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人感染 H7N9 禽流感疫情形势 与防控措施要点

HNCDC. 人感染 H7N9 禽流感疫情形势 与防控措施要点. 刘富强 主任医师 / 医学博士 湖南省疾病预防控制中心流行病防治科 2013 年 4 月 24 日. 内容提要. 1. 人感染 H7N9 禽流感疫情形势. 人感染 H7N9 禽流感疾病特征. 2. 3. 人感染 H7N9 禽流感防控措施要点. 人感染 H ７ N ９禽流感病毒标本采集及实验室检测策略. 3. 4. 一、疫情概况. 2013 年新型禽流感袭来. 人感染H7N9禽流感 :由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病

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人感染 H7N9 禽流感疫情形势 与防控措施要点

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  1. HNCDC 人感染H7N9禽流感疫情形势 与防控措施要点 刘富强 主任医师/医学博士 湖南省疾病预防控制中心流行病防治科 2013年4月24日

  2. 内容提要 1 人感染H7N9禽流感疫情形势 人感染H7N9禽流感疾病特征 2 3 人感染H7N9禽流感防控措施要点 人感染H７N９禽流感病毒标本采集及实验室检测策略 3 4

  3. 一、疫情概况

  4. 2013年新型禽流感袭来 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病 自2013年2月以来，上海、安徽、江苏等地先后发生多起不明原因重症肺炎病例 散发，未发现病例间有流行病学关联 实验室检测甲型流感通用引物阳性但无法确定亚型 ......

  5. 3月25日，接到标本 3月26日，Real-time PCR检测H7阳性 3月29日，分离到H7N9流感病毒，并完成鉴定和序列分析 3月30日，卫生部专家组确诊3例病例 中国CDC建议 病毒命名为：H7N9禽流感病毒 所致疾病命名为人感染H7N9禽流感病毒病，简称为人感染H7N9禽流感 3月30日中国确诊三例H7N9流感病例

  6. 疫情概况 • 2013年4月22日16时至4月23日16时，全国报告新增人感染H7N9禽流感确诊病例4例，其中浙江省2例，安徽省1例，山东省1例。 • 截至目前，全国共报告104例确诊病例，其中死亡22人，康复14人，其余72人正在各定点医疗单位接受救治。 • 病例分布于 • 北京（1例） • 上海（33例，死亡12例） • 江苏（24例，死亡３例） • 浙江（42例，死亡6例） • 安徽（4例，死亡1例） • 山东（1例） • 河南（3例） • 目前病例处于散发状态，尚未发现人传人的证据。

  7. 全球首次发现人感染H7N9禽流感病毒 H7N9和H9N2基因重配的新病毒 基因序列分析表明为禽源病毒 该病毒可能已在华东地区至少存在1个月以上 未来还将有新病例发现 动物宿主及人类感染来源尚不清楚 该病毒人际传播能力尚不清楚 该病毒感染的疾病谱不清（是否存在轻型病例？） 结论：对病毒和疾病的认识十分有限！

  8. 对病毒和疾病的认识仍十分有限 感染来源、暴露方式 致病力及人类宿主易感性 疾病谱（轻、中、重、死亡）与毒力 疾病自然史（潜伏期、如果存在人-人传播，则传染期？） 药物特别是神经氨酸酶抑制剂类抗病毒有效性尚需获得细胞和临床水平的验证

  9. 基于现有信息的基本判断 H7N9病毒至少在华东地区环境（禽、猪？）中已广泛存在，病毒在该地区循环至少1个以上（四省多地发现病毒，首例在2月初，目前病例在上海、安徽、江苏、浙江、北京、河南等地陆续发现） 人感染似主要源自环境（动物如禽、猪？）的暴露，即动物向人的跨种传播 （未发现明确的人传人，病例动物暴露史、病毒序列显示系禽源病毒） 病毒跨种（动物到人）传播能力似强于H5N1，毒力与H5N1禽流感病毒相似 （病例短时间出现多点发生，病毒出现人呼吸道上皮细胞受体结合基因位点，均为重症肺炎高病死率） 虽然尚不能排除已经发生人传人现象的可能性，但即使存在人际传播，其传播能力也是很有限的（家庭聚集性病例可能与遗传易感性有关，接触者未发生续发感染） 该病毒是否正处在向更适应人际传播的方向进化早期，尚难做出判断（流感病毒易发生突变，随着人类感染增加，如果人类病毒、其他哺乳类动物病毒混合感染）

