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急性呼吸衰竭 acute respiratory failure

急性呼吸衰竭 acute respiratory failure. 定义. 外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压 （ artery oxygen pressure, PaO 2 ） < 60mmHg 伴有或不伴有 PaCO 2 增高 生理功能紊乱 代谢障碍. 病因. 气道阻塞 肺实质改变 ：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多 ：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病 ：血管栓塞、 DIC ，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病 ：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病 ：呼吸中枢、神经肌肉. 分类. 低氧血症（ hypoxemia ) 型

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急性呼吸衰竭 acute respiratory failure

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Presentation Transcript

  1. 急性呼吸衰竭acute respiratory failure

  2. 定义 • 外呼吸功能严重障碍 • 动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）<60mmHg • 伴有或不伴有PaCO2增高 • 生理功能紊乱 • 代谢障碍

  3. 病因 • 气道阻塞 • 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 • 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 • 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 • 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 • 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉

  4. 分类 • 低氧血症（hypoxemia)型 • PaO2<60mmHg • 急性高碳酸血症(hypercapnia)型 • PaCO2>50mmHg • 混合型

  5. 病理生理 • 肺通气功能障碍 • 肺弥散功能障碍 • 肺泡通气与血流比例失调 • 肺内分流量增加

  6. 通气功能障碍 • 限制性通气功能障碍 • 吸气时肺泡扩张受限制 • 阻塞性通气功能障碍 • 气道狭窄或阻塞 • 表现：肺泡通气量不足 • 低氧血症 • 二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2

  7. 弥散功能障碍 • 概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 • 原因： • 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 • 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 • 表现： • PaO2 • PaCO2

  8. 通气/血流比例 0.84 正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L) 异常　 　　　＞0.84 　　　＜0.84 通气/血流比例失调 低氧血症 二氧化碳蓄积 肺泡无效腔增加 功能性短路

  9. 通气/血流比例失调类型 • 肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 • 功能性分流 • 正常：3% • 异常：30%-50% • 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 • 死腔样通气 • 生理死腔：占潮气量的30% • 异常死腔：占潮气量的60%-70%

  10. 分流小结 • 通气分布不均或血流分布不均 • 通气和血流配合不当 • 有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至0.01 • 有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达10以上，有的仍接近0.84 • 各部分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围

  11. 肺内分流量增加 • 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 　　　　　　 心内的心小静脉　正常占心排出量的 2%-3% • 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气 • 真性分流：解剖分流＋似解剖分流 • 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，　 吸氧无效

  12. 临床表现 • 低氧血症 • 神经系统 • 心血管系统 • 呼吸系统 • 皮肤、粘膜 • 凝血功能 • 胃肠道 • 肾功能 • 代谢 • 高碳酸血症 • 其他

  13. 低氧所致的神经系统症状 • 眼花、头痛、情绪激动 • 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 • 烦躁不安、谵妄、抽搐 • 意识丧失、昏迷、死亡 • 脑静脉血氧分压 • 正常：34mmHg • 异常：<28mmHg，出现精神错乱 <19mmHg，意识丧失 <12mmHg，生命垂危

  14. 心血管系统表现 • 心血管 • 心率增快，血压升高 • 心律失常（窦缓、期前收缩） • 周围循环衰竭、室颤、停搏 • 肺血管 • 缺氧　 肺小动脉收缩　　　通气血流比例正常 • 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高 　右心衰

  15. 呼吸系统表现 • 低PaO2　 主动脉、颈动脉体　　呼吸中枢 • 胸闷、气短，窘迫感 • 烦躁不安，喘息性呼吸困难 • 三凹症，呼吸节律紊乱 • 呼吸浅、漫 • 呼吸停止

  16. 低氧血症的其他表现 • 皮肤粘膜：PaO2<50mmHg，紫绀 • 凝血功能：慢性缺氧　　刺激造血（代偿） 急性缺氧　　凝血、造血　DIC • 胃肠道：微血管痉挛　　应激性溃疡、肝功 • 肾脏：缺氧　　肾血管收缩　　　　肾功 • 代谢：线粒体代谢　　缺氧或无氧代谢　 乳酸增加、代酸 钠泵功能受损 高钾及细胞内酸中毒

