HEARTBURN ACROSS VAL D’ARDA

1. HEARTBURNACROSSVAL D’ARDA

2. MALATTIA da REFLUSSOGASTRO ESOFAGEO GERD GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

3. DEFINIZIONE • sindrome clinica dovuta al reflusso di contenuto gastrico nell’esofago • si può associare un danno macroscopico della mucosa esofagea

4. è una sindrome complessa: si possono associare sintomi molteplici e talora sorprendenti (come torcicollo e tosse cronica) e lesioni di varia natura non solo esofagee, ma anche respiratorie quindi: • è errato identificare la GERD con la esofagite o con l’ernia iatale

5. EPIDEMIOLOGIA • il reflusso gastro – esofageo si manifesta con segni clinici nel 40 – 60% dei casi • le indagini epidemiologiche comunque prendono in considerazione solo i sintomi più frequenti, quali la pirosi e il rigurgito acido

6. EPIDEMIOLOGIA • La prevalenza delGERD è maggiore nei maschi 2-3:1 • Il picco di incidenza del GERD è compreso tra 35-50 anni. • I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi, esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate. La GERD con endoscopia negativa o esofagite lieve prevale nei pazienti più giovani. • La storia naturale della GERD è variabile. In alcuni pazienti i sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per lunghi periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi, ricorrenti. Raramente si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett).

7. CAUSE DELLA GERD • Idiopatica (90%) • Secondaria (10%) • Obesità • Malattie endocrine (diabete, ipotiroidismo) • Collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite..) • Neuropatie sistemiche (M di Parkinson) • Interventi chirurgici (vagotomia, gastroresezione) • Farmaci (nitrati, calcioantagonisti, antidepressivi, benzodiazepine, progesterone, morfina) • Gravidanza

8. ipotesi sulla patogenesi della GERD un tempo si credeva che la GERD fosse associata all’ipersecrezione di acido a livello gastrico, ma ora è dimostrato che la malattia dipende dalla presenza dell’acido, anche secreto normalmente, nel posto sbagliato: nell’esofago

9. Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso delcontenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore, compressione del diaframma e legamento freno-esofageo)

10. Meccanismi di difesa dal reflusso • Clearance esofagea • Barriera mucosa

11. Esistono, anche nell’individuo sano, episodi transitori direflusso gasto-esofageo . Nel corso di tali brevi episodi intervengono i: Meccanismi di difesa dal reflusso: 1. Clearance esofagea: La saliva ha un pH di 7.8 - 8.0, è ricca di bicarbonati e ha un importante effetto tampone che protegge la mucosa esofagea. La peristalsi esofagea rimuove i reflussi acidi fisiologici. Alterazioni della secrezione salivare o della motilità esofagea possono impedire una clearance efficace.

12. Meccanismi di difesa dal reflusso 2. Barriera mucosa L’epitelio esofageo ha un potere difensivo diverso da quello della mucosa gastrica in quanto ha una minore produzione di Muco e bicarbonati. Tight Junctions H H H DIFESA EPITELIALE H Glicoproteine escrete nello spazio Intracellulare con funzione tampone Lo strato germinativo è implicato nella capacità riparative delle lesioni mucose DIFESA POST- EPITELIALE L’irrorazione garantisce il trofismo cellulare, rimuove H+ e trasporta HCO3

13. Fisiopatologia della GERD

14. ipotesi sulla patogenesi della GERD barriera antireflusso incontinente clearance esofagea insufficiente TROPPO ACIDO NEL POSTO SBAGLIATO svuotamento gastrico rallentato dieta, farmaci, alcol

15. attività acido-peptica resistenza mucosa ESOFAGITE ULCERA DUODENALE ULCERA GASTRICA importanza dei fattori lesivi

16. parametri del reflusso checondizionano la gravità della lesione • tempo di permanenza dell’acido nell’esofago • % degli episodi di reflusso nelle 24 ore • episodio più lungo di reflusso

17. SINTOMATOLOGIA • sintomi tipici: • rigurgito • pirosi retrosternale • dolori epigastrici • sintoni atipici e meno frequenti: • scialorrea • disfagia • odinofagia • raucedine • disfonia • dolori faringei • tosse cronica • bronchite e laringite cronica • dolore toracico simil-anginoso

18. SINTOMATOLOGIA • sintoni atipici e meno frequenti: • sintomi broncopolmonari: • tosse cronica • bronchite e laringite cronica • dispnea • sintomi ORL: • disfonia • raucedine • dolori faringei

19. SINTOMATOLOGIA FORTE VALORE DIAGNOSTICO • PIROSI • RIGURGITI ACIDI • DOLORE EPIGASTRICO

20. SINTOMATOLOGIA SINTOMI DI ALLARME • DISFAGIA • ODINOFAGIA • EMORRAGIA ENDOSCOPIA INDISPENSABILE A BREVE TERMINE

21. SINTOMATOLOGIA SINTOMI ATIPICI • DISFONIA • DOLORI FARINGEI • DOLORI TORACICI • SINGHIOZZO • DISPNEA NOTTURNA • TOSSE NOTTURNA UTILE ENDOSCOPIA

