Facial nerve paralysis l.jpg
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 73

Facial Nerve Paralysis PowerPoint PPT Presentation


  • 1171 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Facial Nerve Paralysis. พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิทธิเวชชากูร. Outlines. Anatomy Classification Evaluation Electrodiagnosis testing Management Bell ’ s palsy ,Ramse Hunt syndrome Temporal bone fracture. Anatomy of Facial nerve. The facial nerve contains approximately 10,000 fibers

Download Presentation

Facial Nerve Paralysis

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Facial nerve paralysis l.jpg

Facial Nerve Paralysis

พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิทธิเวชชากูร


Outlines l.jpg

Outlines

  • Anatomy

  • Classification

  • Evaluation

  • Electrodiagnosis testing

  • Management

  • Bell’s palsy ,Ramse Hunt syndrome

  • Temporal bone fracture


Anatomy of facial nerve l.jpg

Anatomy of Facial nerve

  • The facial nerve contains approximately 10,000 fibers

  • 7000 myelinated fibers innervate the muscles of facial expression, stapedius muscle, postauricular muscles, posterior belly of digastric muscle, and platysma

  • 3000 fibers form the nervus intermedius (Nerve of Wrisberg)

    • sensory fibers (taste) from the anterior 2/3 of the tongue

    • taste fibers from soft palate via palatine and greater petrosal nerve

    • parasympathetic secretomotor fibers to the parotid, submandibular, sublingual, and lacrimal gland


Anatomy of facial nerve4 l.jpg

Anatomy of Facial nerve

1) Intracranial part

  • Supranuclear segment

  • Nuclear segment

  • Infranuclear segment

    • Cerebellopontine angle

    • Internal acoustic canal

    • Labyrinthine segment

    • Tympanic segment

    • Mastoid segment

      2) Extracranial part


Supranuclear segment l.jpg

Supranuclear segment

  • Cerebral cortex  Corticobulbar tract  Facial nucleus (pons)

    • Upper face  crossed & uncrossed

    • Lower face  crossed only


Nuclear segment l.jpg

Nuclear segment

  • Facial motor nucleus

    • lower 1/3 of Pons

  • abducent nucleus

  • Out from brain stem at pons recess between olive andinferior cerebellar peduncle


Nervous intermedius l.jpg

Nervous intermedius

  • Parasympathetic secretory fibers arise from superior salivatory nucleus

  • These preganglionic fibers travel to the submandibular ganglion via the chorda tympani nerve to innervate the submandibular and sublingual glands

  • And to sphenopalatine ganglion via greater superficial petrosal nerve to innervate lacrimal, nasal, and palatine gland


Nervous intermedius9 l.jpg

Nervous intermedius

  • Secretory fibers of lesser superficial petrosal nerve tranverse tympanic plexus, synapse in otic ganglion, and travel via auriculotemporal nerve to innervate parotid gland

  • Taste fibers from anterior 2/3 of tongue reach geniculate ganglion via chorda tympani nerve and from there travel to the nucleus of the tractus solitarius


Slide10 l.jpg

Submandibular ganglion

Submandibular gland


Infranuclear segment l.jpg

Infranuclear segment

  • Cerebellopontine angle

  • Internal acoustic canal

  • Labyrinthine segment

  • Tympanic segment

  • Mastoid segment


Cerebellopontine angle l.jpg

Cerebellopontine angle

  • The facial nerve and nervus intermedius exit the brain stem at the pontomedullary junction and travel with CN VIII to enter the internal acoustic meatus


Internal acoustic canal l.jpg

Internal acoustic canal

  • Motor facial nerve (medial)

  • Nervus intermedius (between)

  • Acoustic nerve (lateral)


