Slayt 1

2. GIRIS Tiroid nodüllerinin prevelansi farkli toplumlarda degisiklikler göstermektedir. Klinik çalismalar da tiroid bezinde palpe edilebilen nodül orani %4-%7 arasinda olup, bu oran yas ile artmaktadir. Günümüzde usg nin etkili kullanimi sonucu saptanma sikligi %60 lara çikmaktadir (1,2,3). 1) Clin Endocrinol 1977;7:481-493. 2) Ann Intern Med 1968;69:537-540 3)World J surg 2000 ;24:942-951

3. Buna karsilik otopsi serileri nodülden kuskulanilmayanlarin %50'ye yakin bir bölümünün tiroid bezlerinde nodül bulundugunu göstermektedir (1) Paratiroid hastaligi nedeniyle ameliyat yapilanlarin %40'inda da beklenmedik bir sekilde tiroid nodülleri bulunmasi bu yüksek orani dogrulamaktadir (2). 1) J Clin Endocrinol Metab 1995;15:1270-1280. 2) Surgery 1983;94:863-868.

4. Bilinen tiroid hastaligi olmayan kisilerde ülkemizde yapilan bir çalismada fizik muayenede palpasyonla toplam 104 kisiden 5 tanesinde(%4.8) nodül, 8'inde ise(%7.6) tiroid bezinde diffüz büyüme tespit edilmistir (1) 1)Ç.Ü.T.F dergisi 1996:2-21,117-119

5. Yine ülkemizde tiroid hastaligi oldugu bilinen1831 hastada yapilan bir çalismada, hastalarin %67’sinin ötiroid ve diffüz guatrli, %33’ünün nodüler guatrli oldugu görülmüstür. (1) Soliter tiroid nodülü sik görülen ve önemli bir klinik problemi yansitan patolojidir. Tiroid nodüllü hastalarin nasil takip edilecegi konusu son derece tartismali bir konudur (2) 1) Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104. 2)Britsh J surg 2003;90:1103-1112

6. Tiroid nodüllerini, kanserler, selim lezyonlar, metastatik lezyonlar (meme, kolon, böbrek kanserleri) ve lenfoma kapsar. Selim grup, foliküler adenom, foliküler adenomatöz hiperplazi, kolloid nodül, kistler, Hashimoto tiroiditi, nodüler Graves hastaligi (Marine-Lenhart sendromu), akut tiroidit, subakut granulo matoz tiroidit ve hemiagenezisten ibarettir.

7. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE 1.OLGU 32 YAS, K, 1 Yildir yavas yavas büyüyen boyun ön yüzünde ele gelen nodül sikayet leriyle poliklinige bas vuruyor. 2.OLGU; 55 yas, K, 20 yildir guatri oldugunu biliyor son 1 yildir terleme, Çarpinti,sinirlilik sika yetleriyle poliklinige basvuruyor

8. Sikayetler ve fizik muayene 1.OLGU Yapilan FM de tiroid sol lobu ile isthmus biles kesine uyan bölgede yutkunmakla hareket eden sert ve yaklasik 1,5 cm lik nodül mevcut. Has tadan F T3,FT4,TSH ve USG isteniliyor 2.OLGU FM de sag boyunda yutkunmakla hareket eden 3- 3,5 lik yumusak nodül ve sol lobda yaklasik 1 cm lik 2 adet nodül tesbit ediliyor.Has tadan FT3,FT4,TSH, USG,ve sintigrafi istenili yor

9. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Tiroid nodülleri, etyolojisi ne olursa olsun, hasta yutkundugu zaman hareket ederken, tiroid disi kitleler hareket etmedigi için, palpasyonla bu olusumlar belirlenebilir. Hikaye ve fizik muayene ile elde edilen bazi bilgiler, bir tiroid nodülünün kanser olasiligini belirlemede faydali olabilir.

10. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Bir nodülün habis olma riskini arttiran veya azaltan faktörler vardir. Hastanin yasi, cinsiyeti, aile hikayesi ve eksternal radyoterapi görüp görmemesi önemli bilgilerdir.(1) n1)Laryngoscope 2000; 110: 183-193

11. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Bir çocukta, bir nodülün habis olma riski eriskinden fazladir. Çocukluk çagindaki kanserlerin bir kismi, bu dönemde alinan radyasyon ile ilgilidir. 500-1000 rad alan hastalarin %20-30’unda nodül gelisebilir ve bunlarin %30-50’si habistir.(1,2) 1) J Natl Cancer Instit 1967; 38: 317. 2)IRadiation Associated Thyroid Cariconama. Eds. De Groot LJ et al Grune and Stratton, New York, 1977, p.17.

12. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE 30-50 yaslar arasindaki hastalarda, daha çok selim nodüller görülür. 60 yasin üze rindeki yaslarda da çocuklar ve adölösan lardaki gibi habaset riski artar. (1,2,3,4) 1)CTF Yayinlari. 2000: 176-193 2)J surg oncol 1995; 58: 168-172 3) Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 260. 4) J Clin Endocrino Metab 1995; 82: 145.

13. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Tiroid kanserlerinin kadinlarda daha sik olarak görüldügü bilinmekle birlikte, selim nodül erkeklerden birkaç kat daha fazla görülür. Bir erkekte nodülün habis olma riski kadinlardan fazladir.

14. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE YIllarca boyutu degismeyen bir nodül, hemen hemen her zaman selimdir. Aniden beliren nodülde ise ilk akla gelmesi gereken,tiroid kisti veya önceden tespit edilmeyen bir nodülün içine kanama olmasidir. Fakat tiroid hormon tedavisini alan bir hastada, nodülde büyüme olmasi,özellikle korkulan niteliktir ve bu durumda özellikle dikkatli olunmalidir (1) 1)N.engl J med 1993;28: 553-559

15. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Fizik muayene, tiroid nodüllü hastalarin degerlendirmede büyük öneme sahiptir. Klinisyenin deneyimi, nodülün degerlen dirmesini etkileyen en önemli faktördür. Bes mm’den küçük nodülleri elle tespit etmek zordur. Fizik muayene, sadece nodülün selim veya habis oldugu na dair genel ipuçlari verir.

16. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Trakea veya çevredeki dokulara fikse bir nodülde, habaset olmasi daha siklikla muhtemeldir. Çok sert nodüller kanser olabilir fakat, bazi selim nodüller de(özellikle kalsifiye ise) sert olabilir. (1) 1)Laryngoscope 2000 :110; 183-193

17. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Her ne kadar yumusak nodüller selim olursa da, bu fiziksel bulgu habaseti ekarte ettirmez. Eger tiroid nodülü ile ayni tarafta vokal kord paralizisine bagli ses kisikligi varsa, buradan nodülün habis oldugu sonucu çikar. Cerise ve ark. bu bulgulara sahip on hastanin altisinda habaset, kalan 4 hastada ise selim lezyona bagli oldugunu buldular. (1) 1) Surgery 1952; 31: 552.

18. SIKAYETLER VE FIZIK MUAYENE Muayene bulgusu olarak nodülün 4 cm’ den büyük, sert, fikse, tek olmasi, kord vokal paralizisinin olmasi malignite için önemli degisikliklerdir. (1) Ayrica, nodüllü hastalarda, servikal lenf nodüllerinin varligi da habaset ihtimalini düsndüren bir kriterdir. (1) 1)N.engl J med 1993;28: 553-559

19. Labaratuar 1.OLGU Hastanin FT3,FT4,TSH testleri normal degerler araliginda bulunuyor. 2.OLGU Hastanin TSH degeri yüksek olarak bulunuyor FT3 yüksek ve FT4 degeride hafifçe Yüksek bulunuyor

20. LABORATUAR T3, T4, TSH bakilarak beklenmeyen bir tirotoksikozun saptanmasi veya nodülün fonksiyonu yönünden bilgi edinilmesi mümkün dür (1) . Hipertiroidik durum daha siklikla adenom larda olacagindan bizi maligniteden biraz uzaklastirabilir. Serum Ca++’nun incelenmesi ile paratiroid fonksiyonlarina bakilir, tiroidde nodül veya kanserde paratiroid hiperfonksiyonunun siklikla eslik edebilecegi akilda tutulmalidir. 1)American famyly Physician 2003; 67:553-559

21. LABARATUAR Tiroid kanserli hemen hemen bütün hastalar, normal TSH seviyesine sahiptir. Tiroidin fonksiyonel durumu da, nodülün selim mi habis mi oldugunu belirlemede önemlidir.Tiroid kanserli hastalarin hemen hemen hepsi ötiroiddir. (1) Selim nodüllü hastalarda da durum aynidir. Tiroid nodüllü bir hastada, yüksek serum TSH bulgusu hipotiroidizmin oldugunu gösterir. 1)American famyly Physician 2003; 67:553-559

22. Labaratuar Klinik olarak tirotoksik hastalarin hepsi ve ötiroid olanlarin bir kismi düsük serum TSH konsan trasyonuna sahiptir. Bu hastalarda belirgin tirotoksikozu dogrulamak veya elimine etmek için serbest T4 ve özellikle erken dönem de serum serbest T3 ölçümü yapilmalidir. Tirotoksikoza sahip tiroid adenomlu hastalar radyoiyodla veya cerrahi ile tedavi edilmelidir. (1) Ötiroid hastalar ilaçsiz olarak takip edilebilirler. 1) Surgery 1992;112: 1166.

