Palliativ sedering - Karlstad

1. Palliativ sedering - Karlstad Carl Johan F�rst

2. 2012-03-15 Lars-�ke, 69 �r Lokalt avancerad coloncancer med metastaser i levern L�ng sjukhistoria, med operationer och cytostatika Nu successivt allt s�mre V�rdas inom palliativ v�rd, god symtomkontroll St�r p� morfin, oxazepam, diklofenac God kontakt mellan patient, familj och personal

3. 2012-03-15 Lars-�ke �r d�ende Orkar inte ta sig ur s�ngen Kan inte l�ngre ta mediciner per os Dricker endast sm� klunkar �r periodvis rej�lt f�rvirrad med motorisk oro som tilltar, ibland sm�rtgenombrott

4. 2012-03-15 Vad g�r du? Ordinerar morfin mot sm�rta Ordinerar haloperidol mot f�rvirring Ordinerar midazolam mot oro Kontinuerlig subkutan infusion

5. 2012-03-15 Vad g�r du mer? Har en dialog med patient och n�rst�ende om att d�den �r n�ra f�rest�ende Tar st�llning till att inte ordinera dropp Dostitrerar morfin, haloperidol och midazolam Patienten blir symtomfri, efterhand medvetsl�s och avlider stilla efter ett och ett halvt dygn

6. 2012-03-15 En dotter som vi haft d�lig kontakt med p�st�r att vi har s�vt ner pappan med morfin och givit honom d�dshj�lp.

7. 2012-03-15 Hur beskriver du behandlingen? Palliativ sedering? Eutanasi? �?

8. 2012-03-15 Lars-�ke dog inte� Patienten blir alltmer agiterad, sv�ra sm�rtgenombrott Misstanke om nytillkommen neuropatisk sm�rta som svarar enbart delvis p� morfin �kande doser morfin och midazolam, till�gg av metadon efter att sm�rtexpert konsulterats Outh�rdlig situation med sm�rta och oro �kande doser av opioider samt midazolam tills patienten somnar Avlider efter n�got dygn

9. 2012-03-15 Hur beskriver du behandlingen? Palliativ sedering? Eutanasi? �?

10. 2012-03-15 Birgitta �r avmagrad med spridd pancreascancer f�rs�mras snabbt Tilltagande sm�rtor, tidigare svarat bra p� morfin Efterhand allt sv�rare att bed�ma patientens sm�rtsituation Tilltagande �ngestproblematik, tidvis inte helt klar Behandlas midazolam och haldol Beg�r t�ta extradoser morfin och midazolam men sv�rt att avg�ra effekten Outh�rdlig situation, t�ta diskussioner i teamet, psykiater konsulteras Beslut om att sedera patienten intermittent D� patienten v�cks �r hon f�rvirrad och agiterad Sederas igen, blir lugn och avlider inom n�got dygn

11. 2012-03-15 Hur beskriver du behandlingen? Palliativ sedering? Eutanasi? �?

12. 2012-03-15 Aktuella r�ttsfall � 2000� G�teborg: Ung l�kare gav midazolam, patienter avled Flera myndigheter lade ner utredning Baerum, Norge: Erfaren l�kare sederade med livsf�rkortning som f�ljd Omfattande utredning med p�f�ljd �Astrid Lindgren- fallet� Lytisk cocktail

13. 2012-03-15

14. 2012-03-15 Vad �r palliativ sedering? Sederingsdjup L�tt, m�ttligt, djup Duration Intermittent Kontinuerlig Tillf�llig Farmakologi Prim�rt sederande Sekund�rt sederande (biverkning) Tid Snabb Proportionerlig � dostitrering Akut Terminal sedering Palliativ sedering Lindrande sedering Lindrande s�mn End-of-life sedation Controlled sedation Total sedation Palliative sedation therapy

15. 2012-03-15 Palliativ sedering I samband med ett sm�rtsamt ingrepp N�r respirator st�ngs av Mycket sv�ra symtom Akuta situationer Tempor�r vila/s�mn Existentiellt lidande

16. 2012-03-15 Definition of palliative sedation Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific sedative medications to relieve intolerable suffering from refractory symptoms by a reduction in patient consciousness De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts

17. 2012-03-15 Definition av palliativ sedering Palliativ sedering i livets slutskede inneb�r att patientens medvetandeniv� s�nks med hj�lp av l�kemedel f�r att lindra ett lidande som inte kan avhj�lpas p� annat s�tt.