Labyrinthine segment l.jpg

Labyrinthine segment

  • Fallopian canal

    • Shortest & Narrowest part

    • Temporal bone

  • Facial nerve enter fallopian canal until middle ear

  • First genu

  • Geniculate ganglion

  • Branches

    • Greater superficial petrosal nerve lacrimal gland

    • Lessor superficial petrosal nerve parotid gland


Tympanic segment l.jpg

Tympanic segment

  • Firstgenu  above oval window  stapes

  • Second genu beyond middle ear

  • Out of cranium through stylomastoid foramen


Mastoid segment l.jpg

Mastoid segment

  • Stylomastoid foramen

  • Branches

    • Motor nerve to stapedius muscle

    • Chorda tympani nerve betweenmalleus andincus

      • secretomotor : Submandibular & Sublingual gland

      • taste fiber : anterior 2/3 of tongue


Extracranial segment l.jpg

Extracranial segment

  • Posterior auricular nerve : auricularis, occipitalis and sensation at auricular, post auricular area

  • Branch to posterior belly of digastric muscle and stylohyoid muscle

  • Temporal branch: muscle above zygoma

  • Zygomatic branch : orbicularis occli

  • Buccal branch : buccinator and upper lip

  • Marginal mandibular branch : orbicularis oris andlower lip

  • Cervical branch : platysma


Physiology l.jpg

Physiology

  • Efferentfibers: from the motor nucleus innervate muscles of facial expression, post-auricular, stylohyoid, posterior digastric, and stapedius muscles

  • Efferentfibers : ANS (preganglionic parasympathetic fiber)

    • sphenopalatine ganglion to lacrimal glands and mucinous glands of nose

    • submandibular gangliontosubmandibular and sublingual glands


Physiology23 l.jpg

Physiology

  • Afferentfibers convey taste from anterior two-thirds of tongue to nucleus tractus solitarius via lingual nerve, chorda tympani, and nervus intermedius.

  • Afferent fibers mediate sensation from posterior external auditory canal, concha, ear lobe, and deep parts of face


Classifications of facial nerve injury l.jpg

Classificationsof facial nerve injury

Seddon classification of nerve injury

  • Neuropraxia

  • Axonotmesis

  • Neurotmesis


Classifications l.jpg

Classifications

Sunderland classification of nerve injury

1° damage = Compression

2° damage = Interruption of axoplasm

3° damage = Disruption of myelin

4° damage = Disruption of perineurium, myelin and axon

5° damage = Transection of nerve


Sunderland classification of nerve injury l.jpg

Sunderland Classification of nerve injury


Nerve injury l.jpg

Nerve injury

  • neurapraxia ~ Sunderland grade 1

  • axonotmesis ~ Sunderland grade 2-3

  • neurotmesis ~ Sunderland grade 4-5


Degeneration l.jpg

Degeneration

  • Interruption of the continuity of the axon separates the distal axon from its metabolic source, the neuron or cell body

  • Wallerian degeneration of the distal axon and myelin sheath begins within 24 hours

  • Macrophages phagocytose degraded myelin and axons


Regeneration l.jpg

Regeneration

  • Complete

  • Partial

  • Simple misdirection

    • Clinical expression: synkinesis or associated movement

  • Complex misdirection

    • Clinical expression: mass movement


D ifferential d iagnosis l.jpg

Differential Diagnosis

  • Extracranial

  • Intratemporal

  • Intracranial


Extracranial l.jpg

Extracranial

1.Traumatic

  • Facial lacerations

  • Blunt forces

  • Penetrating wounds

  • Mandible fractures

  • Iatrogenic injuries

  • Newborn paralysis


Extracranial32 l.jpg

Extracranial

2.Neoplasm

  • Parotid tumors

  • Tumors of the external and middle ear

  • Facial nerve neurinomas

  • Metastatic lesions

    3.Congenital absence of facial musculature


Intratemporal l.jpg

Intratemporal

1.Traumatic

  • Fractures of petrous pyramid

  • Penetrating injuries

  • Iatrogenic injuries

    2. Neoplastic

  • Cholesteatoma

  • Facial neurinomas

  • Hemangiomas

  • Meningiomas

  • Acoustic neurinomas


Intratemporal34 l.jpg

Intratemporal

3.Infectious

  • Herpes zoster oticus

  • Acute otitis media

  • Chronic otitis media

  • Malignant otitis externa

    4.Idiopathic

  • Bell's palsy

  • Melkersson-Rosenthal syndrome

    5. Congenital: osteopetroses


Intracranial l.jpg

Intracranial

1. Iatrogenic injury

2. Neoplastic

3. Congenital

  • Mobius syndrome

  • Absence of motor units


History l.jpg

History

  • Onset

  • Previous symptoms

  • Complete or incomplete

  • Unilateral or bilateral

  • Pain

  • Underlying disease (vestibulocochlear)

