Facial nerve paralysis l.jpg
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 73

Facial Nerve Paralysis PowerPoint PPT Presentation


  • 1215 Views
  • Updated On :
  • Presentation posted in: General

Facial Nerve Paralysis. พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิทธิเวชชากูร. Outlines. Anatomy Classification Evaluation Electrodiagnosis testing Management Bell ’ s palsy ,Ramse Hunt syndrome Temporal bone fracture. Anatomy of Facial nerve. The facial nerve contains approximately 10,000 fibers

Download Presentation

Facial Nerve Paralysis

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Facial Nerve Paralysis

พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิทธิเวชชากูร


Outlines

  • Anatomy

  • Classification

  • Evaluation

  • Electrodiagnosis testing

  • Management

  • Bell’s palsy ,Ramse Hunt syndrome

  • Temporal bone fracture


Anatomy of Facial nerve

  • The facial nerve contains approximately 10,000 fibers

  • 7000 myelinated fibers innervate the muscles of facial expression, stapedius muscle, postauricular muscles, posterior belly of digastric muscle, and platysma

  • 3000 fibers form the nervus intermedius (Nerve of Wrisberg)

    • sensory fibers (taste) from the anterior 2/3 of the tongue

    • taste fibers from soft palate via palatine and greater petrosal nerve

    • parasympathetic secretomotor fibers to the parotid, submandibular, sublingual, and lacrimal gland


Anatomy of Facial nerve

1) Intracranial part

  • Supranuclear segment

  • Nuclear segment

  • Infranuclear segment

    • Cerebellopontine angle

    • Internal acoustic canal

    • Labyrinthine segment

    • Tympanic segment

    • Mastoid segment

      2) Extracranial part


Supranuclear segment

  • Cerebral cortex  Corticobulbar tract  Facial nucleus (pons)

    • Upper face  crossed & uncrossed

    • Lower face  crossed only


Nuclear segment

  • Facial motor nucleus

    • lower 1/3 of Pons

  • abducent nucleus

  • Out from brain stem at pons recess between olive andinferior cerebellar peduncle


Nervous intermedius

  • Parasympathetic secretory fibers arise from superior salivatory nucleus

  • These preganglionic fibers travel to the submandibular ganglion via the chorda tympani nerve to innervate the submandibular and sublingual glands

  • And to sphenopalatine ganglion via greater superficial petrosal nerve to innervate lacrimal, nasal, and palatine gland


Nervous intermedius

  • Secretory fibers of lesser superficial petrosal nerve tranverse tympanic plexus, synapse in otic ganglion, and travel via auriculotemporal nerve to innervate parotid gland

  • Taste fibers from anterior 2/3 of tongue reach geniculate ganglion via chorda tympani nerve and from there travel to the nucleus of the tractus solitarius


Submandibular ganglion

Submandibular gland


Infranuclear segment

  • Cerebellopontine angle

  • Internal acoustic canal

  • Labyrinthine segment

  • Tympanic segment

  • Mastoid segment


Cerebellopontine angle

  • The facial nerve and nervus intermedius exit the brain stem at the pontomedullary junction and travel with CN VIII to enter the internal acoustic meatus


Internal acoustic canal

  • Motor facial nerve (medial)

  • Nervus intermedius (between)

  • Acoustic nerve (lateral)


Labyrinthine segment

  • Fallopian canal

    • Shortest & Narrowest part

    • Temporal bone

  • Facial nerve enter fallopian canal until middle ear

  • First genu

  • Geniculate ganglion

  • Branches

    • Greater superficial petrosal nerve lacrimal gland

    • Lessor superficial petrosal nerve parotid gland


Tympanic segment

  • Firstgenu  above oval window  stapes

  • Second genu beyond middle ear

  • Out of cranium through stylomastoid foramen


Mastoid segment

  • Stylomastoid foramen

  • Branches

    • Motor nerve to stapedius muscle

    • Chorda tympani nerve betweenmalleus andincus

      • secretomotor : Submandibular & Sublingual gland

      • taste fiber : anterior 2/3 of tongue


Extracranial segment

  • Posterior auricular nerve : auricularis, occipitalis and sensation at auricular, post auricular area

  • Branch to posterior belly of digastric muscle and stylohyoid muscle

  • Temporal branch: muscle above zygoma

  • Zygomatic branch : orbicularis occli

  • Buccal branch : buccinator and upper lip

  • Marginal mandibular branch : orbicularis oris andlower lip

  • Cervical branch : platysma


Physiology

  • Efferentfibers: from the motor nucleus innervate muscles of facial expression, post-auricular, stylohyoid, posterior digastric, and stapedius muscles

  • Efferentfibers : ANS (preganglionic parasympathetic fiber)

    • sphenopalatine ganglion to lacrimal glands and mucinous glands of nose

    • submandibular gangliontosubmandibular and sublingual glands


Physiology

  • Afferentfibers convey taste from anterior two-thirds of tongue to nucleus tractus solitarius via lingual nerve, chorda tympani, and nervus intermedius.

