TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

1. TUMORES DE CABEZA Y CUELLO Marianne Bustamante Pizarro VI º Medicina USACH Interna Cirugía HBLT

2. INTRODUCCION • El enfrentamiento a un tumor de cabeza y cuello constituye un desafío, ya que no se tiene certeza del diagnostico hasta realizar un examen histológico. • Es de gran importancia la historia clínica y el examen físico esquematizado para lograr un orientación diagnostica

4. HISTORIA CLINICA • La historia clínica es muy importante • Siempre tener en cuenta diagnósticos diferenciales • Importante el rango etáreo • Velocidad de crecimiento • Ubicación (tiene importancia diagnostica y pronostica) • Preguntar por síntomas asociados (fiebre, dolor, etc.) • Antecedentes: TBC, sarcoidosis, enf. Dentarias, trauma, cancer. • Factores de riesgo

5. EXAMEN FISICO • Muchos lugares no se logran visualizar bien y podría ser necesario el uso de instrumentos • Buscar asimetrias, signos de trauma, cambios de la piel • Hacer tragar al paciente • Preguntar por cambios en la voz

6. EXAMEN FISICO • Preguntas: • ¿Qué estructura compromete el tumor? • ¿Es un ganglio? • ¿Es suave, fluctuante, móvil, encapsulado o liso? • ¿Tiene pulso? • ¿Parece superficial o profundo?

7. EXAMEN FISICO • Nódulos linfáticos cervicales • Gran frecuencia • Sistema linfático: cadenas o grupo ganglionares • La piel y las mucosas tienes nódulos específicos asociados

9. EXAMEN FISICO • Nódulos linfáticos cervicales • Localización, tamaño, consistencia, numero de ganglios afectados, movilidad y relación anatómica • Nivel I: palpación bimanual, metástasis cavidad oral, labios y piel. • II-III-IV: palpar contra ECM • II-III: metástasis orofaringe, laringe e hipofaringe • IV: tracto respiratoria alto y tiroides • V: nasofaringe, tiroides, escamoso o melanoma.

10. EXAMEN FISICO • Piel • Toda la piel y cavidad oral • Tiroides • Se puede observar haciendo al paciente deglutir (masa se moviliza) • Tamaño, consistencia, multinodular o nódulo único • Signos de congestión venosa

11. EXAMEN FISICO • Glándulas Salivares Mayores • Parótidas y submandibulares palpación e inspección intraoral de los conductos de salida • Submandibular: palpación bimanual: mas abajo y grandes a mayor edad • Aumento de volumen en la cola de parótida diferenciarlo de Nódulos yugulares en nivel II • Stenon abierto a la mucosa a nivel del segundo molar superior

12. EXAMEN FISICO • Orofaringe y Cavidad Oral • Labios • Mocosa bucal • Dientes y encias • Piso de la boca • Lengua: inspeccion y palpacion • Movimeinto del paladar • Amigdalas • Pared posterior de la faringe

13. EXAMEN FISICO • Laringe e hipofaringe • Laringoscopia directa e indirecta • Examinar superficie lingual y laringea de la epiglotis • Cuerdas vocales: inspección y movimientos • Hipofaringe, base de la lengua • NFL

14. EXAMEN FISICO • Cavidad nasal y Nasofaringe • Deprimir la lengua • Abrir la boca y respirar para elevar el paladar blando • Septo nasal, las coanas, las trompa de Eustaquio • Examen de pares craneanos

15. EXAMENES COMPLEMETARIOS • BIOPSIA • Importante para establecer un diagnostico • PAF: se debe hacer solo cuando el resultado va a influenciar el tratamiento • Distingue entre nódulo sólido y quístico • Puede diagnosticar malignidad • Importante en el manejo de nódulo tiroideo

16. EXAMENES COMPLEMETARIOS • PAF: • Sirve para etapificar en busca de metástasis • Tumor que necesite diagnostico histológico para tratamiento no quirúrgico • 90% de certeza • Fluido extraído se envía a estudio citológico • Si la PAF no es diagnostica se puede hacer una biopsia abierta

17. EXAMENES COMPLEMETARIOS • Estudios imagenológicos: • Aportan información acerca de la ubicación y relación anatómica • Ayuda a establecer la extensión en tumores malignos • US: • Diferencia masa sólidas y quísticas (congénitos o de novo) • No es invasivo • Lesiones vasculares y delimita lesiones de tiroides y paratiroides

18. EXAMENES COMPLEMETARIOS • Estudios imagenológicos: • TAC: • Diferencia sólido y quístico • Delimita la lesión dentro o fuera de la GL o Nódulo • Localiza bien tumores pequeño de la base de la lengua o de las amígdalas con poco componente mucoso

