经肌肉症状 • 影响心肌功能返回节

高钾血症（血清钾>5.5mmol/L） • 引起原因： • 输入过多 • 排泄障碍 • 细胞内钾向外转移 • 神经肌肉症状 • 影响心肌功能返回节

第三节钠钾氯测定 一、钠、钾测定二、氯测定返回章

一、钠、钾测定 • 标本要求 • 钾标本 • 血浆与血清钾有什么差别 • 溶血 • 冷藏 • 孵育 • 钠标本 • 脂血标本返回节

钠、钾测定方法 • 原子吸收分光光度法（AAS） • 火焰光度法（FES） • 离子选择电极法（ISE） • 分光光度法 • 临床实验室常采用的是FES、ISE和分光光度法返回节

火焰光度法 • 发射光谱法，被推荐为参考方法 • 样本用含有锂或铯的溶液稀释 • 被丙烷气雾化后燃烧 • 通过各滤光片，被光检测器接收 • Li+或Cs+作为内标准与Na+、K+比较 • 最大不足是燃气给实验室带来安全隐患返回节

离子选择电极法 电极钠电极含玻璃膜钾电极含液态离子交换膜（渗有缬氨霉素）检测电极表面电位与参比电极的差来估计样本含量返回节

离子选择电极法 间接法和直接法 ISE误差原因：电极选择性减弱蛋白质沉积或膜污染盐桥被离子竞争或与某些离子反应 “电解质排斥效应”间接法中归罪于样品中脂质和蛋白质的溶剂置换效应，造成结果降低返回节

电解质排斥效应 血浆中脂和蛋白约占7%，水占93%。电解质在水相间接法稀释样本，离子活度系数(γ) 成为常数Na+的γ接近1.0。活度(a) = γ×浓度严重高脂血症或高蛋白血症时，负排斥效应可能很大。结果表现正常或低，水相中电解质可能高或正常。返回节

分光光度法 两类：酶法，大环发色团法酶法： Na+测定Na+存在下,在420nm波长可测定（ONPG）产物邻-硝基酚颜色产生速率。 K+测定K+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性来判断K+浓度。胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定。返回节

分光光度法 大环发色团法大环离子载体由各原子按规律排列形成空腔，空腔中可固定或结合金属离子。这些化合物称多环、冠、穴状配体，如穴冠醚。大环空腔大小不同，可固定或吸附不同元素。阳离子被固定时，发色团发生颜色改变，颜色深浅与固定的离子多少有关。返回节

二、氯测定 临床常用方法：汞滴定法、分光光度法、库仑电量法及ISE法标本要求: 可用血清、血浆、尿液、汗液等样本 Cl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰返回节

氯测定 • 汞滴定法 • 钨酸去蛋白 • 用硝酸汞溶液滴定有指示剂的无蛋白液 • 2Cl- + Hg(NO3)2 → HgCl2 + 2NO3- • 过量的硝酸汞与二苯卡巴腙形成蓝紫色复合物， • 滴入硝酸汞的量与氯浓度相关。返回节

氯测定 • 分光光度法 • 原理： • Hg(SCN)2 + 2Cl- → HgCl2 +2SCN- • 3(SCN)- + Fe3+ → Fe(SCN)3 • 高氯酸可增加红色强度。 • 高球蛋白会产生混浊而干扰测定。 • 分析范围在80～125mmol/L。 • 反应对温度非常敏感。返回节

氯测定 库仑电量分析法银电极上游离出的Ag+与血清中Cl-反应 Ag+ + Cl- → AgCl 终点时，过量的Ag+会使仪器计时器切断电流记录下反应时间，该时间与Cl-含量有关其计算方法如下：时间样本－时间空白氯(mmol/L)= ×浓度标准时间标准－时间空白返回节

氯测定 离子选择电极法 Cl-电极总与Na+、K+电极配套使用可同时测出Na+、K+、Cl- 氯电极由氯化银、氯化铁-硫化汞为模性材料制成的固体膜电极，对标本中Cl-有特殊响应。返回节

第四节血气分析 一、血液气体特性二、H-H公式在血气分析中的应用三、血中的氧四、血气分析仪返回章

一、血液气体特性 血液气体分压特性一种气体溶解在血液里的分压被定义为在假设理想气体相与血液之间保持平衡时的气体分压。混合气体每种气体分压的总和一定等于大气压。因气泡的产生，溶液中的气体分压总和可能低于、等于或高于溶液的测定压力。返回节

