Die Verouderende Vroulike Pasiënt

1. Die Verouderende Vroulike Pasiënt Lesing September 2006 Dr W S Nel M.B. CH.B (PRET) M.MED O&G. (O.ET G.) (PRET) F.C.O.G. (SA) F.R.C.O.G. (LONDON)

2. Ons sal die onderwerp benader onder die volgende hoofde • Statistiek van sterftes • Serebrale funksie • Kardiovaskuler • Osteoporose • Karsinoom • Sagte weefsel (vaginale slymvlies, blaas en prolaps • Vel

3. Statistiek Van Sterftes • Die vroulike pasient is besig om ouer te word met die Amerikaanse syfers wat tans 84.3 jaar gemiddeld is. • Dit sal beteken dat die pasient deesdae amper 50% mettertyd van haar lewe in die menopouse sal deurbring • Selfs in die Victoriaanse tyd was gemiddelde ouderdom van oorlewing slegs 48 jaar. • Sien statistiek van oorlewing.

4. Figure 2 : Top specific causes of death in women 60 years and older : South Africa, 2000N = 73,474

5. Serebrale funksie in die verouderende vroulike pasient • Kognetiewe prestasie van vroulike paiënte wat estrogen gebruik wil op die reekse voorkom asof dit die toetrede van moontlike Alzheimer uitstel. • WHI Memory Studie (WHIMS) se syfers was verwarrend • Die WHI studies was uitgevoer op ‘n groep pasiente wat gemiddeld 64 jaar oud was. • ‘n Klein gedeelte van hierdie pasiente in die dementia (Alzheimer) groep was behandel met Cipralex en het die probleem verbeter. Pasiente verloor sekwensiele uitvoering van alledaagse funksies. • Die pasient wat momenteel geheue verlies ontwikkel, bv nie presies weet hoe om haar motor vir ‘n oomblik oop te sluit, is moontlik agv mikro serebrale embolieë • Die pasient wat “kinds” word is waarskynlik agv ateroskerotiese veranderinge.

6. Hierdie pasiente moet in geheel beskou word en al die addisionele endokriene funksies bv tiroied ens ook apart getoets word. • Ongediagnoseerde hipertensie en verhoogde cholesterol ens moet vasgestel word • In die Amerikaanse groep pasiente sal 1% bipolêre versteuring toon. • Neigings tot depressie word erger na 65 • Komorbiede fisiese toestande speel ook ‘n groot rol met agteruitgang van die pasiënt se serebrale aktiwiteit. • Parkinsonisme en ander fisiese inkorting wat beweging verminder asook isolasie is bydraend tot bg en dan kry heirdie groep pasiente waarskynlik herhalende klein beroerte aanvalle. • Kardiale toestande, kroniese pyn en addisionle medikasie dra by • Die vaskulere veranderinge wat intree lei tot kognisie inperking en later tot uitgesproke verswakte serebrale funksie en kan selfs tot dementia lei. • Die gesamentlike beeld dus van ‘n persoon wat alleen oud word sonder vriende, siek voel, verlies van status en geld en selfwaarde met verlies van ‘n lewensmaat of nabye familielid, speel ‘n groot rol.

7. Behandeling • Anti depressante (SSRI en SNRI) • Psigoterapie / Groepterapie • Kognisie modulerings terapie • Lithium, anti-epileptiese middels, anti-psigotiese middels ens moet voorgeskryf word indien nodig • Die gebruik van steroied hormone, het geen bewys van terapeutiese verbetering nie

8. Die rol van seks steroied hormone IVM seksuele funksie en disfunksie • In die groep ouer as 60 jaar sal meer as 70% van pasiente pynlike coitus ervaar asook lae libido of geen libido en waatskynlik 90% anorgasties wees • Vaginale droogheid is ‘n hoof klagte asook moontlik verminderde androgene speel ‘n rol • Androgeen produksie kom 25% vanaf die ovaria, 25% vanaf die byniere en 50% van perifere metaboliese omsetting uit vet weefsel Bg word ook laer met die ouderdom • Obese pasiente het nie noodwendig ‘n beter libido as gevolg van ‘n verhoogde androgeen profiel • Interessant is dat seksueel aktiewe pasiente in die ouderdoms groep bo 80 jaar vaginale slymvlies minder atrofiese veranderinge toon met histologies en sitologiese evaluasie en het heirdie pasiente dilwels ook minder urologiese klagtes

