SELECCIÓN DEL RIESGO EN GASTOS MEDICOS MAYORES Dr Juan Carlos Muñoz

1. SELECCIÓN DEL RIESGO EN GASTOS MEDICOS MAYORES Dr Juan Carlos Muñoz AGOSTO 2010

2. Selección de Riesgos en Gastos Médicos El Seguro de Gastos Médicos Mayores juega un papel preponderante en la actividad aseguradora y se considera que será uno de los negocios más importantes en Latinoamérica. Por su complejidad y diversidad, el ramo de Gastos Médicos es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo tiempo que por el crecimiento incontrolado de sus costos, es un negocio de alto riesgo.

3. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • La póliza de Gastos Médicos Mayores, está diseñada para amparar el pago por reembolso de enfermedades importantes que requieran de tratamientos costosos, por tal razón el asegurado participa con los conceptos de deducible y coaseguro • El seguro privado de Gastos Médicos, es un sistema de protección financiera a la economía familiar cubriendo los perjuicios económicos a consecuencia de una enfermedad o accidente.

4. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • La capacidad de asegurar el costo de la asistencia médica por enfermedad, es un concepto moderno, y ha surgido como consecuencia de los siguientes factores: • Mejor conocimiento de las enfermedades y de la forma de prevenirlas. • Consecuencia de lo anterior, disminución de la morbilidad y, con ello, la posibilidad de una vida más larga y saludable. • La obtención día a día, de recursos para combatir enfermedades consideradas como mortales, a través de un diagnóstico temprano, tratamientos médicos o quirúrgicos, ejemplo de esto es el trasplante de órganos, etc. • Insuficiencia de las instituciones públicas para atender a todos los que la necesitan.

5. PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB . Sector asegurador Selección de Riesgos en Gastos Médicos * En 9 añosAccidentesy Enfermedades ha incrementado su participación un 71%, Gastos Médicos y Salud representan el 91% de A y E 1

6. ACCIDENTES Y ENFERMEDADESPARTICIPACIONDE PRIMAS DENTRO DEL TOTAL DEL SECTOR ASEGURADOR Ha aumentado su participación en casi 5 puntos porcentuales en 9 años Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades 2

7. Selección de Riesgos en Gastos Médicos La experiencia internacional muestra que el crecimiento económico va asociado al aumento y consumo de servicios médico asistenciales. En algunos países, el crecimiento del mercado de salud puede incluso ser superior al aumento del PIB. Se puede incluso afirmar que los servicios médico sanitarios son un motor importante de desarrollo económico de un país, no son solo gastos, también son inversión. Es como un circulo virtuoso: a mayor riqueza, mejores servicios médicos y óptimos servicios sanitarios que permiten conservar o recuperar la salud, personas sanas producen más.

8. Selección de Riesgos en Gastos Médicos SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORESNUMERO DE ASEGURADOS En 9 años el incremento ha sido: GMM Total 128% GMM Individual 225% y GMM Gpo. y Col. 100% 68% 842 son productos indemnizatorios o algunas enfermedades graves. 32% Fuente: INEGI Indicadores AMIS Cifras en miles 10

9. Selección de Riesgos en Gastos Médicos GASTOS MEDICOS MAYORESSiniestros promedio y porcentaje de siniestros, complementos de años anteriores, con respecto al total Individual Grupo y Colectivo Total 9 Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Acc. y Enf.

10. 1 1 1 1 1 2 Selección de Riesgos en Gastos Médicos Diagnóstico situacional Prevalencia de factores de riesgo en mujeres Transición epidemiológica en los niños Insuf. Renal Crónica Cáncer Accidentes Violencias EDAs IRAs VIH/ SIDA Diabetes mellitus, primera causa de muerte en 2006-2007 204,981 casos nuevos de HTA y 24,050 defunciones por EVC y EIC Adolescentes Fuentes: 1ENCOPREVENIMSS 2006,2Encuesta de Salud Reproductiva con PD 2000, 3DTIES

11. Selección de Riesgos en Gastos Médicos La transición demográfica pondrá bajo gran presión a todos lo planes de salud en México Tasa de crecimiento anual 65 años y más: 3.8% menores de 5 años: -1.3% 2050 2000 Población 0 a 15 años Decremento del 35 % 33.5 millones 21.7 millones Población 65 años o mas Crecimiento del 591 % 4.7 millones 27.8 millones