  • Afferent fibers mediate sensation from posterior external auditory canal, concha, ear lobe, and deep parts of face


Classificationsof facial nerve injury

Seddon classification of nerve injury

  • Neuropraxia

  • Axonotmesis

  • Neurotmesis


Classifications

Sunderland classification of nerve injury

1° damage = Compression

2° damage = Interruption of axoplasm

3° damage = Disruption of myelin

4° damage = Disruption of perineurium, myelin and axon

5° damage = Transection of nerve


Sunderland Classification of nerve injury


Nerve injury

  • neurapraxia ~ Sunderland grade 1

  • axonotmesis ~ Sunderland grade 2-3

  • neurotmesis ~ Sunderland grade 4-5


Degeneration

  • Interruption of the continuity of the axon separates the distal axon from its metabolic source, the neuron or cell body

  • Wallerian degeneration of the distal axon and myelin sheath begins within 24 hours

  • Macrophages phagocytose degraded myelin and axons


Regeneration

  • Complete

  • Partial

  • Simple misdirection

    • Clinical expression: synkinesis or associated movement

  • Complex misdirection

    • Clinical expression: mass movement


Differential Diagnosis

  • Extracranial

  • Intratemporal

  • Intracranial


Extracranial

1.Traumatic

  • Facial lacerations

  • Blunt forces

  • Penetrating wounds

  • Mandible fractures

  • Iatrogenic injuries

  • Newborn paralysis


Extracranial

2.Neoplasm

  • Parotid tumors

  • Tumors of the external and middle ear

  • Facial nerve neurinomas

  • Metastatic lesions

    3.Congenital absence of facial musculature


Intratemporal

1.Traumatic

  • Fractures of petrous pyramid

  • Penetrating injuries

  • Iatrogenic injuries

    2. Neoplastic

  • Cholesteatoma

  • Facial neurinomas

  • Hemangiomas

  • Meningiomas

  • Acoustic neurinomas


Intratemporal

3.Infectious

  • Herpes zoster oticus

  • Acute otitis media

  • Chronic otitis media

  • Malignant otitis externa

    4.Idiopathic

  • Bell's palsy

  • Melkersson-Rosenthal syndrome

    5. Congenital: osteopetroses


Intracranial

1. Iatrogenic injury

2. Neoplastic

3. Congenital

  • Mobius syndrome

  • Absence of motor units


History

  • Onset

  • Previous symptoms

  • Complete or incomplete

  • Unilateral or bilateral

  • Pain

  • Underlying disease (vestibulocochlear)

  • Associate symptoms

  • Alteration in taste or lacrimation


History

  • Family history

  • Trauma

  • Hx of viral infection

  • Vaccination

  • DM

  • HTN

  • Pregnancy


Physical examination

  • ENT exam

  • Nervous system

  • Location

  • Severity


Evaluation of Facial paralysis

  • Clinical feature

    • Central VS Peripheral facial paralysis

    • Complete head and neck examination

    • Cranial nerve evaluation

  • Electrodiagnostic testing

  • Topographic diagnosis


Central facial paralysis

  • Upper motor neurone lesion

  • Movements of the frontal and upper orbicularis oculi tend to be spared

  • Because of uncrossed contributions from ipsilateral supranuclear areas

  • Involvement of tongue

  • Involvement of lacrimation and salivation


Peripheral paralysis

  • Lower motor neurone lesion

  • At rest :

    • less prominent wrinkles on forehead of affected side, eyebrow drop, flattened nasolabial fold, corner of mouth turned down

  • Unable to :

    • wrinkle forehead, raise eyebrow, wrinkle nasolabial fold, purse lips, show teeth, or completely close eye


House-Brackmann grading system

  • Grade I- Normal

  • Grade II- Mild dysfunction, slight weakness on close inspection, normal symmetry at rest

  • Grade III- Moderate dysfunction, obvious but not disfiguring difference between sides, eye can be completely closed with effort

  • Grade IV- Moderately severe, normal tone at rest, obvious weakness or asymmetry with movement, incomplete closure of eye