23. LABARATUAR Tedavi edilmeyen ötiroid hastalarda,tirotoksikoz riskini belirleyen en önemli kriter nodülün büyüklügüdür. Örnegin, 3 cm’den daha büyük adenomlarda, 6 yillik bir periodda tirotoksikoz görülme riski %20’dir. Oysa, 2.5 cm’den daha küçük adenomlarda, tirotoksikoza gidis %2-5 arasidir.(1) Serum TSH degeri düsükse ve tiroid sintigrafisinde nodüllerin hipoaktif oldugu görülüyorsa, IIAB yapilmalidir. (2) 1) J Clin EndocrinolMetab 1980; 50: 1089. 2)Surg Clin N Am 2004 ;84: 849-874

24. LABARATUAR TSH seviyesinin düsüklügü, tiroid nodüllünden ayri olarak degerlendirilmesi gereken bir bulgu dur. TSH düsüklügünün muhtemel sebepleri arasinda, tiroid hormon tedavisi, tiroid disi hastaliklar, beraberinde Graves olmasi, glukokortikoid ilaçlarin alinmasi veya çok nadiren hipopitüitarizm sayilabilir. sayet, serum TSH düzeyi normalse, IIAB ile sitolojik degerlendirilme yapilmalidir.(1,2,3) 1) Surg Gynecol Obstet 1976; 143; 365. 2) AnnIntern Med 1977; 87: 265. 3)CTF Yayinlari. 2000: 176-193

25. LABARATUAR VE GÖRÜNTÜLEME Tiroglobulin’in esas yarari kanser cerrahisi sonrasi takiptedir. Zira iyi differansiye tiroid kanserleri tiroglobulin salgilar. Preoperatif tiroglobulin bakisi ile kanser tiplemesinin yapilmasi tartismalidir. Tiroglobulin IIAB’den sonra ve subakut tiroiditte artar. Bu nedenle egerbakilacaksa IIAB’den önce bakilmasi tavsiye edilir. Postop takiplerde ise tiroglobulin tiroid yatagi ve az differansiye Ca’larda daha az artar, LAP ve uzak metastazlarda ise daha çok artar.

26. LABARATUAR VE GÖRÜNTÜLEME Kalsitonin medüller Ca’li hastalarda en önemli tani ve tarama incelemesidir. Rutin olarak degilde aile anamnezi olanlarda yapilir.

27. Görüntüleme 1.olgu Usg de sol tiroid-isthmus bileskesin de 15x9 mm Boyutlu granüler kalsifikas yonlar içeren nodüler lezyon izleni yor sintigrafisinde multinodüler hiper plazi izleniyor ve sol lobdaki nodül hipoaktif olarak yorumlaniyor.Hasta ya IIAB yapildi.

28. Görüntüleme 2.olgu Usg de Sag lobda 16x37 mm lik ve sol ön lobda hipoekojen 8x15 mm lik hipoekojen nodül izleniyor. Sintigrafisinde sag lobda izlenen hiperaktif nodülün tiroidin diger bölümlerini süprese ettig izleniyor. Hastaya Antitiroid tedavi baslandi

29. DÜZ GRAFI BT/MR Radyolojik incelemelerden düz grafiler pek faydali degildir. Ancak trakeal itilme, kalsifi kasyon,akciger (1cm’den büyük) ve kemik metastazinin saptanmasinda basvurulur. BT, MRG ilk basvurulacak inceleme seçenegi degildir. Kanserde invazyonun belirlenmesi ve LAP tetkikinde yararli olabilir. Burada kontrastsiz incelemeler tercih edilmelidir. Zira kontrast maddeleri I131tutulumunu düsürerek sonraki inceleme veya müdahaleleri zorlastirir.