12. GASTOS MEDICOS MAYORES 2009Siniestros mas frecuentes Selección de Riesgos en Gastos Médicos 16

13. GASTOS MEDICOS MAYORES 2009Siniestros mayor monto promedio Selección de Riesgos en Gastos Médicos 17

14. Selección de Riesgos en Gastos Médicos Quees la selección de riesgos? La selección del riesgo es poner el precio justo a cada individuo, basado en la evaluación y criterio del seleccionador

15. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • La Selección de Riesgos: Evalúa y clasifica el nivel de riesgo con el propósito de mantener el equilibrio entre las primas cobradas y los siniestros a pagar, tomando como base el aseguramiento de individuos sin patología o manifestaciones previas

16. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Para manejar la selección del riesgo en gastos médicos, es necesario conocer a la perfección toda su compleja estructura. • El riesgo de que un individuo incurra en gastos importantes, que se hagan necesarios para la recuperación de la salud, reúne las siguientes características: • Es incierto, pues en general bajo condiciones normales de prevención de salud se desconoce si un individuo adquirirá o no determinado padecimiento, o bien se verá afectado por un accidente.

17. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • 2. Es posible, no obstante las medidas de higiene y prevención de la salud que se deben tomar. 3. Es concreto, por cuanto que existe la posibilidad de medir su frecuencia y severidad durante un período de observación, en poblaciones típicas. 4. Es lícito, pues todo individuo tiene derecho de procurar el cuidado, conservación, y recuperación de su propia salud, así como de las personas de su familia que dependan de él.

18. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Es fortuito, siempre que el padecimiento no provenga de actividades que el asegurado decida realizar y resulten en agravación del riesgo. 6. Finalmente, es de contenido económico, ya que la realización de un gasto médico importante necesariamente produce deterioro del patrimonio familiar.

19. Selección de Riesgos en Gastos Médicos Entre los aspectos más importantes para la Suscripción, se encuentran: Edad Sexo Lugarde residencia Estado civil Ocupación Aficiones Hábitos Actividadesdeportivas

20. Selección de Riesgos en Gastos Médicos Historial médico a través de: Antecedentes personales patológicos Antecedentes heredo-familiares Padecimiento actual o estado de salud actual Peso y estatura, Índice de Masa Corporal

21. Selección de Riesgos en Gastos Médicos En la Suscripción o selección del riesgo se procede en dos etapas: • En la primera se seleccionan los riesgos normales de los agravados (llamados también subnormales) • En la segunda, los riesgos subnormales son tarificados, para determinar si son asegurables y bajo que condiciones.

22. Selección de Riesgos en Gastos Médicos Las posibilidades que tiene el suscriptor para tarificar a los riesgos subnormales son fundamentalmente 5: Rechazo definitivo Aplazamiento del caso Extraprima Endoso de exclusión temporal o definitiva Incremento en la aplicación de deducibles y coaseguros. o limitación de la suma asegurada

23. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • La opción más frecuentemente utilizada es la aplicación de exclusiones. • Ejemplo: • Un antecedente de enfermedad, aunque ya no la padezca, puede ser motivo de exclusión; por ejemplo, una úlcera péptica padecida menos de cinco años atrás, debe ser excluida por escrito y hacerlo saber al asegurado.

24. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • 2. Si el solicitante padece o ha padecido de hipertensión arterial, las opciones más frecuentemente utilizadas son la exclusión de todos los padecimientos del Aparato Cardiovascular, porque la hipertensión arterial tiene múltiples complicaciones y es factor de riesgo del Infarto del miocardio y del accidente vascular cerebral? • Si fuera así le deberíamos de cobrar la misma prima por menos riesgo? • La prima como se debería de calcular sobre personas sanas y extraprimar a las enfermas o sobre las poblaciones considerando aquellas que tiene una patología?

