Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d
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Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d ’ Urgence. Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye. Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE. COLRU 2013. Sédation – Analgésie : Plan.

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Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye

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Presentation Transcript


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence

Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye

Département des Urgences - Pôle Urgence

Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE

COLRU 2013


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – Analgésie : Plan

  • Pourquoi utiliser une sédation analgésie ?

  • Quelles drogues choisir en 2013 ?

  • Pour qui utiliser une sédation analgésie ?

  • Les dangers

  • Comment l’administrer

  • Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

  • Pourquoi utiliser

  • une Sédation - Analgésie ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

BRUITS

DISCUSSIONS

CATHETERS

MONITORAGE

Agressions Physique et Psychique

Urgences

Douleur intense Inconfort

Détresse circulatoire

Détresse Neuro

Détresse Respi

MOBILISATION

Agitation++++


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – Analgésie

Utilisation de moyens pharmacologiques ou non :

- confort

- sécurité

  • NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE

  • ANALGESIE


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

En Réanimation ≈ Aux Urgences


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Aspiration


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR

Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences

  • Connaissances

  • partage du savoir


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Intubation trachéale aux Urgences

Detressevitale et Traumatologie grave


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

2. Quelles moyens

thérapeutiques choisir ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

2. a. Moyens non médicamenteux

  • Position du patient, demi assi

  • Limiter les nuisances sonores

  • Contrôler l’environnement lumineux…

  • Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation

  • Hypnose ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

2.b. Quelles drogues

choisir ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Les Médicaments

Hypnotiques

Analgésiques

–● Midazolam

–● Etomidate

–● Kétamine

–● Propofol

–● Thiopental

–● Morphine

–● Fentanyl

–● Sufentanil

–● Remifentanil

Curares

–● Succinylcholine

–● Rocuronium

–● Cisatracurium (Nimbex)


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Les Médicaments

Hypnotiques

Analgésiques

–● Midazolam

–● Etomidate

–● Kétamine

–● Propofol

–● Thiopental

–● Morphine

–● Fentanyl

–● Sufentanil

–● Remifentanil

Curares

–● Succinylcholine

–● Rocuronium

–● Cisatracurium (Nimbex)


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Quelle(s) drogue(s) ?

HypnotiqueMorphinique

Anxiété Douleur

Choc Transit

Association

effets recherchés

effets secondaires

+

+

-

-


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Hypnotiques - Analgésiques


Hypnotiques

HYPNOTIQUES

  • Pharmacocinétique

* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Propofol mieux que midazolam ?

2001

  • 27 RCT - 1624 patients

  • Différence durée de sevrage :

    • Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7]

    • Sédation > 54h : absence d’évidence

  • Effets secondaires :

    • Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf

    • Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf


Morphiniques

MORPHINIQUES

  • Pharmacocinétique

* après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique


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Remifentanil mieux que morphine ?

2004

Remifentanil aux urgences

non recommandé par les experts

( sédatif = midazolam )

n = 20

n = 20


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3. Pour qui utiliser

une Sédation - Analgésie ?


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Sédation – analgésie

Transports intra ouinterhospitalier

En Salle d’Accueil des Urgences Vitales


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Transports intra ouinterhospitalier

N=123 TIH


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En Réanimation


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence

Sédation de confort

Sédation thérapeutique

  • Détresses vitales

  • Traumatologie grave


Dr mustapha sebbane pr j j eledjam pr j e de la coussaye

Cibles ?


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Objectifs (1)

  • Assurer le confort :

non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable

- Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité)

- Préserver l’intégrité physique et psychique

  • Assurer la sécurité et faciliter les soins :

- Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique

- Optimisation de la ventilation mécanique


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Objectifs : Sédation thérapeutique

  • Spécifiques :

  • Traumatisé cranien grave (HTIC…)

  • Détresse respiratoire aigue (SDRA…)

  • Agitation extrême (toujours rechercher cause curable)

  • Détresses vitales (AAG, EME…)

  • Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005)


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Agitation


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Difficultés rencontrées

  • Asynchronie ventilatoire :

Traiter l’agitation/douleur

Reconsidérer la cible

Curarisation si SDRA


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Sédation systématique ?

  • No Sedation ?


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OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

DE LA SEDATION ANESTHESIQUE

Patients intubés

  • Pplat

  • ERO2

  • PIC

  • Patient intubé

  • Adaptation au ventilateur

  •  consommation en O2

  • Neuroprotection

  • Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient


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5. Comment administrer

une sédation analgésie ?


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Entretien de la Sédation

  • IVSE

  • Bolus : titré ttes 2mn

  • Midazolam 0,1 mg/kg/h

  • Propofol 1 à 5 mg/kg/h

  • Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h

  • Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h

  • Midazolam 1 mg

  • Propofol 10-50 mg

  • Fentanyl 50- 150 μg

  • Sufentanil 5- 10 μg

  • Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus

  • Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité

  • Effets secondaires : Vasodilation Hypotension

  • Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.


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Comment sédater ?

Les 10 commandements :

Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++

SEDATER le moins longtemps possible      

RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur

CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible

Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE      

 l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE

CHOISIR LA DROGUE :

. qui ne s’accumule pas

. avec un minimum d’effets secondaires

. Service Médical Rendu rapporté au COÛT


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6. Quel monitorage ?

  • Général

  • Sédation


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Patient sous ventilation mécanique

  • Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation

  • Monitorage systématique des patients sédatés

  • Surveillance :

  • - électrocardioscopique,

  • - pression artérielle non invasive ou invasive

  • - saturation pulsée en oxygène (SpO2)

  • - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat

  • - Vti, Vte et capnographie (EtCO2),

  • - pic


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Quel monitorage ?

CIBLE THERAPEUTIQUE

?

EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES

Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG)

Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV)

  • EXPLORATIONS BIOLOGIQUES

  • Dosages plasmatiques des psychotropes

  • OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++

  • Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS)

  • Et

  • Echelle Comportementale de douleur

  • (Behavioral Pain Scale : BPS)

?


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Utilisation des scores en réanimation ?


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Toner et al, CCM 05


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Echelle de Richmond : RASS

Souvenir…

Quel niveau de vigilance ?

agitation

adaptation

au ventilateur 

consommation en O2 

+4

+3

+2

+1

0

- 1

- 2

- 3

- 4

- 5

 durée de ventilation

 durée de séjour

complications de decubitus


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Conséquences du souvenir

Mémorisation Mémorisation

consciente inconsciente

?

Durée

de séjour

SYNDROME DE STRESS

POST-TRAUMATIQUE


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4. Les dangers


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Propofol


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Sédation dangereuse ?

10

Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010


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Choc cardiovasculaire

Insuffisance respiratoire aiguë

 Durée

sevrage

 Perfusion

 Barotrauma

 Ventilation

Consom-

mation en O2

Inotrope nég.

Vasodilatateur

-

-

+

+

BENEFICE / RISQUE


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6. Construction du protocol


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QuelProtocole ?


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Intubation trachéale aux Urgences


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SEDATION ANALGESIE

CONCLUSION

DOIT ETRE JUSTIFIEE

  • DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE

  • MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES

MISSION D’UNE EQUIPE


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Thanks


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