9. Moontlike Behandling van hierdie pasiente • Volledige geskiedenis moet geneem word en die pasient as ‘n eenheid gesien word wat ook haar skildklier betref, cholesterol, kardiale funksie, aktiwiteit, ens. • Diabetes en ander onderliggende probleme word dikwels nie gediagnoseer nie. • Pasiente wat gestuur word deur hul man vir ‘n vinnige behandeling van hul libido is gedoem tot mislukking • Dit stel heirdie pasiente baie gerus om te weet dat hulle nie alleen is met hulle klagtes en dat ‘n enkele behandelings metode nie bestaan nie • Verder moet werklike onderliggende depressie by hierdie pasiente goed onderskei word van fisiologies verminderde hormone

10. Estrogeen Behandeling Volgens riglyne tans mag estrogen (plus progestogene) slegs aan die pasient aanbeveel word vir drie redes, nl: • Verbetering van welsyn (well being) • Sagte weefsel verbetering nl vaginale slymvlies en moontlik blaasfunksie • Vir onderhoud van been. In reekse uitgevoer was die toediening van estrogen en androgeen kombinasie (bv Primodian Depo) redelik effektief wat die pasient se gevoel van welsyn en libido betref Die probleem is ongelukkig dat die placebo groep pasiente ook relatief goed presteer In ‘n redelik groot reeks waar testosteroon aangewend was in die libido verlies groep pasiente, was daar aanvanklik in die groep pasiente bo 55 ‘n verbetering getoon van meer as 50% Ongelukkig het die placebo gekontroleerde oorkruis groep pasiente ook amper dieselfe resultaat mee presteer Dit is steeds ‘n probleem om libido as ‘n aparte entiteit aan te spreek sonder om die pasient se hele agtergrond, nl haar verhouding in haar huis, teenoor haar man, familie, sosio-ekonomiese druk groepe, ens ook in ag te neem.

11. Effek van progesteroon op breinfunksie • Progesteroon reseptore word gevind in groot dele van die brein wat ook dieselfde estrogeen reseptore bevat asook in die limbiese sisteem en hipothalamus. • Meeste reekse toon dat progesteroon ‘n negatiewe effek op welsyn “mood” uitoefen. • Irritasie, disforia en angs aanvalle en ‘n tipe kort epileptiese episode word beskryf met progestogeen en suiwer progesteroon behandling • Die wil voorkom asof progesteroon op die gamma-ammino bitoriese suur sisteem (GABA) ‘n inhiberende rol van neuro oordraging speel.

12. Androgene • Testesteroon in sy vry vorm is die hoof androgeen by die vrou. Androstenedioon, DHEA en DHEAS is ook teenwoordig maar in baie laer konsentrasies as vry testosteroon. • Sirkulerende vlakke van androgeen verminder indrukwekkend na 55 jarige ouderdom. • Moontlik redes is verminderde bynier produksie, moontlike afname van perifere massa en natuurlik die verlies van die bydraende effek van die ovaria. • Pasiente met abnormale hoër androgene toon meer agressiewe neigings met hoër dryfkrag. • Die presiese rol van androgene met seksuele aktiwiteit is nie so maklik identifiseerbaar agv al die ander genoemde bykomstige faktore. • Schifren et al. het ‘n groep pasiente met serologiese lae adrogene en verhoogde S.H.B.G. gerandomiseer met adrogene oor 12 weke. • In sy reeks het pasiënte verbetering in buie, angsvlakke en seksualiteit getoon • Die newe effekte was klitorale vergroting, hirsutisme en aknee asook stem veranderinge.

13. 50% van konsultasies van primere sorg dokters sal val in die groep pasiente met kognisie versteurings en verlies van lewenslus • Daar is ‘n toename van psigiese klagtes in die groep pasiente tussen 50 en 58 jarige ouderdom. • Daar moet weereens onthou word dat lewens krisisse soos verlies aan ‘n kind of egskeiding en dan interessant, verskuiwing van wonings area groot probleme veroorsaak. • Die sg “empty nest” sindroom loop ook dikwels saam met die sg, “displaced husband” sindroom. • Vroulike pasiente is blootgestel aan ‘n toename van depressie wat twee keer hoër is as die van mans na 55 jarige ouderdom. • Daar is waarskynlik ‘n groot neuro hormonale etiologiese agtergrond wat saam met genetiese faktore en psigo-sosiale probleme ‘n rol speel.