22. PIROSI RETROSTERNALE Dolore di tipo urente nel periodo postprandiale, spesso dopo pasto abbondante, assunzione di alcol, caffè, cioccolata. Spesso è un dolore notturno che porta al risveglio

23. RIGURGITO ACIDO Acido che arriva nel faringe e nel cavo orale a volte con vomito, a volte a seguito di pirosi postprandiale o a seguito di particolari decubiti posturali

24. DOLORE RETROSTERNALE può accompagnare la pirosi, superare la semplice senzazione di bruciore e dar luogo a dolori costrittivi irradiati al braccio e al collo tanto da simulare i disturbi coronarici

25. dolore • le fibre sensitive dell'esofago confluiscono in un segmento midollare in comune con le fibre sensitive provenienti da colecisti e cuore, quindi le sensazioni dolorose che originano da queste formazioni seguono le stesse vie nervose di quelle provenienti dall'esofago

26. dolore • Per stabilire l'origine di un dolore retrosternale, il momento della sua comparsa è l'elemento più indicativo di quanto non siano le caratteristiche e l'irradiazione del dolore. I dolori d’origine esofagea sono aggravati dalla posizione orizzontale e compaiono spesso spontaneamente durante le ore notturne. La disfagia e la pirosi durante o immediatamente dopo un pasto, depone a favore dell'origine esofagea dei disturbi dolorosi. L'attenuazione o la scomparsa dei dolori dopo somministrazione di nitrati non è d’alcun valore diagnostico, dato che anche i dolori esofagei possono regredire dopo tale terapia.

27. ODINOFAGIA dolore retrosternale percepito durante la deglutizione

28. DISFAGIA senzazione di fastidio o di ostruzione al passaggio del bolo alimentare percepita nei primi 15 secondi che seguono la deglutizione. E’ indolore e riguarda i cibi solidi

29. EMORRAGIA DIGESTIVA l’ematemesi è considerata una rara manifestazione di esofagite

30. COMPLICANZE • ulcera esofagea (5%) • emorragia (2%) • stenosi esofagea (10-20%) • esofago di Barrett (10-15%)

31. classificazione endoscopicadell’esofagite • GRADO I: erosione unica o multipla, ma che ricopre una sola plica • GRADO II: erosioni multiple che ricoprono più pliche con tendenza alla confluenza • GRADO III: erosioni multiple con estensione circolare • GRADO IV: ulcera o stenosi • GRADO V: esofago di Barrett secondo Savary e Miller

32. ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO DI ESOFAGITE DA REFLUSSO

33. pH metria esofagea delle 24 ore nella GERD • E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli del pH in sede esofagea e gastrica. Le misurazioni ottenute nelle 24 ore consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro durata, l’entità e il rapporto con i sintomi. • Ricorda che episodi di reflusso transitorio avvengono anche in individui sani e sono considerati fisiologici!!! • Indicazione: • Pazienti con sintomatologia atipica • Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non rispondono • alla terapia • Pazienti candidati alla chirurgia

34. Manometria esofagea E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli della pressione esofagea: valuta la peristalsi e il tono del LES. Nessuna alterazione manometrica è predittiva di GERD o influenza le scelte terapeutiche. Indicazioni: Nella valutazione pre e post-operatoria Nel sospetto di acalasia esofagea

35. TERAPIA • la GERD è caratterizzata da scarsa percentuale di guarigione spontanea, mentre d’altra parte risulta particolarmente elevata l’incidenza di recidive alla sospensione della terapia

36. GUIDE LINES • STEP UP THERAPY • STEP DOWN THERAPY

37. GUIDE LINESSTEP UP THERAPY • FASE I: 1) modificazioni dello stile di vita 2) PPI in dosi standard • FASE II: 1) PPI in dose doppia 2) PPI + procinetici • FASE III: Chirurgia

38. GUIDE LINESSTEP DOWN THERAPY • FASE I: PPI alle dosi massime consentite • FASE II: PPI nel dosaggio minimo efficace

39. VANTAGGI RAPIDA REMISSIONE DEI SINTOMI RIDUZIONE DELLE INDAGINI GRATIFICANTE PER IL MEDICO SVANTAGGI POTENZIALE OVERTREATMENT ALTO COSTO INIZIALE DEL FARMACO MASCHERAMENTO DI PATOLOGIE SOTTOSTANTI VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA STEP-DOWN THERAPY

40. VANTAGGI E SVANTAGGI DELLA STEP-UP THERAPY SVANTAGGI • PROTRAZIONE DEI SINTOMI • AZIONE LENTA • OVERINVESTIGATION • END-POINT INCERTO • POCO GRATIFICANTE PER IL MEDICO VANTAGGI • EVITA OVERTREATMEN • BASSO COSTO INIZIALE DEL FARMACO