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Hemorragias del alumbramiento. Dra. Sofía Amenábar Profesora Titular de Obstetricia Facultad de Medicina – U.N.T. HEMORRAGIA POSTPARTO. 585.000 MUERTES MATERNAS/ AÑO (OMS) 125.000 POR HEMORRAGIA POSTPARTO Principal causa de muerte materna en el mundo

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Hemorragias del alumbramiento

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Presentation Transcript


Hemorragias del alumbramiento

Dra. Sofía Amenábar

Profesora Titular de Obstetricia

Facultad de Medicina – U.N.T.


HEMORRAGIA POSTPARTO

585.000 MUERTES MATERNAS/ AÑO (OMS)

125.000 POR HEMORRAGIA POSTPARTO

Principal causa de muerte materna en el mundo

14.000.000 de casos de HPP al año

En la Argentina: 7 % de las muertes maternas

Riesgo de muerte por HPP

Países en desarrollo…………. 1/1000

Paises desarrollados………… 1/100.000


Si las madres recibieran atención

postparto con la misma regularidad con la que reciben atención prenatal, la mortalidad materna disminuiría.

Li et al. 1996


Cobertura de los servicios de salud materna

OMS 1997


HEMORRAGIA POSTPARTO

Definiciones

HEMORRAGIA POSTPARTO: pérdida de sangre >

de 500 ml. Incidencia: 5 %.

HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA: > 1000 ml.

Incidencia 1,5 %.

HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO: ocurre

dentro de las primeras 24 horas.

HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA: ocurre luego

de las primeras 24 horas.


Hemorragia postparto

  • 20 % mujeres pierden 500 ml

  • 4 % mujeres pierden 1.000ml

  • 30 % de la mujeres de nivel socio-económico bajo padecen anemia

  • 13 % de la mujeres de nivel socio-económico bajo padecen anemia severa


  • Las hemorragias posparto pueden

  • producirse por:

    • falta de contracción del útero

    • desgarros vasculares

    • dificultades al extraer la placenta

    • trastornos de la coagulación.


CAUSAS UTERINAS

Atonía o inercia

Restos placentarios

Acretismo

Dehiscencia y rotura uterina

Inversión uterina

NO UTERINAS

Desgarros

Coagulopatías

Hematomas

CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL POST PARTO INMEDIATO


FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

  • Multiparidad

  • Edad materna avanzada

  • Sobredistensión uterina

    (polihidramnios – gemelar – macrosomía)

  • Alteraciones de la contracción uterina

    (hipodinamias – tocolíticos)

  • Placenta previa. DPPNI. Acretismo

  • Partos instrumentales


HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL

Análisis de Factores de Riesgo

Bergel E, Carroli G, Meneghini M.

Centro Rosarino de Estudios Perinatales.

Maternidad Martín de Rosario


HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL

Análisis de Factores de Riesgo

Bergel E, Carroli G, Meneghini M.

Centro Rosarino de Estudios Perinatales.

Maternidad Martín de Rosario


La identificación de las mujeres de riesgo, no disminuye la morbilidad asociada a hemorragia postparto.

Sin embargo sirve para decidir el traslado a centros de referencia que puedan atender adecuadamente la emergencia.

Todos los servicios de salud que atiendan partos deben poseer las facilidades necesarias para atender las hemorragias de urgencia


Prevención

  • Detección de factores de riesgo durante

  • el embarazo

  • Tratamiento de la anemia en el embarazo

  • Implementación del manejo activo

  • del alumbramiento


Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramientoExtracto de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por Update Software Ltd

  • Conducta activa:

    • administración de profilaxis uterotónica en el momento o después del nacimiento del neonato

    • pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical

    • tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta.

  • Conducta expectante:

    • esperar signos de separación de la placenta y su expulsión espontánea

    • el pinzamiento tardío del cordón umbilical, cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervención").


.1

.2

1

5

10

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE en el ALUMBRAMIENTO

5 estudios 6477 mujeres

OR 95% IC

Perdida de sangre >500 ml

Perdida de sangre >1000 ml

Hb Mat. posparto <9 g/l

Alumbramiento >40 min.

Alumbramiento manual

Curetaje posparto

Necesidad de Transfusión

Vómitos

Náuseas

Apgar <7 al 5º min.

Admisión Unidad Neonatal

No amamantamiento al alta

163/3126428/3158

27/3126 83/3158

52/2108132/2147

52/2299292/2337

54/322945/3248

22/229930/2337

0.38(0.32-0.46)

0.33(0.21-0.51)

0.40(0.29-0.55)

0.18(0.14-0.24)

1.21(0.82-1.78)

0.74(0.43-1.28)

0.34(0.22-0.53)

2.19(1.68-2.86)

1.83(1.51-2.23)

1.00(0.38-2.66)

0.82(0.60-1.11)

0.92(0.82-1.04)

R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28)


Partos en América Latina: 11.5 millones/año

Un cambio del 9% a 90% en el uso del manejo activo del alumbramiento implicaría en América Latina una reducción de:

  • 770.000 hemorragias

  • 170.000 hemorragias severas

  • 140.000 transfusiones de sangre


INERCIA UTERINA: es la causa más frecuente

  • SOBREDISTENSIÓN UTERINA

    • Gemelar

    • Polihidramnios

    • Macrosomía

  • TRABAJO DE PARTO DISTOCICO

    • Fase activa prolongada

    • Dilatación estacionaria

    • Expulsivo proongado

  • ADMINISTRACION DE FARMACOS

    • Uso prolongado de ocitocina

    • S04Mg – Tocolíticos – Halotano

  • OTROS

    • Gran multípara

    • Corioamnioonitis clínica


Desgarros de partes blandas

  • 1º grado: mucosa y tejido conectivo

  • 2º grado: + músculos subyacentes

  • 3º grado: + sección longitudinal completa del esfínter anal

  • 4º grado: + la mucosa rectal


INVERSION UTERINA: causas predisponentes

  • Extracción manual de placenta

  • Tracción del cordón en el alumbramiento

  • Presión inadecuada sobre el fondo uterino

  • Placenta ácreta

  • Brevedad real de cordón

  • Anomalías congénitas de la pared uterina

  • Inserción fúndica de la placenta

  • Parto de fetos macrosómicos

  • Tumores uterinos


COAGULOPATIASFactores de riesgo

  • Feto muerto

  • D.P.P.N.I.

  • Preeclampsia

  • Sindrome Hellp

  • Corioamnionitis – Sepsis

  • Embolia de líquido amniótico


COAGULOPATIASpruebas de laboratorio


Test de Weiner

  • Extraer 5 cc se sangre venosa en jeringa seca.

  • Mantenerla a 37 ºC

    • Si a los 10 min se formó un coágulo el Fibrinógeno es > a 150 mg %

    • Si se forma un coágulo pequeño que se desintegra facilmente

      Fibrinógeno 50 a 100 mg %

    • Si hay ausencia total de coágulo

      Fibrinógeno < a 50 mg %


PROTOCOLO HEMORRAGIA POST PARTOPRACTICAMENTE EN FORMA SIMULTANEA

Tratar la hipovolemia

Evaluación clínica

Evaluación Clínica

Evaluación Obstétrica

Evaluación Obstétrica

  • Acceso venoso grueso

  • Cristaloides

  • Sangre

  • O2 suplementario

  • Elevar M.I. 45º

  • Evitar enfriamiento

  • Pulso

  • T.A.

  • Temperatura

  • Diuresis

  • Relleno capilar

  • P.V.C.

  • Test de coagulación

  • Sonda vesical

  • Revisión útero

  • Revisión canal


El manejo clínico debe considerar:

  • 1) identificar causa de la hemorragia

  • 2) valorar pérdida real de sangre

  • 3) buscar signos de hipovolemia

  • 4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno

  • 5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.

La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia,

pero su ausencia no la descarta


MEDIDAS PARA COHIBIR EL SANGRADO

ATONIA UTERINA Vaciar la vejiga - Masaje fúndico – Ocitocina

Basofortina - Exploración uterina

DESGARROS DEBuen campo: luz, valvas, ayudante,

PARTES BLANDAS identificar el sitio de la hemorragia – sutura.

RETENCIÓN de Exploración - Extracción manual

PLACENTA

ACRETISMO Curetaje – Eventualmente Histerectomía

PLACENTARIO

ROTURA UTERINALaparotomía – Sutura (si es posible) - Eventualmente Histerectomía


TRATAMIENTO DE LA INVERSION UTERINA

  • GENERAL:

    • Reposición de volumen (cristaloides)

    • Transfusión de hemoderivados

    • Sonda de Foley

    • Aliviar el dolor

    • Solicitar ayuda

  • REPOSICION DEL UTERO:

    • Anestesia general (halotano)

    • Tocolíticos

    • Técnicas no quirúrgicas

    • Técnicas quirúrgicas

  • LUEGO DE LAREPOSICION DEL UTERO:

    • Masaje uterino

    • Ocitocina

    • Metilergonovina

    • Misoprostoll


INVERSION UTERINA


  • RETENCIÓN DE PLACENTA: Puede ocurrir por

  • Hipodinamia

  • Formación de anillos de contracción

  • Adherencia anormal de la placenta (acretismo)


RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA

COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO


RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA


RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA

  • Embolización de las arterias uterinas

  • Desfibrilación eléctrica

  • Colocación de un balón intrauterino.

  • Métodos de control vascular proximal

    • clampeo elástico reversible de la aorta infrarrenal

    • clampeo elástico parametrial bilateral con control selectivo de los pedículos uterinos y cervicales


Double blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section.Dansereau J, Joshi A, Helewa M, Doran T, Lange I, Luther E, et al

Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 670-676.


El misoprostol rectal en una dosis de

800 microgramos puede ser un fármaco

útil de "primera línea" para el tratamiento

de la hemorragia postparto primaria

.Se requieren ensayos controlados aleatorios

adicionales para identificar las mejores

combinaciones de fármacos, la vía de

administración y la dosis para el tratamiento

de la hemorragia postparto.


Muchas Gracias


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