  17. 急性高碳酸血症的症状 • 脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜　　 　　　　 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤 • 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水 　　　　　肿，颈静脉充盈，周围血压下降 • 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常

  18. 原发疾病的临床表现 • 气道阻塞 • 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 • 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 • 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 • 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 • 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒

  19. 诊断 • 病史 • 临床表现 • 血气分析 • 影像学检查 • 纤维支气管镜

  20. 治疗原则 • 呼吸支持 • 病因治疗 • 控制感染 • 维持循环 • 营养支持 • 预防措施

  21. 呼吸支持疗法 • 保持呼吸道通畅 • 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 • 人工气道建立 • 氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐　降低吸入氧浓度 • 机械通气 • 保证肺泡通气 • 改善换气功能

  22. 机械通气模式 • 呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP） • 压力支持通气(PSV ) • 双水平气道正压(BiPAP) • 压力调节容积控制通气(PRVCV) • 成比例辅助通气(PAV) • 适应性支持通气(ASV)

  23. 病因治疗 • 气道阻塞 • 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 • 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 • 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 • 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 • 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒

  24. 控制感染 • 切断入路：手、呼吸机、操作 • 重要手段：排痰膨肺 • 细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 • 药敏试验：选择最敏感的药物 • 给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道 • 预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位

  25. 维持循环系统稳定 • 循环不稳定因素 • 低氧、肺血管阻力、通气机 • 监测指标 • S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2 • PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW • TEE • 维持方法 • 维持循环血容量 • 强心、利尿 • 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等

  26. 营养支持 • 营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 • 低蛋白血症：呼吸肌萎缩 • 营养支持方式 • 胃肠道：胃管、空肠 • 静脉：脂肪乳

  27. 并发症预防 • 脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 • 肾功能不全 • 消化道出血 • 离子紊乱 • 酸碱平衡失调

  28. 急性肺损伤和ARDS

  29. 概述 弥漫性肺泡 纤维化 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 肺泡实变 ARDS ALI 急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变

  30. ALI和ARDS病因

  31. 基本病理变化 浸　润 纤维增生 渗　出 液体 细胞 蛋白 肺　泡 纤维化 支气管 周　围 肺间质 纤维化

  32. 基本的病理生理变化 • 肺毛细血管通透性增加：肺水肿 • 肺呼吸功能变化 • 肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓 • 弥散障碍：肺泡水肿、透明膜形成、肺纤维化 • 通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞 • 肺循环功能变化：肺动脉压增加 • 肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素 • 肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板

  33. 发病机制 炎性细胞 因子释放 单核吞噬 细胞系统 炎 性 介 质 致 病 因 子 肺水肿 肺血管 内皮细胞

  34. 临床表现 • 症状：呼吸困难，呼吸快，缺氧，发热 • 体征：“三凹症”，低氧血症、肺部干、湿罗音 • 影像：胸部X－线片（无表现、纹理增强、 肺水肿） • 检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性 　　　 细胞、蛋白含量增多 • 血气：PaO2/FiO2≤300mmHg

  35. 诊断 • ALI诊断标准 • 急性起病 • PaO2/FiO2≤300mmHg • X－线胸片：双肺浸润影 • 肺动脉楔压（PAWP) ≤18mmHg • ARDS诊断标准 • PaO2/FiO2≤200mmHg

  36. 鉴别诊断 • 心源性肺水肿 • 病史，X线胸片，心电图等，吸氧可缓解 • 其他原因肺水肿 • 输液过多、肺静脉闭塞性病，复张性肺水肿 • 肝硬化、肾病综合征、营养不良 • 急性肺栓塞：突然起病，呼吸困难，胸痛、咯血、发绀，X线肺部圆形或三角形阴影，PaCO2明显下降，核素肺扫描及肺动脉造影可确诊 • 血栓：下肢深静脉和盆腔静脉 • 脂肪栓塞：长骨骨折

  37. 治疗 • 呼吸衰竭相同的方法：病因治疗、呼吸支持疗法、维持循环稳定、营养支持、预防并发症 • 降低肺动脉压 • 肾上腺皮质激素 • 体外膜肺氧合 • 肺表面活性物质补充疗法 • 抗内毒素免疫治疗

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