18. 2012-03-15 What is a refractory symptom Symptoms for which all possible treatments have failed, or it is estimated that no method are available for palliation within the time frame and the risk-benefit ratio that the patient can tolerate Cherny et al, J Pall Care 1994

19. 2012-03-15 What is intolerable suffering It is determined by a patient as a symptom or state that he or she does not wish to endure If the patient cannot communicate, proxy judgement from family and/or caregivers is sought De Graeff et al J Pall Med 2007

20. 2012-03-15 Definition of palliative sedation Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific sedative medications to relieve intolerable suffering from refractory symptoms by a reduction in patient consciousness Subjektiva symptom Subjektiv bed�mning De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts

21. 2012-03-15 Sedering Sedering som biverkan till symptomlindrande l�kemedel Sedering i ett kontinuum av symptomlindring f�r symptom som inte g�r att behandla p� annat s�tt Sedering efter ett aktivt beslut som symptomlindring f�r symptom som inte g�r att behandla p� annat s�tt Sedering som metod f�r att s�va en patient i livets slutskede (utan strikt tolking av symptomupplevelse eller sv�righet att behandla)

22. 2012-03-15 L�kemedelsbehandling med den huvudsakliga m�ls�ttningen att �stadkomma varaktig sedering eller s�mn i symtomlindrande syfte Inte insomningstabletter eller sedvanlig �ngestd�mpande behandling 51 pallitativa enheter 2 021 inskrivna patienter Forskningsn�tverket PANIS Palliativ sedering i Sverige 2006Eckerdal G, Birr A, Lundstr�m S, L�kartidningen 2009

23. 2012-03-15 Forts. Palliativ sedering i Sverige Palliativ sedering (antal) 22 (1%) Vakna 10 Medvetandes�nkta 11 Sovande hela dygnet fram till d�den 1 Beslut Patienten delaktig 16/22 N�rst�ende delaktig 21/22 Etiskt sv�rt (snabbt f�rlopp) 1/22

24. 2012-03-15 Forts. Palliativ sedering i Sverige Mediciner: Midazolam 13 pat, m-dos 20 mg/dygn Propofol 3 pat Diazepam 3 pat Haloperidol 3 pat Indikationer: Sv�r �ngest 15 pat Konfusion/delirium 7 pat Sm�rta 6 pat

25. 2012-03-15 Symptom vid palliativ sedering Konfusion/delirium (57%) Dyspn� (27%) Sm�rta (18%) Illam�ende/kr�kningar (4%) Akut: massiv bl�dning, obstruktion av luftv�gar

26. 2012-03-15 L�kemedel vid palliativ sedering Anxiolytica/ sedativa Midazolam, lorazepam Sederande neuroleptica Levomepromazine Barbiturater Phenobarbital Anestetika Propofol

27. 2012-03-15 L�kemedel vid palliativ sedering Anxiolytica/ sedativa Midazolam, lorazepam kort Sederande neuroleptica Levomepromazine l�ng Barbiturater Phenobarbital l�ng Anestetika Propofol kort

28. 2012-03-15 Vanliga l�kemedel vid palliativ sedering Morfin Sm�rta och andn�d Doser 2,5 mg/inj � 5 000 mg/dygn Midazolam (Stesolid) �ngest/oro, s�mn Doser 2,5 mg/inj � 200 mg/dygn Haldol (Hibernal, Nozinan) F�rvirring/psykos Doser 0,5mg/inj � 5 mg Propofol S�mn (illam�ende)

29. 2012-03-15 Svenska L�kares�llskapet. Riktlinjer f�r palliativ sedering 2003Beslutsst�d:

30. 2012-03-15 Etik: SvLS palliativ sedering 2003 Vid palliativ sedering i livets slutskede f�rlorar patienten m�jligheten att kommunicera och mister sin autonomi men beh�ller sin r�tt till integritet. Detta kan medf�ra etiska problem f�r l�kare, v�rdpersonal och n�rst�ende. Tidig och kontinuerlig information, dialog och planering r�rande sjukdomssituation och v�rd i livets slutskede kan oftast f�rebygga etiska problem. Patientens inst�llning och eventuellt tidigare uttryckta �nskem�l om v�rden skall respekteras s� l�ngt det g�r.

31. 2012-03-15

32. 2012-03-15 Vad finns det f�r risker med sedering?

33. 2012-03-15 Risker vid palliativ sedering Bristande kompetens i palliativ v�rd Palliativa teamet uttr�ttat/distanserat Patienten �r inte d�ende (> 2 veckor) Existentiellt lidande som indikation Avgr�nsning �slow euthanasia� Avgr�nsning �l�karassisterat sj�lvmord�

34. 2012-03-15

35. 2012-03-15 Beslut etc. Vid SSH g�ller att beslutet ska f�rankras i teamet med ansvarig �verl�kare n�rvarande samt konsultation av palliativt erfaren specialist som ej �r direkt ansvarig i patientens v�rd. Patient och n�rst�ende ska om m�jligt vara inf�rst�dda med behandlingen. I princip men inte n�dv�ndigtvis b�r patienten vara f�rem�l f�r v�rd i enlighet med Liverpool Care Pathway

36. 2012-03-15 Ges adekvata l�kemedel? Vid SSH: I f�rsta hand ska midazolam v�ljas och ges enl. den Lokala instruktionen f�r l�kemedelshantering. Midazolam f�r endast ordineras av �verl�kare eller av underl�kare efter konsultation med �verl�kare. D� behandling med midazolam inte visat sig verksam, kan propofol pr�vas och ges enl. den Lokala instruktionen f�r l�kemedelshantering. Propofol f�r endast ordineras av �verl�kare eller av underl�kare efter konsultation med �verl�kare.