14. Pasiente toon dan ook aptyt versteurings, verlies aan slaap ritme, verlies aan belangstelling in hul ou aktiwiteite wat uitgevoer was en daar tree ook dan kognisie en geheue versteuring in. • Norepinefrien, Dopomien en Serotonien speel ‘n groot rol in emosionele “mood” veranderinge • In diere eksperimente het die toediening van estrogeen met mono-amien oksidase versteurings en Serotonien beskikbaarheid ‘n rol gespeel en ‘n anti-depressante effek uitgelok

15. Progesteroon verhoog mono-amien oksidase en het ‘n omgekeerde effek op welsyn. • Ongelukkig val die pasiente in die ouderdom na 60 in die tydperk waar omgewings veranderinge intree. Die pasient hou op om te werk, sosio-ekonomiese omstandighede bv aftrede, angs en die verlies van ondersteuning tree in. “Sal daar genoeg geld wees om 90 jaar oud te word” • In samevatting kan ‘n mens dus se volgens outeurs soos Spinelli et al. dat ‘n kombinasie van estrogeen en androgene “well being” verbeter • In hierdie groep sal ook as newe effekte na vore tree, aggressie, kortgebondenheid en verandering op fisiese vlak wat die pasient affekteer. • Die gebruik van hierdie middels is nog nie ekstensief gerandomiseerd in reekse en ons sal waarskynlik in die volgende vyf jaar baie meer duidelike antwoorde kry. • Androgeen toediening mag ook borsbehanker risiko verhoog

16. Kardiovaskulere effek in die verouderende vrou • Naas beroertes is kardiovaskulere siekte die grootste oorsaak van sterftes in vrouens in die groep ouer as 55 • Die risikofaktor vir vrouens tree ongeveer 10 jaar na mans in werking • In die WHI reekse was daar ‘n skerp toename in kardiovaskulere sterftes met Estrogeen en Progestogeen behandling. • Nurses Health Study het weer ‘n verminderde kardiovaskulere siekte in ongeveer 35% van gevalle getoon • Die Million Womens Studie het nie veel nuwe informasie opgelewer as wat die WHI getoon het nie • Estrogeen mag nie toegedien word aan enige pasient wat simptome toon van angina of verkieslik enige kardiovaskulere siekte nie • Estrogeen produseer skuimselle in die koronere vate wat tot sterftes by angina pasiente kan lei. • Die groep pasiente wat behandel word met estrogeen (plus progestogene) in die ouderdoms groep 50 tot 55, het in sekere reekse ‘n beter langtermyn risiko kardiovaskulere beeld getoon as pasiente wat later in hulle lewe op estrogeen geplaas word.

17. Sien illustrasie

18. Dit is dus duidelik dat ouderdom toenemende vaskulêre veranderinge meebring • Wat ook belangrik is by hierdie pasiente, is dat mense wat ‘n middel lyf omtrek van meer as 88cm toon, ‘n dramaties verhoogde kardiovaskulere risiko dra. • Nuwe reekse in sake die gebruik van estrogeen ens sal waarskynlik oor 5 jaar beskikbaar wees. • Die Nurses Health Studie is obserwerende studies en die HERS en WHI Studies was swak gerandomiseerde studies • In hierdie groep was daar 12% rokende pasiente, 14% pasiente wat reeds tevore kardiovaskulere insidente gehad het en dan ook ongeveer 20% van pasiente wat ‘n liggaams massa indeks van meer as 30 gehad het.

19. Pasiente wie suiwer net hipertensief is, kan estrogeen vervanging kry tot die ouderdom van 55 mits die hipertensie apart aangespreek word. • Pasiente na 65 jarige ouderdom behoort nie meer estrogeen vervanging te gebruik of H.V.T. te kry nie • Geen addisionele risiko faktore 50 – 55 jaar

20. Voorgestelde behandeling van bogenoemde progressiewe serebrale / kardiale probleme Die Sg A,B en C benadering A. • Anti-plaatjie behandeling • Anti-koagulante (Warfarin as nodig) • Aggressiewe hantering van pasiente se bloeddruk Nuwe benadering is ‘n bloeddruk van 120/80 in ‘n hoe risiko pasient (soos ‘n diabeet en andere) Meeste pasiente word deesdae met gemiddeld 3,2 middels behandel om hul bloeddruk onder beheer to hou C. • Cholesterol moet aggressief aangespreek word en nie aan die pasient gese word dat haar goeie choleserol dit of dat is nie • Karotis endarterektomie om moontlik embolisering situasies te vermy van plaak area wat serebraal vanaf die karotis vatwand wegbreek en serebrale embolië veroorsaak

