Jornada Tècnica en l’àmbit de l’atenció domiciliària

1. Jornada Tècnica en l’àmbit de l’atenció domiciliària Bases per al desplegament d’intervencions intersectorials

2. Antecedents

3. Atenció domiciliària: àmbits i serveis implicats Atenció primària de salut Salut mental Serveis de rehabilitació Atenció domiciliària Serveis sociosanitaris Serveis comunitaris Població fràgil Hospitals Serveis socials SEMSA-061

4. L’atenció domiciliària urgent i programada R E C U R S O S PROGRAMADA URGENT Equip d’atenció primària Equip d’atenció primària Centre serveis socials Equip mòbil d’urgències a la llar PADES SEMSA 061 Suport Centre salut mental d’adults Equip multidisciplinar de suport especialitzat

5. IV Jornades Tècniques de la Corporació Sanitària de Barcelona • Àmbits de millora proposats: • Avançar envers la integralitat dels serveis prestats al domicili • Desenvolupar fórmules de coordinació assistencial i comunicació eficients • Millorar l’atenció i la gestió de la descompensació dels processos crònics • Reduir la variabilitat territorial i millorar l’equitat en l’accessibilitat als serveis d’atenció domiciliària • Establir criteris comuns de valoració i derivació entre nivells i d’espais de coordinació compartits d’àmbit territorial

6. IV Jornades Tècniques de la Corporació Sanitària de Barcelona • Acord institucional: • Departament de Salut • Regió Sanitària de Barcelona • Corporació Sanitària de Barcelona • Ajuntament de Barcelona. Àrea de Serveis Personals • Ajuntament de Sabadell. Àrea de Serveis Personals • Diputació de Barcelona. Àrea de Benestar social

7. Document de referència Proposta d’actuacions intersectorials en l’àmbit de l’atenció domiciliària

8. Proposta: línies d’actuació • Formulació de tres línies d’actuació conjunta entre l’atenció sanitària i social: • Consensuar criteris de valoració de les persones ateses a domicili • Aconseguir la confluència dels diferents nivells assistencials sanitaris, socials i comunitaris sobre la base d’un model de treball en xarxa territorial • Desenvolupar i avaluar plans operatius intersectorials de valoració, intervencions compartides i gestió integrada de serveis

9. Plans operatius intersectorials – Territoris seleccionats

10. Jornada Tècnica d’atenció domiciliària • Espai d’intercanvi, debat i consens entre els professionals de l’àmbit de l’atenció social i l’atenció sanitària • Línies de treball • Grups de població amb major fragilitat, detecció i sistema de registre • Criteris, instruments de valoració i identificació de necessitats • Circuit i treball en xarxa

11. Pla d’actuació previst • Jornada tècnica de debat i consens. Juliol 2005 • Disseny i adaptació territorial dels plans operatius. Setembre-desembre 2005 • Implantació dels plans operatius. Gener 2006 • Avaluació. Setembre-desembre 2006

12. Taller 1: Grups de població amb major fragilitat, detecció i sistema de registre

13. Coordinador/a Francesc Orfila Matilde Sanuy Secretari/a Mònica Miró Suport logístic Carolina Pijem Membres participants: Montserrat Aguilera Cristina Caixal Xavier Català Montserrat Clotet Núria Comajuan Imma Godoy Núria Martínez Pilar Martínez Rosa Mené Isabel Mirones Mònica Oriola Joan M. Pérez-Castejón Rocío Quintero Dolors Robles Neus Viltró Membres del taller 1

14. Àmbits de debat i consens del taller 1 • Consensuar i identificar els grups de població amb major fragilitat i amb necessitats d’intervenció sanitària i social • Detecció dels casos que puguin ser susceptibles d’una intervenció geriàtrica sanitària i social • Determinar la possibilitat d’un registre comú • Intervencions en les persones “pre-fràgils”

15. Consensuar i identificar els grups de població amb major fragilitat i amb necessitats d’intervenció sanitària i social • Anàlisi de la situació: • Detecció de situacions de risc dels >75 anys • Visites a domicili amb l’objectiu d’identificar situacions de fragilitat • Febleses: • Manca més coordinació entre els diferents serveis o dispositius • Els serveis no s’adapten al perfil de les persones, sinó que les persones s’han d’adaptar als perfils dels recursos • Propostes: • Identificar grups de persones amb criteris unificats • Millorar la coordinació entre nivells • Eines compartides multidisciplinars internivells que contemplin l’abordatge de la fragilitat • Valoració des de primària transversal basat en la comunitat