37. 2012-03-15 Finns planering f�r dostitrering? Vid SSH: Dostitrering ska ske enligt den Lokala instruktionen f�r l�kemedelshantering

38. 2012-03-15 Hur bed�ms medvetandegraden? Vid SSH: Skattning av effekt och biverkningar ska ske enligt den Lokala instruktionen f�r l�kemedelshantering.

39. 2012-03-15 Skall patientens sedering vara intermittent eller kontinuerlig? Vid SSH: Beslut ska ske i samband med ordination av behandlingen. Beslutet ska omv�rderas minst en g�ng per dygn.

40. 2012-03-15 F�rs adekvat dokumentation? Vid SSH: Alla beslut och r�dslag, samtal/ information till patient och n�rst�ende, l�kemedelsordinationer, val av st�djande dokument etc ska journalf�ras av ordinerande l�kare och av ansvarig sjuksk�terska.

41. 2012-03-15 Sammanfattning Palliativ sedering ing�r i den palliativa v�rdens behandlingsarsenal Behovet av palliativ sedering �r ovanligt Viktigt Att ha tydliga riktlinjer f�r beslut Att ha tydliga riktlinjer f�r behandling, uppf�ljning och dokumentation Att g�ra ett klart medicin-etiskt st�llningstagande som avgr�nsar mot eutanasi Att vara �verens om definitionen

42. 2012-03-15

43. 2012-03-15

44. 2012-03-15 Hur ser kompetensen ut? Attityd/f�rh�llningss�tt Patienten med sv�rt lidande och kliniska begr�nsningar Grundl�ggande v�rderingar/etik Kunskap om Symptombilden vid avancerad sjukdom/livets slutskede Relevanta behandlingsalternativ Relevanta riktlinjer Etiska grundprinciper F�rdighet Identifiera patienten i det kliniska sammanhanget Till�mpa kunskapen kliniskt I ett kontext av v�ra grundl�ggande v�rderingar och etik

45. 2012-03-15 En annan patient� Patienten har tilltagande sm�rtor som dock svarar bra p� morfin V�grar dock ta morfin. Blir tr�tt och k�nner sig oklar Allt sv�rare sm�rtsituation men patienten v�grar morfin i n�gon form. V�grar diskutera andra behandlingsalternativ �n att bli ners�vd

46. 2012-03-15 Jocke

47. 2012-03-15 AFTONBLADET 19 oktober 2005

48. 2012-03-15 Fanns det n�gon annan utv�g? Hade Jocke beh�vt resa till Schweiz? Totalf�rlamad Beroende av respirator �nskan om att avsluta sitt liv Outh�rdligt lidande? Valet att avbryta respiratorbehandlingen? Kognitivt intakt? Deprimerad?

49. 2012-03-15 Att st�nga av Jockes respirator Eutanasi? Etiskt acceptabelt (sj�lvbest�mmande)? Juridiskt acceptabelt? Hur skulle det f�rberedas? Hur skulle det genomf�ras?

50. 2012-03-15 Etiska riktlinjer vid st�llningstagande till att avst� fr�n ochavbryta livsuppeh�llande behandling, SvLS 2007 Med livsuppeh�llande behandling avses exempelvis behandling med respirator, dialys, sondmatning (PEG) och v�tsketerapi men �ven behandling med antibiotika, insulin och v�tskedrivande medel kan i vissa situationer uppfattas som livsuppeh�llande behandling.

51. 2012-03-15 Forts SvLS 2007 OM patienten �r beslutskapabel, v�linformerad och inf�rst�dd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ SKA l�karen respektera �nskan om att livsuppeh�llande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas G�ller �ven d� patienten inte befinner sig i livets slutskede d�r behandling skulle kunna gagna patienten L�kare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.

52. 2012-03-15 Gunnar, h�ftfrakturer

53. 2012-03-15 Gunnar v�grar ta emot sm�rtstillande 63 �rig tidigare v�sentligen frisk man med generaliserad prostatacancer Bilaterala patologiska frakturer i femur som ger sv�r sm�rta, s�rskilt vid r�relse och belastning Inlagd fr�n hemmet d� situationen �r oh�llbar bar, mycket sv�ra problem med basal hygien och omv�rdnad Omfattande samtal med patient och n�rst�ende

54. 2012-03-15 Personalen p� avdelningen: Oh�llbar situation, patienten kan inte vara kvar eftersom han v�grar frakturoperation, intratekal, morfin eller annan behandling K�n �r l�ng med andra som beh�ver och tar emot v�r v�rd Han m�ste skrivas ut Hur hanterar du situationen?

55. 2012-03-15

56. 2012-03-15

57. 2012-03-15 Patienten �r d�ende (�< 1 vecka�) Identifiera tillst�ndet (Liverpool Care Pathway) Uppm�rksamhet / behandling / dokumentation av symtom Dialog med n�rst�ende Kontinuum av sjukdomsprogress/symtomlindring Sedering - sova till slutet/v�ckas

58. 2012-03-15 Sista dagarna i livet