  • Grade V- Severe dysfunction, only barely perceptible motion, asymmetry at rest

  • Grade VI- No movement


Topographic Diagnosis

  • To determine the anatomical level of a peripheral lesion

  • Lacrimation  Geniculate ganglion

  • Stapedius reflex motor nerve of stapedius muscle

  • Taste  chorda tympani


Schirmer'sTest

  • Geniculate ganglion & petrosal nerve function test

  • Schirmer’s test +ve when

    • Affected side shows less than half the amount of lacrimation seen on the normal side

    • Sum of the lengths of wetted filter paper for both eyes less than 25 mm

  • Lesion at or proximal to the geniculate ganglion


Stapedius reflex

  • Nerve to stapedius muscle test

  • Impedance audiometry can record the presence or absence of stapedius muscle contraction to sound stimuli 70 to 100 dB above hearing threshold

  • An absence reflex or a reflex less than half the amplitude is due to a lesion proximal to stapedius nerve


Taste (Electrogustometry)

  • Chorda tympani nervetest

  • Solution of salt, sugar, citrate, quinine or Electrical stimulation

  • Compares amount of current require for a response each side of tongue

  • Normal : difference < 20 uAmp(thresholds differening by more than 25%= abnormal)

  • Total lack of Chorda tympani : No response at 300 uAmp

  • Disadvantage : False +ve in acute phase of Bell’s palsy


Minimal stimulation test

  • ใช้กระแสไฟฟ้าเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ จนได้ ค่าที่น้อยที่สุด ที่สามารถทำให้เห็นกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก

  • การตรวจวิธีนี้อาศัยหลักเกณฑ์

    • neurapraxia ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรคสามารถนำกระแสไฟฟ้าได้ดี

    • axonotmesis ใยประสาทที่อยู่ใต้ต่อรอยโรคยังคงสามารถถูกกระตุ้นด้วยไฟฟ้าได้แต่ต้องใช้ปริมาณกระแสเพิ่มขึ้น

    • neurotmesis ใยประสาทไม่สามารถนำกระแสไฟฟ้าได้


Minimal stimulation test

  • ขั้นแรกใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้น

  • แล้วค่อย ๆ เพิ่มกระแสขึ้นจนได้ค่าน้อยที่สุดที่สามารถทำให้กล้ามเนื้อกระตุกใบหน้ากระตุกได้

  • ทำทีละข้างของใบหน้า

  • เปรียบเทียบค่าที่ได้ของข้างที่มีรอยโรคกับข้างปกติ

  • ถ้าค่าต่างกันมากกว่า 3.5 mA Wallerian degeneration


Maximal stimulation test (MST)

  • เมื่อเกิดพยาธิสภาพต่อเส้นประสาทชนิด neurapraxia ส่วนของ axon ที่อยู่ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเป็นปกติ

  • ถ้าพยาธิสภาพที่เกิดเป็นชนิด axonotmesis ส่วนของ axon ที่อยู่ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าลดลงถ้าใช้กระแสจำนวนเท่ากัน

  • ถ้าพยาธิสภาพเป็นชนิด neurotmesis เส้นประสาทจะไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นไม่ว่าจะใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนมากเท่าไร


Maximal stimulation test (MST)

  • ใช้กระแสไฟฟ้าขนาด 5 mA ขึ้นไปหรือสูงเท่าที่ผู้ป่วยทนได้

  • กระตุ้นที่หางตา และมุมปาก ทั้ง 2 ข้างเปรียบเทียบกัน

  • ถ้าเท่ากันโอกาสที่ facial nerve จะกลับคืนสู่สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 12

  • ถ้าการตอบสนองลดลง โอกาสคืนสู่สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 73

  • ถ้าไม่มีการตอบสนอง facial nerve จะหายคืนโดยไม่สมบูรณ์ มี misdirection ด้วย


Electroneurography(ENOG )

  • อาศัยหลักการเดียวกับ MST

  • ตรวจจับด้วยเครื่องมือ แล้วบันทึกเป็นกราฟ summating potential

  • แปลผลโดยอาศัยการเปรียบเทียบ amplitude ของกราฟข้างที่ปกติกับข้างที่มีรอยโรค

  • ถ้า amplitude ของ SP ของข้างที่ผิดปกติลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ 5-10 หรือสูญเสียไปมากกว่าร้อยละ 90-95 การพยากรณ์โรคไม่ดี facial nerve จะหายคืนไม่สมบูรณ์ และมี misdirectionได้


Electromyography (EMG)