30. USG USG altin standarttir. Nodül boyutunu belirle mede çok duyarlidir, 3 mm’e kadar nodülleri saptayabilir. Nodül niteligini ise % 90 belirler, özellikle iç yapi, ekojenite, kontür, kalsifikasyon varligini saptar. LAP’leri belirler. USG bu sebeple IIA ve medikal tedavi sonrasi nodül boyutundaki gerilemenin belirlenmesinde, IIAB için klavuz olusturmada, gebelikte nodül taki binde faydalidir. USG ile nodüllerin benign ve malign ayirimi tam olarak yapilamaz, ancak bazi bulgular yardimci olabilir.

31. USG Anekoik,hiperekojen, yumurta kabugu seklinde periferik kalsifikasyonu olan, düzgün konturlu ve Doppler’de lezyon içinde akimi olmayan nodüller benign lehine izoekojen, hipoekojen, tek,düzensiz sinirli, içinde küçük kalsifikasyonlar içeren, Doppler’de nodül içi ve disinda akimi olan nodüller malign lehine yorumlanabilir. (1) 1)Surg Clin N Am 2004;84:907-909

32. SINTIGRAFI Sicak (fonksiyonel), soguk (non-fonk siyonel) nodül ayirimi ise ancak tiroid tarafindan tutulup kullanilabilen radyoiyodinlerle olur. Cambbell ve Pillsburg’un çalismasinda tek soguk nodüllerin %17’si, ilik nodüllerin %13’ü, sicak nodüllerin %4’ü malign olarak saptanmistir. Bu sonuçlar sintigrafinin malignite tetkikinde sinirliligini göster mektedir.

33. SINTIGRAFI Tiroid sintigrafisi bunlara ragmen sicak nodüllerde, guatr boyutunun belirlen mesinde, substernal guatr, postoperatuar rezidüel doku, okkült uzak metastaz, ektopik tiroid dokusu varliginin saptan masinda ve uzak okkült küçük metastaz larin radyoiyodinle ablasyonunda klinik olarak yararlidir.

34. SINTIGRAFI Habaset riski açIsIndan, sintigrafide soliter hipoaktif olan nodülün ultasonografide de solid ve hipoekojen olani özellikle önemlidir. Cerrahpasa Tip Fakültesi Nükleer Tip Anabilim Dali ve Endokrinoloji bölümlerinin yaptigi çalismada, ülkemizdeki popülasyonun dagilimi hesaplanmis ve büyük çogunlugun hipoaktif nodül oldugu saptanmistir.(1) 1) Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104.

35. SINTIGRAFI Sayet, serum TSH konsantrasyonu düsük ise, radyonüklid sintigrafi yapilmalidir. Sintigrafide, hiperfonksiyon gösteren nodüller genellikle selimdir ve hasta otonom olarak fonksiyon gösteren tiroid adenomuna sahiptir.(1,2,3) 1) J Clin Invest 1973; 52: 2785. 2) Am J Med 1975; 58: 740. 3)J of Dialog Endokrinoloji 2005;2:59-60

36. SINTIGRAFI Böyle adenomlu hastalarin,%80’i ötiroid ve %20’si tirotoksikozise sahiptir. Daha genç hastalar genellikle ötiroid iken, yasli hasta larda daha yüksek oranda tirotoksikozis görülür. (1) 1) Endokrinoloji Ed. Hatemi H., 1997, s. 104

37. olgular 1.OLGU; IIAB sinde atipik tiroit aspirati izleniyor.Inklüzyon ve movding gösteren tiroid kümeleri belir leniyor.Bulgularin Pa piller tiroid karsinomu ile uyumlu oldugu belirleniyor. Hastaya cerrahi tedavi önerildi. 2.OLGU; Hastaya Yeniden tiroid fonksiyon testleri istendi ve hastanin ötiroid oldugu göz lendi.Hastaya cerrahi tedavi önerildi

38. IIAB Tiroid nodülünde habaset arastirilmasin da, IIAB en yaygin kullanilan tetkiktir.Bu testin, dokunun sitolojik durumu hakkinda bilgi saglama kapasitesi popülaritesini arttirmistir. IIAB’sisinde basariyi, biyopsiyi yapan uzman ve degerlendirmeyi yapan sitopatologun deneyim ve bilgisi belirler.Deneyimli ellerde IIAB nin basarisi %95 lere ulasmaktadir (1,2) Testin zayif noktasi ise, foliküler adenomu kanserden ayirmadaki yetersizligidir.karsinoma tanisi için kapsüler veya vasküler invazyon gösterilme lidir (3) 1)World J surg 2004;28:880-885 2)J pediatr 2001;138:140-142 3)J surg oncol 2002;80:157-170

39. IIAB 285 hastada yapilan bir çalismada, biyopsi sonucu selim olarak degerlendirilen 156 hastanin 151’inde cerrahi sonucu, sitoloji ile uyumlu iken, 5 hastada sonuç karsinom olarak saptanmistir (dogru tani %96.8, yanlis pozitif tani, %3.2). Sitolojisinde habaset düsünülen 45 hastanin 41’inde cerrahi bulgulari habis özellik göstermistir (%91.1 dogru tani, 58.9 yanlis pozitif tani). 1) EndokriolojideYönelifller 1994; 3: 14.