  • Associate symptoms

  • Alteration in taste or lacrimation


History37 l.jpg

History

  • Family history

  • Trauma

  • Hx of viral infection

  • Vaccination

  • DM

  • HTN

  • Pregnancy


Physical examination l.jpg

Physical examination

  • ENT exam

  • Nervous system

  • Location

  • Severity


Evaluation of facial paralysis l.jpg

Evaluation of Facial paralysis

  • Clinical feature

    • Central VS Peripheral facial paralysis

    • Complete head and neck examination

    • Cranial nerve evaluation

  • Electrodiagnostic testing

  • Topographic diagnosis


Central facial paralysis l.jpg

Central facial paralysis

  • Upper motor neurone lesion

  • Movements of the frontal and upper orbicularis oculi tend to be spared

  • Because of uncrossed contributions from ipsilateral supranuclear areas

  • Involvement of tongue

  • Involvement of lacrimation and salivation


Peripheral paralysis l.jpg

Peripheral paralysis

  • Lower motor neurone lesion

  • At rest :

    • less prominent wrinkles on forehead of affected side, eyebrow drop, flattened nasolabial fold, corner of mouth turned down

  • Unable to :

    • wrinkle forehead, raise eyebrow, wrinkle nasolabial fold, purse lips, show teeth, or completely close eye


House brackmann grading system l.jpg

House-Brackmann grading system

  • Grade I- Normal

  • Grade II- Mild dysfunction, slight weakness on close inspection, normal symmetry at rest

  • Grade III- Moderate dysfunction, obvious but not disfiguring difference between sides, eye can be completely closed with effort

  • Grade IV- Moderately severe, normal tone at rest, obvious weakness or asymmetry with movement, incomplete closure of eye

  • Grade V- Severe dysfunction, only barely perceptible motion, asymmetry at rest

  • Grade VI- No movement


Topographic diagnosis l.jpg

Topographic Diagnosis

  • To determine the anatomical level of a peripheral lesion

  • Lacrimation  Geniculate ganglion

  • Stapedius reflex motor nerve of stapedius muscle

  • Taste  chorda tympani


Schirmer s test l.jpg

Schirmer'sTest

  • Geniculate ganglion & petrosal nerve function test

  • Schirmer’s test +ve when

    • Affected side shows less than half the amount of lacrimation seen on the normal side

    • Sum of the lengths of wetted filter paper for both eyes less than 25 mm

  • Lesion at or proximal to the geniculate ganglion


Stapedius reflex l.jpg

Stapedius reflex

  • Nerve to stapedius muscle test

  • Impedance audiometry can record the presence or absence of stapedius muscle contraction to sound stimuli 70 to 100 dB above hearing threshold

  • An absence reflex or a reflex less than half the amplitude is due to a lesion proximal to stapedius nerve


Taste electrogustometry l.jpg

Taste (Electrogustometry)

  • Chorda tympani nervetest

  • Solution of salt, sugar, citrate, quinine or Electrical stimulation

  • Compares amount of current require for a response each side of tongue

  • Normal : difference < 20 uAmp(thresholds differening by more than 25%= abnormal)

  • Total lack of Chorda tympani : No response at 300 uAmp

  • Disadvantage : False +ve in acute phase of Bell’s palsy


M inimal stimulation test l.jpg

Minimal stimulation test

  • ใช้กระแสไฟฟ้าเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ จนได้ ค่าที่น้อยที่สุด ที่สามารถทำให้เห็นกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก

  • การตรวจวิธีนี้อาศัยหลักเกณฑ์

    • neurapraxia ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรคสามารถนำกระแสไฟฟ้าได้ดี