  10. 二、疾病特征

  11. 近百年流感流行状况 流感大流行具有周期性 • 1918-1919 西班牙流感 • 病毒类型 H1N1，通过参战的士兵传遍世界，大约4000万人死亡 • 1957-1958 亚洲流感 • 病毒类型 H2N2，死亡人数约200万 • 1968-1969 香港流感 • 病毒类型 H3N2，死亡人数约3.4万 • 1977-1978 俄罗斯流感 • 病毒类型H1N1 • 2009年甲型H1N1流感 • 病毒类型新型H1N1，206个国家/地区出现实验室确诊病例，确诊病例53万多例，死亡6260例 1918年 流感大流行期间的医院急诊室 1957年 亚洲暴发大规模流感 1969年 香港流感暴发

  12. HPAI H7N7 、 H7N3、 H7N1 LPAI H7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9 LPAI H7N9 HPAI H7N3 LPAI H7N9 LPAI H7N8、H7N9（Korea） HPAI H7N3（Pakistan） HPAI H7N3 LPAI H7N9 HPAI H7N7、 H7N3 、 H7N4 禽中暴发的H7 2006年前暴发的均为HPAI H7 欧洲：意大利、英国、德国、比利时、荷兰、丹麦、挪威、捷克、西班牙、瑞典

  13. HPAI 89/ Netherlands H7N7 1 died 4/USA H7N7 2/ Mexico H7N3 1/ Canada H7N3 1/USA H7N7 1/USA H7N7 1996 2002 2006 2007 2003 2004 1959 1977 1979-1980 1/England H7N7 1/ USA H7N2 7/ Italy H7N3 4/ Wales H7N2 1/ Canada H7N3 1/ USA H7N2 1/ Norfolk H7N3 LPAI H7感染人（>100人） 美国、英国、意大利、荷兰、加拿大

  14. H7N9病毒 • 共25株 • 均为LPAI • 无感染人病例 亚洲：7株(均来自野禽) 5株—韩国 2株—蒙古

  15. H7N9的致病力和传播力 HPAI H7N3 HPAI H7N3 LPAI H7N9 LPAI H7N9 LPAI H7N9 Nose (white bars) , lung (black bars) HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制，且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。 高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通过接触传播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不传播。

  16. 正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2 PB1 PA HA NP NA MP NS 红细胞血凝素（HA）、 神经氨酸酶（NA） 8个独立片段 一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2 新的传染病，人类无抵抗性。

  17. 病原学特征（1） • 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。 • 依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。 • 禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。 • 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。 • 该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

  18. 病原学特征 • 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活 • 病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月 • 对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力 • 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上

  19. 流行病学 • 传染源： • 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。 • 传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。 • 现尚无人际传播的确切证据。 • 传播途径： • 经呼吸道传播 • 也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。 • 高危人群 ： • 在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。

  20. 临床表现 • 潜伏期： • 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。 • 症状、体征和临床特点： • 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 • 重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰； • 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。

  21. 实验室检查 • 1.血常规： • 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 • 2.血生化检查： • 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

  22. 实验室检查 • 3.病原学及相关检测。 • 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。 • 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 • （1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 • （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 • （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 • （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

  23. 临床表现 • （三）胸部影像学检查。 • 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。 • 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 • 发生ARDS时，病变分布广泛。 • （四）预后。 • 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。 • 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

  24. 临床进展过程 重症肺炎 发病第1天 发病6天胸片 发病9天胸片 发病13天死亡

  25. 三、防控措施要点

  26. 早期发现人感染H7N9禽流感病例 加强不明原因肺炎的监测（二级及以上医疗机构） 规范开展病例发现、报告、流行病学调查、实验室检测、密切接触者管理等疫情处置工作 必要时开展传染来源追溯工作 现阶段防控重点

  27. 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 监测病例——同时具备以下4项条件 发热(腋下体温≥38℃)； 具有肺炎的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少； 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。 疫情监测和报告——病例定义

  28. 病例定义 • 疑似病例 • 符合上述临床表现， • 甲型流感病毒抗原阳性 • 或有流行病学接触史。 • 确诊病例 • 符合上述临床表现，或有流行病学接触史 • 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 • 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 • 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

