Plevral efüzyonlarda VATS’ın yeri ve zamanlaması

1. PlevralefüzyonlardaVATS’ın yeri ve zamanlaması Dr Erdal Okur Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EA Hastanesi

2. Sunum planı • Plevral efüzyon ayırıcı tanısı ve torakoskopi • Yöntem • Video-yardımlı torakoskopik cerrahi • Medikal torakoskopi • VATS plörödezis

3. Plevral Efüzyon fizyoloji • Plevral aralığa ortalama 0,01 mL/kg/s sıvı paryetal plevra kapillerlerinden girer ve çoğu paryetal plevra lenfatiklerince absorbe edilir (0,20 mL/kg/s e kadar) • Plevral efüzyon, plevral aralığa giren sıvı miktarı, plevral lenfatiklerden emilebilen miktarı aştığı zaman oluşur. • Artmış plevral sıvı üretimi • Azalmış emilim

4. Pulmoner • Plevral • Extrapulmoner tanı koymak X gereksiz invazif girişimden kaçınmak

5. Eksüda vs Transuda • Klinik bulgular • Plevral sıvı protein/serum protein > 0,5 • Plevral sıvı LDH / serum LDH > 0,6 • Plevral sıvı LDH > 2/3 X serum LDH üst sınırı EKSÜDA

6. Plevral sıvı - serum albümin düzeyleri arasındaki fark > 1,2 mg/dL ise plevral sıvı transüdadır Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Comperative analyses of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest 1995; 107: 1604

7. Bilateral efüzyon varlığında, klinik de transüda ile uyumlu ise ve atipik bulgular yok veya tedaviye yanıtsız değilse sıvıdan aspirasyon yapılmamalıdır* ( C ) *Maskell NA, ET AL. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58: ii8-ii17

8. Plevral Aspirasyon • 21 G iğne, 50 mL şırınga • Sıvının görüntüsü • Ampiyem • Şilotoraks • hemotoraks • Kültür (+ direkt mikroskopi), biyokimya (pH), sitoloji,

9. Hücre sayımı • Polymorf lokositoz • Akut plevral reaksiyon, parapnömonik efüzyon, pulmoner emboli, enfarkt,,, • Lenfositoz malignensi ve tbc da sıktır • Eosinofili ( > % 10) • Parapnömonik, tbc, ilaca bağlı, asbestoz, parazitik,, vb • her zaman benign değildir • Kanlı efüzyon • Koroner bypass,, malign, hemotoraks

10. pH • Tüm non-pürülan efüzyonlarda bakılmalı (B)* • pH < 7,2 ise tüp torakostomi yapılmalı • pH < 7,3 • Kollajen vasküler hastalıklar • Özofagus rüptürü • Malignensi olabilir *Maskell NA, ET AL. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58: ii8-ii17

11. Glukoz düzeyi • < 3,3 mmol/L • Ampiyem • RA • Lupus • Tbc • Malignensi • Özofagus rüptür

12. Amilaz • Plevra amilaz / serum amilaz > 1 • Pankreatit • Pankreatik psödokist • Rüptüre dış gebelik • Özofagus rüptürü • malignensi • Pankreatit veya özofagus rüptürü şüphesinde istenilmelidir (C)* • Amilaz izoenzimi istenebilir *Maskell NA, ET AL. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58: ii8-ii17

13. Sitoloji • Tek başına sıvı analizi ile malign efüzyonların yaklaşık % 60 ına ( % 40-87) tanı konabilir. • Eğer ilk sıvı sitolojisi (-) ise tekrarlanmalıdır (B) • Hücre blokları ve smear hazırlanmalıdır, eğer sıvı pıhtılaşıyorsa fikse edilip histolojik kesitleri incelenmelidir (B) • İmmunohistokimya analizi yapılabilir,, MM de Maskell NA, ET AL. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58: ii8-ii17

14. Tbc plörezi ayırımı • Tüm tanısız plevral efüzyonlarda tüberküloz olasılığı düşünülmelidir • Lenfositik efüzyon • Genç hasta • HIV (+) • < % 40 kültürde üreme olur • Adenozin deaminase düzeyi > 40 U/L • Artmış gama interferon düzeyi

15. Radyoloji • Plevral efüzyon şüphesinde PA ve lateral göğüs grafisi istenmelidir (C) • PA grafide > 200mL • Lateral grafide > 50 mL • Lateral dekübit grafi – sıvının yer değiştirmesi • Supin pozisyonda gözden kaçabilir • Subpulmonik efüzyon olabilir

16. Radyoloji • Eğer sıvı miktarı az ve loküle ise USG eşliğinde plevral aspirasyon güvenli ve etkili bir yöntemdir (B) • % 97 • Plevral kalınlaşmayı ayırır • Plevrada fibrinöz septalar varsa USG ile BT den daha iyi görüntülenebilir

17. Radyoloji • Plevral efüzyon varlığında BT kontrastlı çekilmelidir (C) • Drenaj zorluğu durumunda, loküle efüzyonların yeri ve boyutunu göstermede BT kullanılmalıdır (C) • BT benign ile malign plevral kalınlaşmayı genelde ayırt ettirir • MR ın yeri net değildir. BT den üstün değildir

20. Kapalı plevra biyopsisi • Kör veya görüntüleme eşliğinde yapılabilir • Malign ve granülomatöz hastalıklarda oldukça değerlidir • Biyopsi yapıldığında mutlaka tbc kültürüne gönderilmelidir (B) • Eğer klinik tbc şüphesi varsa ilk torasentez esnasında yapılabilir • Mezetelyoma şüphesi varsa biyopsi bölgesi kalıcı markerlarla işaretlenmelidir. • Mezetelyoma tanısında biyopsi bölgesine RT verilmelidir (A)