  • กระตุ้นด้วยไฟฟ้าแล้วใช้เครื่องวัดบันทึกออกมาเป็นกราฟ

  • ต้องทำหลังจากมีอาการ facial palsy แล้วอย่างน้อย 10 วัน

  • ต้องรอให้ขบวนการ Wallerian degeneration เกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์ก่อนและให้มีการกลับมาทำงานของเส้นใยประสาทอีกครั้งหนึ่ง

  • ถ้าตรวจพบ fibrillatioin แสดงว่า facial nerve เสื่อมสภาพชนิดสมบูรณ์

  • ถ้าตรวจพบ motor unit potential แสดงว่าเส้นประสาทที่เป็นอัมพาตนั้นกำลังจะกลับคืนมาทำงานได้อีก


Limitation of Electrodiagnostictesting

  • การตรวจวิธีนี้ใช้จะตรวจได้ก็ต่อเมื่อเกิดพยาธิสภาพแล้ว 72 ชั่วโมง

  • การตรวจ EMG ต้องรอเวลาหลังเกิดพยาธิสภาพแล้วอย่างน้อย 10 วัน

  • ในกรณีที่เกิดอัมพาตทั้งสองข้าง ย่อมไม่สามารถเปรียบเทียบกันได้ (ยกเว้น EMG)


Extracranial etiology

Trauma

Iatrogenic

Neoplasm

Intratemporal etiology

Fracture

Iatrogenic

Neoplasm

Idiopathic (Bell’s palsy)

Infection

Management


Idiopathic facial palsy (Bell's Palsy)

  • Most common cause of facial paralysis (>50% of case)

  • Most age 25-30 yrs.

  • Male : Female = 1 : 1

  • Left side : Right side = 1 : 1

  • Unilateral > bilateral

  • Increase risk in

    • pregnancy 3.3 times

    • DM 4.5 times

  • Recurrent rate 10%

  • 60% have previous URI


Etiology

  • Unknown

    • Microcirculatory failure of vasa nervorum

    • Viral infection (HSV)

    • Ischemic neuropathy

    • Autoimmune reaction

  • Entrapment theory


Diagnosis

  • By exclusion

  • Criteria :

    • Paralysis or paresis of all muscle groups of one side of the face

    • Sudden onset

    • Absence of signs of CNS disease

    • Absence of signs of ear or CPA disease


Medical treatment

  • Corticosteroids :

    • prednisolone 1mg/kg/day 7-10 days

  • Corticosteroids combine with antiviral drug is better

  • Acyclovir 400mg5times/day

  • Famciclovir and valacyclovir 500mgbid


Surgical treatment

  • Facial nerve decompression

  • Indication

    • Completely paralysis

    • ENOGless than 10% in 2 weeks

  • Appropriate time for surgery is 2-3 weeks after paralysis


Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Syndrome)

  • 3rd most common of peripheral facial paralysis (10%)

  • Aged > 60 yrs. or low immune (low CMIR)

  • Virus travels to the dorsal root extramedullary cranial nerve ganglion

  • Infected of HZV at auricular, external canal or face

  • Prodromal symptoms very similar to those seen in Bell's palsy

  • but usually more severe


Herpes Zoster Oticus (Ramsay Hunt Syndrome)

  • Symptoms include severe otalgia, facial paralysis, facial numbness, and a vesicular eruption on the concha, external auditory canal, and palate

  • Facial paralysis + hearing loss + vertigo “canal paralysis”

  • Pathophysiology & treatment liked in Bell ’s palsy


Temporal bone fractures

  • Longitudinal fracture

  • Transverse fracture

  • Mixed fracture


Temporal bone fractures

  • Signs

    • bleeding from the external canal

    • hemotympanum

    • step-deformity of the osseous canal

    • conductive hearing loss (longitudinal fracture)

    • sensorineural hearing loss (transverse fracture)

    • CSF otorrhea

    • facial nerve involvement (20% of longitudinal fractures and 50% of transverse fractures)


Longitudinal VS Transverse


Prognosis

  • Immediate onset paralysis : poor prognosis

  • Delayed onset paralysis : good prognosis

  • All case of paralysis  electrical testing


Treatment

  • Surgery is treatment of choice

  • Indications for facial nerve exploration

    • incomplete paralysis

    • iatrogenic paralysis

  • Contraindications : any case have no poor prognostic factors


Complications

  • Complications of facial nerve decompression

    • dural tears

    • conductive or sensorineural hearing loss

    • vestibular function loss

    • persistent CSF leaks

    • meningitis

    • injury to the anterior inferior cerebellar artery (AICA) or its branches


  • Login