  29. 报告时限 监测病例：24小时内 疑似与确诊病例：2小时内 报告要求 监测病例：“其他传染病”下面的“人感染H7N9禽流感监测病例”(编号9827) 疑似或确诊病例：其他传染病”下面的“人感染H7N9禽流感”(编号9826) 发生2例及以上存在明显流行病学关联的疑似或确诊病例，应按照突发公共卫生事件相关信息报告的有关规定进行网络直报！ 疫情监测和报告——时限

  30. 流感网络实验室近期要组织人员对辖区内流感哨点医院开展一次督导检查流感网络实验室近期要组织人员对辖区内流感哨点医院开展一次督导检查 哨点医院每周分次采集流感样病例标本不少于10份（以后根据疫情情况，可能不少于15份），并将H7核酸检测纳入常规检测项目 住院严重急性呼吸道感染(SARI)监测医院（长沙市一医院）要做好SARI病例的调查和标本采集工作 疫情监测和报告——强化流感与SARI监测

  31. 病例的基本情况 临床表现 进展 对诊断有意义的表现 对判断病情严重程度有意义的表现 对了解有无基础慢性疾病有意义的指标 发病前7天内可疑动物（如禽类、猪等）和农贸市场的接触和暴露情况 发病后至隔离治疗期间接触人员情况 流行病学调查——内容

  32. 在开展疑似或确诊病例流行病学调查时要详细了解患者可疑暴露情况，包括患者暴露于鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑以及各类野禽等动物的可能。在开展疑似或确诊病例流行病学调查时要详细了解患者可疑暴露情况，包括患者暴露于鸡、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑以及各类野禽等动物的可能。 对于无明确可疑动物暴露但有农贸市场接触暴露情况的，要详细了解农贸市场各种禽类宰杀和销售情况，患者在农贸市场的具体接触暴露情况，如果患者在农贸市场具体接触暴露情况不详，还要进一步间接了解患者日常在农贸市场的活动规律与活动偏好。 流行病学调查——要求

  33. 流行病学专业人员在开展患者接触与暴露情况调查时，要采集相关暴露人员(禽类养殖人员、销售摊主及周边其他摊主等)的咽拭子与血清标本，并询问相关暴露人员健康状况，必要时可进一步扩大范围至农贸市场所在社区进行病例的主动搜索流行病学专业人员在开展患者接触与暴露情况调查时，要采集相关暴露人员(禽类养殖人员、销售摊主及周边其他摊主等)的咽拭子与血清标本，并询问相关暴露人员健康状况，必要时可进一步扩大范围至农贸市场所在社区进行病例的主动搜索 也要详细了解患者发病前7天与不明原因严重急性呼吸道感染病例的接触情况。如调查发现病例有明确可疑动物暴露或农贸市场接触暴露情况，可适当采集部分禽畜外环境污染涂抹标本进行检测。 流行病学调查——要求

  34. 辖区首例疑似或确诊病例应在上级疾控中心的现场指导下共同开展上述调查处置工作辖区首例疑似或确诊病例应在上级疾控中心的现场指导下共同开展上述调查处置工作 上述所有流行病学调查工作应尽量在24小时内完成，并形成详细的流行病学调查报告，与《人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表》原始表的电子扫描件一起，通过电子邮件发送至省疾控中心流行病防治科(E-mail：hncdclbk@163.com) 流行病学调查——要求

  35. 接到监测病例报告时 要及时指导医疗机构采集病例相关标本送辖区流感监测网络实验室进行病原检测 在监测病例实验室病原检测结果明确之前原则上可暂时不开展上述病例流行病学调查工作 发病前7天有明确病(死)禽或确诊病例接触史的，应参照人感染H7N9疑似或确诊病例的要求立即开展流行病学调查处置工作 流行病学调查——监测病例处置

  36. 定义 诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属 在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员 经现场调查人员判断符合条件的其他人员 密切接触者的追踪和管理

  37. 追踪和管理 医学观察/健康随访，不限制其活动 每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。 一旦出现发热（腋下体温≥37.5℃）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。 采集所有密切接触者的双份血清标本 目前，密切接触者还要采集咽拭子（视情况调整或终止） 所有密切接触者在解除医学观察后2-4周应回访1次并采集其血清标本 医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。 密切接触者的追踪和管理

  38. 信息收集与填报 按所密切接触的病例整理填写《人感染H7N9禽流感病例密切接触者流行病学调查采样一览表》（上报一次！！） 每日将结果记录至《人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表》 每日汇总分析辖区每例人感染H7N9禽流感疑似或确诊病例的所有密切接触者的医学观察/健康随访结果，于每日下午16时前通过电子邮件上报《人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访汇总表》（每日上报！！） 密切接触者的追踪和管理