21. Osteopenie en Osteoporose • Insidensie van heup frakture is ongeveer 4000 vrouens per 100,000 per jaar. • 20% van heup fraktuur pasiente sal sterf binne die eerste jaar na die fraktuur en meer as 50% van die mense wat oorleef, word ontneem van aktiwiteit wat weer verdere probleme veroorsaak • Koste verbonde aan heup frakture is in die omgewing van 20 biljoen $ in die VSA per jaar. • 20% van alle ortopedies beddens word op enige gegewe oomblik in die VSA beset deur pasiente met heup frakture • Risiko vir frakture is dan geneties, premature menopouse, rook, oormatige alkohol (meer as 2 glase wyn per dag), pasiente wat te maer is en ligkleurig is met swak aktiwiteit en dieet. • Die volgende aspekte kan ‘n rol speela) oormating kaffeien b) kortisoon c)skildklier afwykings met lae Vit D inname selfs in sonskyn areas kan ‘n rol speel • Alhowel baie belangrik, is die sterftesyfer in RSA nie so hoog as verwag sou word nie.

22. Behandeling • Dit is steeds baie belangrik om te onthou dat die toetse te duur word vir die mediese fondse om te dra wat betref herhalende been digheid en dat monitering baie goed gedoen kan word deur bv Been spesifieke alkaliese fosfatase en NTX in die uriene aan te vra. Bg is baie gerusstellend indien dit binne perke is. • Die beste advies nog vir mense wat been betref, is om te stap met ‘n ferm paar skoene op ‘n ongelyke oppervlake.

23. Behandeling as Sulks Anti-resorbtiewe behandeling • Estrogeen. Die staking van estrogeen lei tot verlies van been binne ses maande Die gebruik van kalsium addisioneel het feitlik geen effek indien daar nie genoeg sirkulerende estrogeen is, aangesien die netwerk vir kalsium absorpsie dan verdwyn • SERMS soos bv Raloxifen (Evista). Moontlike nadele is verhoogde veneuse trombose episodes en warm gloede • Kalsitonien stimulante selde gebruik • Bisfosfonate. Alendronaat (Fosamax) sal vertebrale fraktuur risikos met 50% verminder en heup fraktuur waarskynlik tot 40% Oppas vir kaak nekrose Daar is ‘n oorvloei effek van ongeveer 2 jaar na staking Risidronaat moet daagliks gebruik word (Actonel) Nuwere middels bv Ibandronaat sal mettertyd een keer per maand gebruik kan word en waarskynlik later in ‘n eenmalige binne-aarse behandeling van een keer per jaar.

24. Been anaboliese terapie bv paratiroied hormoon is baie duur en word vir 18 maande via subkutane inspuiting gebruik. • Dubbel aksie agente bv Strontium ranolaat (Protos). Bg stimuleer osteoblaste en verminder osteoklast effek. Dit kan lei tot naarheid en diaree en moontlik trombo embolisme wat nog nie 100% opgeklaar is nie. Warm gloede kan ook soms teenwoordig wees. Bg se heup frakture is nog nie in dieselfe vergelykings groep as die ander middels nie. 7. Die gebruik van Vit D selfs in sonskyn lande moet in gedagte gehou word en daar is soms verstommende lae Vit D sirkulasie in hierdie groep pasiente.

25. Karsinoom • Die insidensie van mamma karsinoom in die ouderdoms groep pasiente 65 is ongeveer 12% per 100,000 pasiente. Hierdie statistiek is ongelukkig ook dieselfde in die “nooit gebruikers” van estrogeen. • Indien ‘n pasient nie ‘n uterus meer het en slegs estrogeen vervanging kan gebruik, is die insidensie van ‘n nuwe borskanker ongeveer 3 per 1000 gebruikers oor 5 jaar terwyl indien estrogeen en progestrogeen gebruik word in die uterus in situ groep pasiente, is die insidensie ongeveer 36 per 1000 per 5 jaar. • Alhoewel borskanker die algemeenste karsinoom in Suid Afrika is, 10de op die lys van sterftes val, is die ‘n impak sterfte terwyl indien ‘n pasient serebrale bloeding of ‘n kardiale sterfte het, is dit ‘n onsimpatieke dood. • Die insidensie van serviks karsinoom asook kolo-rektale karsinoom en ovariale karsinoom, val heelwat laer op die lys van sterftes. • In VSA 1200 sterftes per jaar aan ovarialekarsinoom. Sterftes a.g.v. Kardiovaskeulere aan vale = 800,000 • Indien ‘n pasient mamma karisnoom ontwikkel terwyl sy estrogeen gebruik, lyk dit asof die histologie meer vriendelik is en hierdie groep pasient word natuurlik vroeer geidentifiseer en behandel. • Dit is nie seker of die BRCA 1 en 2 groep pasiente estrogeen afhanklike karsinoom het maar voorloping mag hulle ook nie estrogeen vervanging kry nie. Pasiente moet dus op 65 jarige ouderdom estrogeen staak volgens die aanbeveling