21. Kapalı plevra biyopsisi • Tüberküloz • Malignensi • Kontraendikasyon • Kanama eğilimi • Ampiyem • Solunum yetmezliği • Tipler • Abrams • Cope • Tru-cut

22. Kör plevra biyopsisi -tanı değerliliği- • Tbc plörezide tanı değerliği % 50-80 arasındadır* • ARB+kültür ile histoloji ile birlikte tanı değerliliği %80-90 • Bir bölgeden en az 4 adet biyopsi alınmalıdır (C)** • Malignitede sitolojinin tanı değerliliğini % 7-27 arttırır*** • Tek başına malignitede tanı değerliliği %57 dir** • *Light RW. Thoracentesis and pleural biopsy. Biopsy techniques in Pulmonary Disorders. • **Maskell NA, ET AL. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58: ii8-ii17 • *** Prakash UB et al. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases. Mayo Clin Prac 1985;60: 158-164

23. Görüntüleme eşliğinde kapalı plevra biyopsisi • Kontrastlı BT sinde nodül izlenen hastada, plevra biyopsisi görüntüleme eşliğinde yapılmalıdır1 ( C ) • Görüntüleme eşliğinde kesici iğne biyopsisi maligniteyitesbitteAbrams iğnesinden daha tanı koydurucudur 2, 3 1 Maskell NA et al. Standard pleuralbiopsyversus CT-guidedcuttingneedlebiopsyforthediagnosis of pleuralmalignancy in pleuraleffusions: A randomisedcontrolledtrial. Lancet 2003; 19: 1326-30 2 Adams RF, Gleeson FV. Percutanousimage-guidedcuttingneedlebiopsy of thepleura in thediagnosis of malignantmesothelioma. Chest 2001: 120; 1798-802 3 Adams RF, Gleeson RF. Percutanousimageguidedcutting-needlebiopsy of thepleura in the presence of suspectedmalignanteffusion. Radiology 2001; 219; 510-4

24. Bronkoskopi • Tanısız plevral efüzyonda rutin bronkoskopi endikasyonu yoktur ( C ) • Hemoptizi ve bronşial obstruksiyon bulguları varsa bronkoskopi düşünülmelidir ( C ) • Bronkoskopi yapılacaksa plevral sıvı drene edildikten sonra yapılmalıdır

25. Torakoskopi • Daha az invazif girişimler yetersiz kaldığında torakoskopi endikasyonu vardır • Malignite durumunda % 95 e varan tanı değerliliğine sahiptir* • Kapalı plevra biyopsisi tanısız kalanların % 66 sında, 2 plevra sitolojisi tanısız kalanların % 69 unda torakoskopi ile tanı konabilmiştir** • Doku tanısı elde etme yanısıra, torakoskopi ile sıvı drenajı ve plörödez de yapılabilir * Harris RJ et al. Diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy. A review. Chest 1995; 108: 828-41 ** Page RD. Thoracoscopy: a review of 121 consecutive surgical procedures. Ann Thoarc Surg 1989; 48: 66-68

26. Medikal torakoskopi • Genel anestezi, çift lümenli tüp ve tek akciğer ventilasyonu gerektirmez • Genelde endoskopi ünitesinde, IV sedasyon/analjezi altında yapılır • Hemen her zaman ‘tanısal’ olarak yapılır • Genelde tek, nadiren 2 porttan • ‘Medikal’ ? –tanısal ?- torakoskopi – pleuroskopi • Eğitimini almış hekim ( göğüs hastalıkları veya göğüs cerrahisi uzmanı ) tarafından yapılmalıdır.

27. Medikal torakoskopi- gereçler • Işık kaynağı • Teleskop • Rijit – iyi görüş, büyük parça alma, daha iyi oryantasyon, sert lezyondan biyopsi, büyük trokar • Semirijit- lateral ve retrograd görüş, daha küçük trokar, pahalı, kırılgan, küçük biyopsi • Trokar • Aspiratör, O2 satürasyon, EKG, drenaj seti

28. Medikal torakoskopi- hazırlık • Hasta bilgilendirilmesi, • Performans değerlendirilmesi • Göğüs duvarı yaygın infiltrasyonu • Kötü genel durum, hipoproteinemi • Kontrol edilemeyen öksürük • Lab incelemeleri • PA ve lat X ray • EKG, tam kan sayımı, koagülasyon faktörleri, kan gazları, • Artifisyel pnömotoraks • Premedikasyon • Atropin • IV analjejik • Sadasyon • EKG, pulse oksimetre, O2

29. Yöntem • Lat dekubit pozisyon • 5-6 aralık • Lokal anestezik • 20-25 ml prilocain • Torakar yerleştirilmesi • Sıvı aspirasyonu • Yapışıklıkların açılması • Forceps • Koter • Plevral yüzeylerin inspeksiyonu ve örneklenmesi • Posterior sulcus • Kotlar üzerinden • Plörödez • Tüp torakostomi uygulaması

31. M Metintaş. Medikal (Tanısal) torakoskopi/Plöroskopi. TTD Plevra Bülteni. Eylül 2007

32. VATS yöntem • Genel anestezi • Çift lümenli tüp • Lateral dekübit pozisyon

42. M K • 74, E, • Nefes darlığı, • Plevral sitoloji 2 kez (-)

44. Fibröz plörit

45. S Ç • 56y, E • Plevral sıvı sitoloji 3 kez (-) • Bronkoskopi- sitoloji (-), ARB (-)

49. tüberküloz

50. S Y • 71 y, E • Nefes darlığı, kilo kaybı • Plevral sıvı sitoloji 2 kez (-) • FOB (-)