  39. 禽流感暴露人员防护指导原则 • 防护原则 • 接触或可能接触病、死禽类或禽流感病人的所有人员都应采取相应的防护措施，包括以下原则： • （1）应采取防护措施预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播。 • （2）进入被传染源污染或可能被污染的区域时应戴医用防护口罩，防止呼吸道传播。 • （3）接触病人、疑似病人、疫区内的病死禽等传染源及其体液、分泌物、排泄物时均应采用防护措施。接触传染源污染的物品时也应采取防护措施。 • （4）既要采取措施预防人禽流感由病人传给医务人员，又要防止由医务人员传给病人。 • （5）应根据暴露的危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护的方法。

  40. 基本防护 • （1）适用对象：医院诊疗工作中所有医务人员，可能接触病禽或病人的人员。 • （2）防护用品：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩。 • 加强防护 • （1）防护对象：进入留观室、病区的人员，进入疫区的人员，其他接触病、死禽和病人等传染源及其体液、分泌物、排泄物并包括其污染物品的人员。 • （2）防护用品:隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套。 • 严密防护 • （1）防护对象：宰杀病禽的人员，对禽流感病人进行有创操作或尸体解剖的人员。 • （2）防护用品：在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器

  41. 穿戴防护用品顺序 • 步骤1：戴帽子。 • 步骤2：穿防护服。 • 步骤3：戴口罩。 • 步骤4：戴上防护眼镜。 • 步骤5：穿上鞋套或胶鞋。 • 步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。

  42. 脱掉防护用品顺序 • 步骤1：摘下防护镜，放入消毒液中。 • 步骤2：解防护服。 • 步骤3：摘掉手套，一次性手套应将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。 • 步骤4：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。 • 步骤5：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。 • 步骤6：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。 • 步骤7：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。 • 步骤8：洗手、消毒。

  43. 防护用品的要求 • 防护服： • 符合GB19082-2003《医用一次性防护服技术要求》，可为联体或分体式结构，穿脱方便，结合部严密。袖口、脚踝口应为弹性收口，具有良好的防水性、抗静电性、过滤性效率和无皮肤刺激性。 • 防护口罩： • 符合GB19083-2003《医用防护口罩技术要求》，口罩可分长方型和密合型，应当配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性，对皮肤无刺激，气流阻力在空气流量为85L/min情况下，吸气阻力不得超过35mmH2O，滤料的颗粒过滤效率应当不小于95%。也可选用符合N95或FFP2标准的防护口罩。 • 其他：应当满足实际使用需要。

  44. 四、预检分诊与发热门诊要求

  45. 感染科或传染病分诊点的设立 • 医疗机构的基本标准、建筑设计、医疗设备和设施及服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。 • 二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。 • 没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。 • 感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。 • 二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离 观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间； • 三级综合医院感染性疾病科 门诊还应设置处置室和抢救室等 • 感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。 • 感染性疾病科 要合理配置医务人员，要选拔技术好、责任心强的医务人员充实到感染性疾病科，为患者提 供便捷、舒适、人性化较好的医疗服务。

  46. 一、预检分诊设置要求 • 1.预检分诊点设置在就诊大厅门口； • 2.预检分诊点有明确醒目的标识，通风良好，具有隔离条件和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取必要的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防护眼镜等）； • 3.分诊台：有体温计、口罩、手套、发热病登记表、宣传资料、简单消毒设施，医务人员24小时值班。 • 4.在预检分诊处，向就诊的发热病人及陪同人员发放口罩，有短暂休息的场所和设施，做好初始隔离措施。

  47. 二、发热门诊设置要求 • （一）基础设施 • 1.医院入口处有醒目的发热门诊引导标志，发热门诊标志明显； • 2.发热门诊独立设置，与其他门诊隔离； • 3.发热门诊总面积、侯诊厅能满足病人就诊需求（不拥挤）； • 4.设有留观室，与发热门诊相近，与其他门诊、病区相隔离； • 5.发热门诊和隔离留观室有独立的污水处置系统； • 6.发热门诊和隔离留观室有独立的空调系统(不能用中央空调)； • 7.普通门诊大厅入口、急诊室有就诊病人体温测量台； • 8.已向社会公布24小时就诊联系电话。

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