25. Selección de Riesgos en Gastos Médicos Instrumentos de ayuda para realizar la selección del riesgo Manuales de selección del riesgo de GMM Manuales de selección de vida (invalidez) Experienciapersonal Asesoría de una persona mas experimentada Políticas de la propia empresa Oficina de información de impedimentos Exámenes clínicos al solicitante

26. Selección de Riesgos en Gastos Médicos Reflexiones • Influye la función del seleccionador en la rentabilidad del negocio? • Como se evalúa el desempeño del seleccionador….Hay índices de evaluación? • ¿Hemos cambiado nuestra forma de seleccionar ? • ¿Hemos estado atentos a los cambios demográficos …a las nuevas enfermedades y a la necesidad de cambiar en la forma de seleccionar? • ¿Hay nuevas formas de seleccionar un riesgo subnormal? • ¿Hay nuevas herramientas en la selección de riesgos? • Se integra el seleccionador con otras áreas…..técnicas, medicas, nuevos productos…etc

27. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

28. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Dentro de la variedad de Pólizas de Gastos Médicos también tenemos la Póliza de Grupo, en la cual un patrón asegura a sus trabajadores siendo el pagador de la prima. • A través del tiempo y por supuestas razones comerciales, las Pólizas de Gastos Médicos, comenzaron a manejarse como pólizas de servicio y desvirtuaron su objeto al anular los límites de costos de hospitalización, dejar abierto el pago de honorarios quirúrgicos, permitiendo así que tanto los asegurados como los médicos tratantes, cometieran verdaderos abusos, con pérdidas muy importantes para el ramo, que sobrepasaron con mucho las primas recaudadas.

29. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Se ha visto en las Pólizas de Grupo, que los desfases han sido mayores, ya que con el señuelo de obtener los contratos de seguros de daños de las industrias importantes, se consiguen: • - La anulación de numerosas exclusiones, que son las que frenan el dispendio en los gastos por atención médica; Aduciendo el concepto de que asegurar grandes grupos diluye el riesgo. • - Se han hecho contratos de pólizas de grupo con Primas muy reducidas lo cual ha convertido la póliza de gastos médicos en un negocio improductivo.

30. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Para el Seguro de Grupo no hay una definición universal, sino unas características esenciales que es fundamental tenerlas presentes: • Varios asegurados bajo un solo contrato, • No se han reunido para asegurarse, • La prestación se determina mediante una regla objetiva, • Costos generalmente reducidos, en función de un manejo racional y simple.

31. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • La Selección de Riesgos de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, debe considerar los siguientes aspectos: • Selección previa del grupo en su conjunto, • Predeterminación de las prestaciones aseguradas, • Homogeneidad del grupo, • Inclusión automática de los elegibles.

32. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • La Suscripción de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, es compleja por la interacción de factores de grupo con factores individuales que deben tenerse en cuenta. • Es muy importante considerar, la edad promedio del grupo y su siniestralidad, cuando menos de los últimos tres años. • Uno de los factores más importantes es el tamaño del grupo, mientras mayor sea el grupo, más repartido será el riesgo. Por ese motivo, para grupos grandes (más de 500 miembros) se podrán hacer las consideraciones siguientes:

33. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Reciben condiciones más ventajosas que las otorgadas a grupos pequeños o a pólizas individuales, • Pagan Tasas más bajas, • Se Benefician con coberturas más amplias, • Reducen a un mínimo las formalidades de suscripción, • Gozan de una administración simplificada, • Pueden llegar a cubrir incluso padecimientos preexistentes.

34. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Para finalizar me gustaría mencionar los siguiente: • El Seguro de Gastos Médicos, cumple una misión social y económica muy importante. • Para que pueda sobrevivir, es necesario convertirlo en un producto redituable para las compañías de seguros. • Se están ideando métodos para el pago de los siniestros y de los prestadores de servicios que mejoren la siniestralidad de los Seguros de Gastos Médicos.

35. Selección de Riesgos en Gastos Médicos • Hay signos indudables de que está aumentando su solicitud y en un futuro se convertirá junto con el ramo de Salud, en uno de los más importantes. • Estamos encaminados hacia una creciente privatización y liberalización del mercado de salud, lo cual representa una importante fuente de potenciales negocios para las aseguradoras.

36. Selección de Riesgos en Gastos Médicos MUCHAS GRACIAS Dr Juan Carlos Muñoz