19. EXAMENES COMPLEMETARIOS • Estudios imagenológicos: • RNM • PET: • Útil para etapificar cáncer o para encontrar tumor primario en lesiones metastásicas • Angiografía: • Evaluar lesiones vasculares o adheridos a la carótida • Rx de Tórax: • Aporta información sobre metástasis

20. MANEJO DE PATOLOGIAS • Lesiones Inflamatorias e infecciosas • Adenitis cervical • Causa dental • Amigdalitis • Faringitis • Piodermias • Mas frecuente infección faríngea • Asociado a síntomas del tracto respiratorio alto

21. MANEJO DE PATOLOGIAS • Lesiones Inflamatorias e infecciosas • Tratamiento dirigido a enfermedad primaria • No olvidar la mononucleosis • Abscesos subcutáneos, quistes de inclusión y furúnculos • Pueden extenderse a la fascias del cuello: tto agresivo con ATB y drenaje (prevenir fasceitis)

22. MANEJO DE PATOLOGIAS • Lesiones Inflamatorias e infecciosas • Ganglios secundarios a infecciones crónicas: TBC, sífilis, arañazo de gato, VIH, etc. • En esos casos seria recomendable una biopsia y serología

23. MANEJO DE PATOLOGIAS • Quistes Tirogloso • Son remantes del tracto por el cual la tiroides desciende al cuello • 70% de las lesiones congénitas del cuello • Comunes en la primera década pero tb pueden presentarse en adultos • Puede ser solitario, con un tracto sinuoso o con un centro sólido

24. MANEJO DE PATOLOGIAS • Quistes Tirogloso • Pequeños o grandes • En la línea medio, debajo del hiodes. • Pude estar asociado a fístula • Móviles de lado a lado, y de arriba abajo cuando se deglute o mueve la lengua • DD: quistes dermoides, adenopatías • Tto: Qx, por cosmética y por infecciones recurrentes • 1% se encontró cáncer (papilar de tiroides)

25. MANEJO DE PATOLOGIAS • Senos y Quistes Branquiales • Remanentes del aparato branquial fetal (anormalidad del cierre • Senos: aperturas cutáneas en el ángulo de la mandíbula (1º HB) o a lo largo del borde anterior del ECM (2º HB). • Quistes: mismas localizaciones • Los remanentes de arcos branquiales son pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas localizadas a lo largo del borde anterior del ECM

26. MANEJO DE PATOLOGIAS • Senos y Quistes Branquiales • Los senos branquiales se abren al exterior • Los quistes se desarrollan si los senos están cerrados en su extremo externo • 1ª HB: comunican con el conducto auditivo externo y están realcionados con N VII • 2ª HB: comunican con la fosa amigdalina pasando a través de la bifurcación de la arteria carótida, y exteriorizándose a lo largo del borde anterior del ECM • Tto: estético y para prevenir infecciones

27. MANEJO DE PATOLOGIAS • Higromas quístico • Son lesiones quísticas, de origen linfático • Falla congénita de los brotes linfáticos primordiales • 50-65% presentes al nacimiento • 80 a 90% segundo año de vida • 1x12.000 recién nacidos. • 75% cuello, 20% axila y el resto, en mediastino, retroperitoneo, pelvis o región inguinal • 2:1 IZQ • Cavidades multiloculares • Producen linfa • Crecimiento variable

28. MANEJO DE PATOLOGIAS • Higromas quístico • Masas quísticas blandas, móviles, no sensibles, preferentemente • Tamaño variable • Transiluminados con una fuente luminosa • Signos inflamatorios. • Compresión extrínseca de la vía aérea • Puede presentarse con estridor, cianosis, apneas o disfagia con problemas de crecimiento del niño. • TAC o transiluminación • Tto: Qx o sustancias esclerosantes

29. MANEJO DE PATOLOGIAS • Hemangioma • Mayoría es congénito o se desarrolla dentro del primer año de vida • Color violáceo, tibios, ala compresión presentan llene capilar • Angiografía hace el diagnostico • La mayoría remite espontáneamente • Tto: observación o Qx (crec. Rápido, trombocitopenia o compromiso estructuras vitales

30. MANEJO DE PATOLOGIAS NEOPLASIAS BENIGNAS • Tumores de Glándulas salivares • Masa sólida cerca de la oreja, en el ángulo submandibular o trianguló submandibular • Asintomático • Compromiso de VII si es maligno • TAC o RNM • Dg. Biopsia excicional en submandibular o superficial en parótida • Tto: lobectomía de parotida o resección completa (por recidiva en resección incompleta)