血液气体特性 血液气体分析特性分析环境在体温（37℃）、P(Amb)、饱和水蒸汽（PH2O=47mmHg）条件下分析。　可纠正因地理位置（海拔高度）、体温以及血液蒸汽压等改变所带来的测定偏差。返回节

血液气体状态 血气分析中的基本概念： PO2仅与溶解在血液中的O2（cdO2）相关。 PCO2仅与溶解在血液中的CO2（cdCO2）相关。血液中O2的总浓度（ctO2）是溶解O2和与血红蛋白结合O2的总和CO2总浓度（ctCO2）是溶解的CO2、碳酸、HCO3-、非游离的碳酸氢盐以及碳酸盐离子的总和。返回节

仪器校准 　　校准气体含有15% O2、5% CO2、其余是N2 。　　摩尔分数（F）分别为0.15、0.05和0.80。　　混合气体在37℃用水蒸汽饱和后（模拟病人血液或肺泡气），送入仪器测定室（37℃）校准仪器计算可得校准气体PO2=105 mmHg；PCO2 =35 mmHg 。返回节

溶解气体的计算 • cdG(B) = αG(B) × PG(B) • αG(B) 血液气体溶解系数(37℃) • O2溶解系数为0.00140(mol/L)/mmHg • 　当动脉血PO2正常时，cdO2为0.14mmol/L在总血氧量(ctO2)(9mmol/L)中占非常小的比例，大量的O2是被血红蛋白所结合。返回节

溶解气体的计算 　增加吸入气体O2分数到100%或增加气体压力（高压舱）来增高O2量，可促使O2进入溶液。　用纯O2治疗，PO2可高到640mmHg(85.12kPa) cdO2可以高到0.9mmol/L。　高压治疗，动脉血PO2可高到2500mmHg(332.5 kPa) 相当于cdO2 3.5mmol/L。　以上治疗，当血红蛋白介导O2的功能受损时，组织能被增加的溶解O2所氧合，达到组织供氧效果。返回节

溶解气体的计算 cdCO2可用相同的方法计算： αCO2=0.0306 (mmol/L) /mmHg 　在40mmHg(5.32kPa)的PCO2时， cdCO2 = 40×0.0306 = 1.224mmol/L 　血气分析中，PCO2随同pH一起检测　这两参数用H-H公式可以计算HCO3- log cHCO3- = pH – pK′+ log[PCO2 ×αCO2(P)] 反对数就得到cHCO3-。返回节

二、H-H公式在血气分析中的应用 • 化学反应基础 • CO2+H2OH2CO3H++HCO3- • ctCO2、cHCO3-、cdCO2和cH+就有相关性 • 水合反应常数K=2.29×10-3（pK=2.64） • 分解反应常数K=2.04×10-4（pK=3.69） • 合并反应常数K′=4.68×10-7（pK’=6.33） • Henderson公式 cH+× cHCO3 K’ = cdCO2 返回节

二、H-H公式在血气分析中的应用 • cdCO2包括小部分未分解的碳酸，可以用: • cdCO2=α×PCO2来表示 • α为CO2溶解系数 • cHCO3-代表ctCO2减去cdCO2 • 公式可写为： K’ ×α×PCO2 cH + = cHCO3 返回节

H-H公式的应用 • pH被定义为H+活度（aH+）的负对数 • 这样H-H公式就变为： cHCO3 pH＝pK’ +log cdCO2 返回节

H-H公式的应用 • 在37℃血液中pK′(P) = 6.103 • α=0.0306(mmol/L)/mmHg • H-H公式中加入pK′和α成为： cHCO3 pH = 6.103+log 0.0306×PCO2 返回节

H-H公式的应用 • 这里PCO2为mmHg • cHCO3-和ctCO2为mmol/L • 计算反对数，得cH+单位为nmol/L • 公式变为： PCO2 cH+ = 24.1× cHCO3 很清楚，在PCO2或cdCO2、pH、ctCO2以及 cHCO3-四参数中已知任意两个的情况下，可以利用H-H公式计算其他两个参数。返回节

cHCO3 临床意义 pH = 6.103 + log cdCO2 • cHCO3-/cdCO2在血浆中的浓度比是: • 25/1.25=20/1 • 任何原因引起其中之一浓度改变, 都将伴随pH值的改变。 • 分子代表肾成分，分母代表呼吸成分 • 原发性cHCO3-紊乱可对代谢性酸碱平衡紊乱分类。 • 原发性cdCO2紊乱可对呼吸性酸碱平衡紊乱分类。 • 代偿机制在cHCO3-或cdCO2改变时，恢复比例到正常。返回节

第七章体液平衡与　　　　　　酸碱平衡紊乱