26. Sagte weefsel, vaginale slymvlies, blaasfunksie en prolaps • Na 55 is dit baie duidelik sigbaar met ‘n vaginale ondersoek dat atrofie van die slymvlies intree. Bg lei soms tot ‘n irriterende vaginale afskeiding wat wanneer dit ontleed word, geen organismes toon. • Dit is effens slegruikend en by ondersoek is dit dan letterlik ‘n sitolitiese vaginitis agv ‘n skuur effek van die atrofiese vaginale wande teen mekaar. Bg kan behandel word deur estrogeen vaginaal toe te dien. • Dit sal ook help met oppervlakkige disparunie

27. Blaas Simptome • Die urethrale sindroom waar die pasient kort-kort moet urineer sonder werklik passering van uriene word ook deur lokale estrogeen aangespreek en natuurlik ook sistemiese estrogeen, aangesien die trigonom area van die blaas en die uretra ook estrogeen afhanklik is. • Hierdie pasiente benodig geen chirurgie. Die groep pasiente wat drangurie openbaar moet ook nie geopereer word nie. • Die plasing van lus prosedures onder die mid urethrale area mag slegs uitgevoer word in werklike druklek pasiente. • Wanneer pasiente op 65 jarige ouderdom of vroeer estrogeen staak, is daar ‘n akute toename in blaas probleme. PROLAPS • Neiging al meer om slegs vaginaal die pasiente chirurgies aan die spreek Prolift gaas prosedures word gebruik.

28. Vel • Die vel is die grootste nie reproduktiewe orgaan in die vrou. • Dit is ook estrogeen afhanklik. • Interessant is dat gesigsvel dikte metings wat uitgevoer was, relatief intakt bly by obese pasiente wat nog androgeen perifeer produseer wat omskep word na estrogeen. • Pasiente wat maer is produseer minder estrogeen en val natuurlik dan ook in die vel degenerasie versnellings groep. • Indien ‘n pasient se ovaria intak bly, is daar nog vrystelling van estroon (E3) wat maar ‘n twintigste so sterk is as estradiol, maar dit speel tog nog ‘n rol tot ongeveer 55 jarige ouderdom – dus goed om ovaria te laat. • Die eerste vel estrogeen reseptor was reeds in 1986 gekloon • Die volgende estrogeen reseptor was eers tien jaar later gevind.

29. In die groep pasiente na 60, is daar redelik vinnige afname van vel dikte agv verminderde kollageen – dus ook meer prolapse. • Pasiente wie se vel vinnig deterioreer het ook ‘n verhoogde verlies van been. • Plooi formasie gaan gepaard met verlies aan elastisiteit en verhoogde droogheid. Bg het die tipiese post menopousale vel voorkoms. • Hierdie intrinsieke veroudering is universeel en kan nie goed vermy word nie. • Die sg foto veroudering van vel in mense wat kronies blootgestel is aan sonlig het ook ‘n groot bydraende effek in die jare na 55 en dan verouder pasiente wie rook se vel ook vinniger.

30. Wat plooi formasie op die gesigsvel betref, het Creid et al. ‘n reeks uitgevoer waar Premarin vaginale room op ‘n gekontroleerde wyse aan pasiente se gesigsvel elke aand toegedien is oor 24 weke. • Verbetering van veldikte, plooi formasie en elastisiteit was histologies asook met ultraklank vasgestel. • Sommige pasiente het geneties beter velolie en vogtigheid. • Estrogeen salf wat vaginaal en op die gesigsvel gebruik word kan sistemies aangetoon word en in borskarsinoom pasiente moet dit nie gebruik word nie.

31. Bogenoemde losstaande feite ivm die verouderende vrou gee ‘n praktiese agtergrondskennis en mag ons help in ons behandelings strategie. • Daar is geen twyfel dat alle Dokters meer en meer ouer pasiente gaan sien in hul leeftyd. Baie dankie WS Nel