31. MANEJO DE PATOLOGIAS • Nódulo tiroides benigno • Causa común de masa cervical • Aprox 4% tiene nódulo palpable • Preguntar síntomas locales y sistémicos • Antecedentes de Ca familiar, niños, pacientes mayores, embarazadas o expuestos a radiacion

32. MANEJO DE PATOLOGIAS • Nódulo tiroides benigno • Se debe realizar PAF para descartar malignidad • Maligno  Qx • PAF con radiación  40% Ca • Benigno  manejo expectante con supresión tiroidea o aspiración contenido • Qx: excisional biopsia  lobectomía. Graves o BMN  tiroidectomía total (tiroidectomía total en un lado y subtotal en otro Dunhill)

33. MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores tejidos blandos • Superficial intracutáneo o subcutáneo • Quistes sebáceos • Lipomas • Dg. Certeza: escisión competa de la lesion

34. MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores del cuerpo carotídeo • Quemodectomas, paragangliomas • Deriva tejido quimioreceptor de la cabeza y cuello • Derivan cuerpo timpánico, cuerpo yugular, carotídeo • Antecedentes familiar • Ocasional bilateral

35. MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores del cuerpo carotídeo • Masa firme, redondeada, crec. Lento, la bifurcación de la carótida • DD: aneurisma, quiste branquial, tumor neurogénico, nodulos metastásicos • Dg. TAC o arteriografía • No realizar biopsia • Puede malignizarse • En pacientes con tumor irresecable la RT tiene buenos resultados

36. MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores Neurogénicos • Neurilenomas o neurofibromas • No doloroso, crec. lento • Solo se diferencian histológicamente • Pude tener progresion maligna • Tto: Qx resección del nervio involucrado, sobretodo en neurofibroma que suelen ser mas invasivos

37. MANEJO DE PATOLOGIAS • Tumores Laríngeos • Condroma del cartílago tiroides o cricoides • Fijado al cartílago • Masa o compromiso progresivo de vía aérea • Tto: resección quirúrgica

38. MANEJO DE PATOLOGIAS NEOPLASIA MALIGNA PRIMARIA • Linfoma • Adenopatía cervical un presentación frecuente • Nódulo suave, liso, elástico, y mas móviles que nódulos con metástasis • Crec. rápido es infrecuente • Compromiso de sitios extranodales como el anillo de Waldayer es común LNH • Dg.: Biopsia PAF o excisional • Tto: RT o QT

39. MANEJO DE PATOLOGIAS • Cáncer del tracto aerodigestivo superior • Generalmente se tratan con Qx y RT • Fosa nasal, senos paranasales, hipofaringe, laringe, etc.

40. MANEJO DE PATOLOGIAS • Sarcoma de tejidos Blandos • No son comunes en esta región • Rabdomiosarcoma en niños, fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma osteogénico (adultos joven) y condrosarcoma • Mas frecuente es histiocitoma fibroso maligno

41. MANEJO DE PATOLOGIAS • Sarcoma de tejidos Blandos • MHF: frecuente en paciente de edad avanzada, raro en niños • Puede comprometer el huso del maxilar y mandíbula • Tto: resección quirúrgica amplia + RT +QT • Rabdomiosarcoma: niños, cerca de la orbita, nasofaringe o senos • Buscar metástasis • QX + Q+ RT

42. MANEJO DE PATOLOGIAS • Cáncer de Piel • Basocelular: más común • Áreas fotoexpuestas • Resección local, con márgenes libres • Metástasis son raras • Buen pronostico • Puede infiltrar ganglios, y adherirse a tejidos blandos y huesos • Espinocelular: • También en áreas foto expuestas • Mas frecuente en extremidad inferior • Mas frecuente metástasis

43. MANEJO DE PATOLOGIAS • Cáncer de Piel • Melanoma: • Se clasifica según su profundidad de invasión • Niveles de Clark y Breslow • Pronostico según espesor del tumor • Aparecer en piel o mucosas • Tto: resección + RT+ QT + IT si es necesaria

44. MANEJO DE PATOLOGIAS TUMORES METASTASICOS • Disecciones cervicales • Electiva (cuello negativo) • Terapéutica: remoción de masas malignas • Disección radical clásica: • ECM, yugulares externa e interna, nervio XI, glándula submaxilar con los nódulos de la región • Disección radical modificada: • Solo se remueve el tejido linfático y no las estructuras funcionales • Disección selectiva implica resección de algunos grupos ganglionares