16. Detecció dels casos que puguin ser susceptibles d’una intervenció geriàtrica sanitària i social • Anàlisi de situació: • La detecció és a càrrec de: família, veïns, atenció primària de salut, hospitals, 061, guàrdia urbana, OPAS • Intents de compartir la detecció entre diferents nivells • Motivació dels professionals • Febleses: • Manca de comunicació i coordinació entre nivells assistencials • Propostes: • Cribratge de les activitats instrumentals de la vida diària en >75anys des de qualsevol punt de la xarxa

17. Determinar la possibilitat d’un registre comú • Anàlisi de situació: • Registres diferents per a cada nivell assistencial • Coordinació per als casos puntuals • Febleses: • Manca d’intercanvi d’informació entre serveis socials i atenció primària de salut • Cada disciplina valora el seu àmbit • Propostes: • Història clínica i social integrada en un document d’accés des dels diferents àmbits assistencials • Un registre comú que contempli: valoració sanitària, funcional, cognitiva, sensorial, nutricional, social, visites d’urgències, ingressos hospitalaris • Registre de les persones més vulnerables: • ATDOM, PADES, salut mental, usuaris amb treballadora familiar, telealarma • >80 anys depenents per AVDI

18. Intervencions en les persones fràgils • Anàlisi de situació: • Manca d’una terminologia comú entre nivells assistencials • Protocols d’actuació poc enfocats al suport als cuidadors • Manca de recursos i poc coneixement d’aquests per part de les persones fràgils • Manca d’informació a la comunitat • Febleses: • Manca d’alarmes comunes senzilles que mobilitzin actuacions i seguiment compartit • Sobrecàrrega dels equips i manca de temps • Heterogeneïtat en la disponibilitat de recursos • Propostes: • Oferir VGI quan AVDI afectades des de qualsevol punt de la xarxa • Detecció i prevenció de sobrecàrrega dels cuidadors • Fomentar el voluntariat

19. Taller 2: Criteris, instruments de valoració i identificació de necessitats

20. Coordinador/a Matilde Albarracín Chele Rojo Secretari/a Àngels Ondiviela Suport logístic Esther Trincado Membres participants: Imma Besora Àngels Crugeira Josep A. Domínguez Isabel Ferrer Ingrid Fort Neus Gadea Ramon Granadal Iskra Ligüerre Irene Martín Pilar Padilla Elena Pla Núria Rodríguez Marta Ruíz Mercè Ruíz Encarna Sánchez Tina Ureña Membres del taller 2

21. Àmbits de debat i consens del taller 2 • Perfil de persones pot ser comú en els serveis de salut i socials • Instruments conjunts podem utilitzar per valorar les seves necessitats • Intervencions a domicili serien necessàries • Intensitat que s’ha de donar les intervencions

22. Perfil de persones que pot ser comú als dos serveis (salut i social) • Anàlisi de situació: • Persona amb mitjana, alta dependència per la realització de les activitats de la vida diària i AIVD • Persones amb alteracions cognitives greus i moderades • Persones amb dèficit de suport social o claudicacions familiars o deficiències econòmiques • Persones terminals • Persones amb trastorns mentals que necessiten molta atenció i els cuidadors se senten desbordats • Altes hospitalàries que necessiten cuidados a domicili

23. Perfil de persones que pot ser comú als dos serveis (salut i social) • Febleses: • Assumim casos en funció de la manca d’altres recursos, deleguem casos per la nostres pròpies mancances (manca de pressupost, hores de dedicació…) • Cal diferenciar entre la dependència funcional, cognitiva i econòmica, ja que cada dependència requereix d’una valoració i intervenció • Persones amb un nivell mig o elevat socioecòmic no haurien de ser excloses dels serveis d’atenció domiciliària si hi ha risc de deteriorament important, el mateix passa amb les condicions d’habitatge i salubritat

24. Perfil de persones que pot ser comú als dos serveis (salut i social) • Valoracions positives: • La inquietud professional per avançar en el treball en xarxa, per millorar la situació de les persones a través d’actuacions de més qualitat. • Tot i la manca de recursos es treballa bé: valoració integral, ajuda als cuidadors, xarxa de cuidadors, PADES…