    • axonotmesis ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรคยังคงสามารถถูกกระตุ้นด้วยไฟฟ้าได้แต่ต้องใช้ปริมาณกระแสเพิ่มขึ้น

    • neurotmesis ใยประสาทไม่สามารถนำกระแสไฟฟ้าได้


M inimal stimulation test50 l.jpg

Minimal stimulation test

  • ขั้นแรกใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้น

  • แล้วค่อย ๆ เพิ่มกระแสขึ้นจนได้ค่าน้อยที่สุดที่สามารถทำให้กล้ามเนื้อกระตุกใบหน้ากระตุกได้

  • ทำทีละข้างของใบหน้า

  • เปรียบเทียบค่าที่ได้ของข้างที่มีรอยโรคกับข้างปกติ

  • ถ้าค่าต่างกันมากกว่า 3.5 mA Wallerian degeneration


M aximal stimulation test mst l.jpg

Maximal stimulation test (MST)

  • เมื่อเกิดพยาธิสภาพต่อเส้นประสาทชนิด neurapraxia ส่วนของ axon ที่อยู่ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเป็นปกติ

  • ถ้าพยาธิสภาพที่เกิดเป็นชนิด axonotmesis ส่วนของ axon ที่อยู่ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าลดลงถ้าใช้กระแสจำนวนเท่ากัน

  • ถ้าพยาธิสภาพเป็นชนิด neurotmesis เส้นประสาทจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นไม่ว่าจะใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนมากเท่าไร


M aximal stimulation test mst52 l.jpg

Maximal stimulation test (MST)

  • ใช้กระแสไฟฟ้าขนาด 5 mA ขึ้นไปหรือสูงเท่าที่ผู้ป่วยทนได้

  • กระตุ้นที่หางตา และมุมปาก ทั้ง 2 ข้างเปรียบเทียบกัน

  • ถ้าเท่ากันโอกาสที่ facial nerve จะกลับคืนสู่สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 12

  • ถ้าการตอบสนองลดลง โอกาสคืนสู่สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 73

  • ถ้าไม่มีการตอบสนอง facial nerve จะหายคืนโดยไม่สมบูรณ์ มี misdirection ด้วย


E lectroneurography enog l.jpg

Electroneurography(ENOG )

  • อาศัยหลักการเดียวกับ MST

  • ตรวจจับด้วยเครื่องมือ แล้วบันทึกเป็นกราฟ summating potential

  • แปลผลโดยอาศัยการเปรียบเทียบ amplitude ของกราฟข้างที่ปกติกับข้างที่มีรอยโรค

  • ถ้า amplitude ของ SP ของข้างที่ผิดปกติลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 5-10 หรือสูญเสียไปมากกว่าร้อยละ 90-95 การพยากรณ์โรคไม่ดี facial nerve จะหายคืนไม่สมบูรณ์ และมี misdirectionได้


E lectromyography emg l.jpg

Electromyography (EMG)

  • กระตุ้นด้วยไฟฟ้าแล้วใช้เครื่องวัดบันทึกออกมาเป็นกราฟ

  • ต้องทำหลังจากมีอาการ facial palsy แล้วอย่างน้อย 10 วัน

  • ต้องรอให้ขบวนการ Wallerian degeneration เกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์ก่อนและให้มีการกลับมาทำงานของเส้นใยประสาทอีกครั้งหนึ่ง

  • ถ้าตรวจพบ fibrillatioin แสดงว่า facial nerve เสื่อมสภาพชนิดสมบูรณ์

  • ถ้าตรวจพบ motor unit potential แสดงว่าเส้นประสาทที่เป็นอัมพาตนั้นกำลังจะกลับคืนมาทำงานได้อีก


Limitation of electrodiagnostic testing l.jpg

Limitation of Electrodiagnostictesting

  • การตรวจวิธีนี้ใช้จะตรวจได้ก็ต่อเมื่อเกิดพยาธิสภาพแล้ว 72 ชั่วโมง

  • การตรวจ EMG ต้องรอเวลาหลังเกิดพยาธิสภาพแล้วอย่างน้อย 10 วัน

  • ในกรณีที่เกิดอัมพาตทั้งสองข้าง ย่อมไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้ (ยกเว้น EMG)