40. IIAB IIAB sonucu foliküler adenom yada karsinom ayriminin yapilamamasi ve IIAB de süpheli bulgularin varligi Frozen section yapmayi gündeme getirmistir.Fakat bu konu çok tartismayi beraberinde getirmis ve bir çok yazar IIAB yi ve hasta kiliniginin tanida yeterli oldugunu söylemektedir. (1) Tüm bu tartismalar ve tanida zorluk klinisyen ve patologlari yeni belirteçler aramaya itmistir.Özelliklede p27 siklin bagimli kinaz inhibitörünün karsinomlarda ve bilhassada kötü diferansiye agresif tümörlerde ekspresyonunun azaldigi belirtilmistir. (2,3,4) 1)Surg Today 2002;32;857-861 2)Hum Pathol, 1998;29(11):1304-1309 3)Am J Pathol 1999;54:313-323 4)Endokr Pathol 2000:11(4);331-401

41. TAKIP VE TEDAVI Tiroid nodüllerinde mutlak cerrahi endikasyonlar 3 ana baslikta toplanir (1) 1) süpheli veya malign IIAB 2) Basi semptomlari 3) Kozmetik deformite 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59

42. TAKIP VE TEDAVI Bu arada cerrahi endikasyonlar içinde göz önünde bulundurulmasi gereken hususlar vardir 1) Nodülün tiroid süpresyonuna ragmen büyümeye devam etmesi; eger nodül çapi artiyorsa cerrahi tedavi gereklidir (1,2) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59 2)N.Engl J med 1993;28: 553-559

43. TAKIP VE TEDAVI 2) Substernal bir gelisme; Bu tip nodüllerde IIAB olanagi olamadigi için malignite gözden kaçar cerrahi tedavi yapilmalidir (1) 3) Kistik nodüllerde malignite %3-25 tir ve cerrahi endikasyonlar asagidaki gibi siralanabilir; a) IIAB de malignite b) Aspirasyondan sonra rezidü nodül kalmasi c) En az 2 aspirasyona ragmen nüks d) Usg de lokal invazyon bulgulari Bunlarin yanisira rölatif olarak büyük nodül, radyoterapi hikayesi,sevikal LAP varligi sayilabilir (2) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59 2)Surgery 2001: 130;1035-1038

44. TAKIP VE TEDAVI 4) Toksik nodüller ; a) 40 yasin alti toksik soliter adenom b) tüm toksik multnodüler guatrlar c) Toksik nodül ile birlikte hipoaktif veya nonfonksiyonel nodül varsa cerrahi tedavi endikasyonu vardir (1,2) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59-60 2)Surg Clin N Am 2004; 84:849-874

45. Takip ve tedavi 5) Basedow Graves Hastaligi; %5 inde nodül gelisir ve % 20 si maligndir.Bu tür nodüllere mutlaka IIAB yapilmali ve gerkirse ameliyat edilmelidirler (1,2) 6) Hashimoto hastaliginda nodüllerin malignite riski tartisilmakla beraber IIAB yapilarak malignite ekarte edilmelidir (3) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59-60 2)Surg Clin N Am 2004; 84:849-874 3)Surgery 1999; 126: 1070-1077

46. Takip ve tedavi 7) Kalsifiye soliter tek nodüllerin yapilan bir çalismada % 75.7 sinde malignite izlen mistir.Bu nedenle soliter tiroid nodülünde kalsifikasyon saptanirsa IIAB sonucuna bakilmaksizin cerrahi uygulanmalidir (1) 1)Journal of Dialog in Endokrinology 2005;2:59-60

47. Takip ve tedavi 8) insidental tiroid nodülleri baska bir sebeple görüntüleme tekikleri ya da fizik muayene esnasinda ortaya çikabilir.Bu tür nodüllerin optimal tedavi stratejisi bilinme mektedir.insidental tiroid nodüllerine yaklasimda 5. medikal cerrahi-endokrin oloji mezuniyet sonrasi egitim kursunda bir algoritma sunulmustur;