25. Perfil de persones que pot ser comú als dos serveis (salut i social) • Propostes: • Augment de les ajudes d’atenció domiciliària per a aquelles persones que vulguin mantenir-se al seu domicili i no ingressar a recursos residencials • Unificar criteris i protocols entres els diferents serveis • Valorar segons la tipologia de les persones ateses: qui serà el referent professional? • Facilitar la intervenció ràpida els 7 dies de la setmana inclòs dissabtes i festius • Agilitar els recursos socials • De cara al futur pensar en les persones amb dependència severa i moderada • Arribar a més població • Poder dedicar més temps a atendre • Ampliar o donar solucions per les franges que queden excloses però que precisen atenció domiciliària

26. Instruments conjunts que podem utilitzar per valorar les seves necesitats • Anàlisi de situació: • Instruments consensuats interdisciplinariament • Circuit estandarditzats i consensuats • Instruments que valorin de forma més integral la situació de la persona i valoració conjunta

27. Instruments conjunts que podem utilitzar per valorar les seves necesitats • Febleses: • Es fan valoracions molt parcialitzades i manca una visió global. • Instruments poc útils i acurats per poder fer un bon diagnòstic, poc objectivables. • Cal consensuar entre sanitat i serveis socials quins son els millors instruments d’avaluació. • Es valora poc els aspectes d’organització i relació amb l’entorn. • Pèrdua d’objectivitat quan es vincula valoració a la prestació.

28. Instruments conjunts que podem utilitzar per valorar les seves necesitats • Aspectes positius: • La utilització dels instruments per obtenir coneixement ajuda a valoració integral. • Hi ha instruments altament valorats pels professionals i experiències de valoració més globals i consensuades. • La valoració infermeria té una visió molt real de cada situació

29. Instruments conjunts que podem utilitzar per valorar les seves necesitats • Propostes: • Disseny d’instruments d’avaluació de la dependència consensuats interdisciplinàriament i entre àmbits diferents.. • Definir millor dependència i suport a l’autonomia • Millorar la preparació dels professionals en el treball en xarxa i en la “gestió de casos”. • Cercar referents pels casos més complexes. • Disseny bateries d’instruments d’avaluació que juntament amb la valoració professional puguin reflectir el diagnòstic global, reduint la variabilitat entre professionals i àmbits.

30. Intervencions a domicili que serien necessàries • Anàlisi de situació: • L’àmbit social desenvolupa intervencions derivades d’una cartera de serveis: acollia i valoració, assignació de serveis (SAD, teleassistència, àpats,…) • Valoració integral multidisciplinar • En salut mental: es fan diferents intervencions a domicili: TMS lligat tractament; PSI per afavorir vinculació tractament i suport a l’autonomia a la llar. • Les intervencions en fan ara en funció dels recursos i no de les necessitats.

31. Intervencions a domicili que serien necessàries • Febleses: • Duplicitat d’esforços i manca de recursos • Cal definir necessitats clares • La prevenció i el seguiment no funcionen be per manca de temps i recursos personals i materials.

32. Intervencions a domicili que serien necessàries • Aspectes positius: • Gran esforç i col·laboració personal dels professionals per assolir les funcions i intervencions. • La diversitat de recursos va en augment.

33. Intervencions a domicili que serien necessàries • Propostes: • S’hauria d’aconseguir una única valoració, un diagnòstic compartit, una assignació de serveis coordinada i un seguiment integral. • Cal una reglamentació amb acords institucionals, gestió de casos i regulació del mercat. • Creació gestora de casos i incorporar altres professionals (terapeutes ocupacionals, rehabilitadors, psicòlegs…). • Facilitar l’estandardització de les intervencions i consensuar els criteris de derivació als diferents serveis. • Més prevenció i intervenció a nivell comunitari.

34. Intensitat que s’ha de donar a aquestes intervencions • Anàlisi de situació: • Intensitat vinculada a la llei de l’oferta i la demanda. • Intensitats diferents en funció de les diferents xarxes i lligades a la disponibilitat dels serveis.

35. Intensitat que s’ha de donar a aquestes intervencions • Febleses: • Manca de protocols estandarditzats • Manca de personal per a fer el seguiment dels casos. • Manca de recursos materials i personals. • Atenció no homogènia.