Management l.jpg

Extracranial etiology

Trauma

Iatrogenic

Neoplasm

Intratemporal etiology

Fracture

Iatrogenic

Neoplasm

Idiopathic (Bell’s palsy)

Infection

Management


Idiopathic facial palsy bell s palsy l.jpg

Idiopathic facial palsy (Bell's Palsy)

  • Most common cause of facial paralysis (>50% of case)

  • Most age 25-30 yrs.

  • Male : Female = 1 : 1

  • Left side : Right side = 1 : 1

  • Unilateral > bilateral

  • Increase risk in

    • pregnancy 3.3 times

    • DM 4.5 times

  • Recurrent rate 10%

  • 60% have previous URI


Etiology l.jpg

Etiology

  • Unknown

    • Microcirculatory failure of vasa nervorum

    • Viral infection (HSV)

    • Ischemic neuropathy

    • Autoimmune reaction

  • Entrapment theory


Diagnosis l.jpg

Diagnosis

  • By exclusion

  • Criteria :

    • Paralysis or paresis of all muscle groups of one side of the face

    • Sudden onset

    • Absence of signs of CNS disease

    • Absence of signs of ear or CPA disease


Medical treatment l.jpg

Medical treatment

  • Corticosteroids :

    • prednisolone 1mg/kg/day 7-10 days

  • Corticosteroids combine with antiviral drug is better

  • Acyclovir 400mg5times/day

  • Famciclovir and valacyclovir 500mgbid


Surgical treatment l.jpg

Surgical treatment

  • Facial nerve decompression

  • Indication

    • Completely paralysis

    • ENOGless than 10% in 2 weeks

  • Appropriate time for surgery is 2-3 weeks after paralysis


Herpes zoster oticus ramsay hunt syndrome l.jpg

Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Syndrome)

  • 3rd most common of peripheral facial paralysis (10%)

  • Aged > 60 yrs. or low immune (low CMIR)

  • Virus travels to the dorsal root extramedullary cranial nerve ganglion

  • Infected of HZV at auricular, external canal or face

  • Prodromal symptoms very similar to those seen in Bell's palsy

  • but usually more severe


Herpes zoster oticus ramsay hunt syndrome63 l.jpg

Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Syndrome)

  • Symptoms include severe otalgia, facial paralysis, facial numbness, and a vesicular eruption on the concha, external auditory canal, and palate

  • Facial paralysis + hearing loss + vertigo “canal paralysis”

  • Pathophysiology & treatment liked in Bell ’s palsy


Temporal bone fractures l.jpg

Temporal bone fractures

  • Longitudinal fracture

  • Transverse fracture

  • Mixed fracture


Temporal bone fractures65 l.jpg

Temporal bone fractures

  • Signs

    • bleeding from the external canal

    • hemotympanum

    • step-deformity of the osseous canal

    • conductive hearing loss (longitudinal fracture)

    • sensorineural hearing loss (transverse fracture)

    • CSF otorrhea

    • facial nerve involvement (20% of longitudinal fractures and 50% of transverse fractures)


Longitudinal vs transverse l.jpg

Longitudinal VS Transverse


Prognosis l.jpg

Prognosis

  • Immediate onset paralysis : poor prognosis

  • Delayed onset paralysis : good prognosis

  • All case of paralysis  electrical testing


Treatment l.jpg

Treatment

  • Surgery is treatment of choice

  • Indications for facial nerve exploration

    • incomplete paralysis

    • iatrogenic paralysis

  • Contraindications : any case have no poor prognostic factors


Complications l.jpg

Complications

  • Complications of facial nerve decompression

    • dural tears

    • conductive or sensorineural hearing loss

    • vestibular function loss

    • persistent CSF leaks

    • meningitis

    • injury to the anterior inferior cerebellar artery (AICA) or its branches


  • Login