36. Intensitat que s’ha de donar a aquestes intervencions • Aspectes positius: • La voluntat dels professionals. • Disponibilitat de les famílies per cobrir el que no cobreixen els recursos. • S’intenta arribar a donar el màxim de servei de persones amb el que tenim. • L’enquesta d’infermeria de la conselleria: 6 hores dedicació setmanal a domicili.

37. Intensitat que s’ha de donar a aquestes intervencions • Propostes: • Caldria consensuar intensitats en funció de “trams” que recollissin les característiques i tipologies d’usuaris. • Poder dedicar més temps per atendre a totes les demandes i fer la prevenció adequada per retardar al màxim l’aparició de problemes. • Educar per la independència i l’autoresponsabilitat. • Llei que garanteixi drets subjectius a les persones amb dependència.

38. Intensitat que s’ha de donar a aquestes intervencions • Propostes: • Reglament d’atenció domiciliaria que defineixi: característiques, professionals, hores.... • Establir estàndards en funció del perfil i estratificació del risc de l’usuari/a.

39. Taller 3: Circuits i treball en xarxa

40. Coordinador/es Edel Balboa Carme Saldaña Núria Fustier Isabel Hernández Montserrat Colas Secretari/a Lluís Espinosa Suport logístic Esther Martínez Membres participants: Josep Cantero Joan Coy Angela Basco Fina Bonet Clara Santamaria Imma Sampé Gerard Corrigüelas Montserrat Sagarra Pilar Bosch Encarna Ortíz Glòria Obrero Joan Vegué Montserrat Casanovas Miriam Claret Dolors Garolera Olga Alonso Olaya Monton Núria Baniandrés Membres del taller 3

41. Àmbits de debat i consens del taller 3 Els dispositius i els professionals que intervenen en el procés d’atenció domiciliària • Quina informació es necessita? • Quins mecanismes i/o instruments de comunicació són necessaris? • Quins serveis/dispositius s’han de coordinar i quins professionals? • La responsabilitat del procés: de la vessant institucional a la intervenció del professional

42. Codis dels colors Crítica: Què no funciona? Alertes! Informació: Què tenim? Què fem? Positiu: Què funciona? Què fem bé? Propostes: Què podem fer? Com ho farem?

43. Primera sessió Els dispositius i les/els professionals que intervenen en el procés d’atenció domiciliària: • Quina informació es necessita? • Quins mecanismes i/o instruments de comunicació són necessaris?

44. Diagnòstic, punts febles i punts forts Actitud dels professionals Bona predisposició i ganes Assistència global de qualitat amb bona coordinació Informació parcialitzada Important dèficit de recursos per l’AD –persones de suport...- Manca d’informació per atendre integralment a la persona Diferència conceptual entre àmbits social i sanitari Informació incompleta i retardada Qualitat dels professionals, disponibilitat per la millora, comunicació interprofessional L’atenció a les persones en situació d’urgència Efecte més positiu si les xarxes social i sanitària actuen conjuntament Condició humana dels professionals i professionalitat

45. Propostes Unificació de criteris en els diferents àmbits, major treball interdisciplinari Visió holística de la persona Referents clars en cada moment del procés Telèfon directe, e-mail, reunions

46. Segona sessió Els dispositius i les/els professionals que intervenen en el procés d’atenció domiciliària: • Quins serveis/dispositius s’han de coordinar i quins professionals? • La responsabilitat del procés: de la vessant institucional a la intervenció del professional

47. Diagnòstic, punts febles i punts forts Manca de recursos, sobretot socials Diferents professionals intervenen de forma parcialitzada en la situació de la persona Xarxes paral·leles pacients multireferenciats Bàsicament coordinació entre treballadors socials i el CAP Els serveis de la xarxa sanitària amb la social Manca d’unitat de criteris en polítiques sanitàries i socials Manca d’agilitat en la resposta per no disposar de recursos Plantilla insuficient o nul·la de treballadors socials i a les ABS Els professionals del sector sociosanitari no estan reconeguts i es demana igual responsabilitat Intervencions professionals acurades Tenim ganes de fer feina ben feta i voluntat de coordinació Coordinació ABS amb serveis socials Diferents professionals intervenint amb la màxima professionalitat però en aspectes parcials

48. Propostes Dotar de més professionals de treball social a les ABS i incrementar el SAD Cal una atenció primària sanitària i social més integrada Lluitar perquè a més a més de millorar l’AD s’incrementin els recursos especialitzats Referent d’enllaç