1 / 190

Klinická epidemiologie pro manažery II.

Klinická epidemiologie pro manažery II. Střítecký Rudolf MD . (PŘEKLAD Harvard Epidemiology, Fletcher and Fletcher.) . Klinická epidemiologie pro manažery II.

cosmo
Download Presentation

Klinická epidemiologie pro manažery II.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Klinická epidemiologie pro manažery II. Střítecký Rudolf MD. (PŘEKLAD Harvard Epidemiology, Fletcher and Fletcher.)

  2. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Definice: věda,která předpovídá osud individuálního jevu výpočtem událostí podobných jevů u skupin za použití metod pro skupinové studie k přesné předpovědi osudu jevu. • Cíl - rozvoj a aplikace metod pozorování jež povedou k validním závěrům při vyhnutí se omylům při systematické chybě a pravděpodobnosti.

  3. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Skládá se :A -klinická medicina • B - epidemiologie • C - management • Při hledání kompromisu dvou inkonsistentních cílů v klinickém rozhodovacím procesu používám epidemiologické metody pro medicinské a managerské rozhodování.moderní pojetí.

  4. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Základy klinické epidemiologie: • a -většinou diagnosa prognoza a výsledky terapie nejasné,proto vyjádřeny pravděpodobností. • b - pravděpodobnost je pro individ.pac. odvozena minulou zkušeností se kupinami podobných pacientů. • c - pozorování na lidech kliniky s různou zkušenostmi a dovednostmi,vznikají systematické chyby-chybné závěry.

  5. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Manažerský kontext epidemiologie: • Náklady na ZP stále rostou za bod,kdy je společnost schopna zaplatit všechno co lidé chtějí. • Studie říkají,že drahá praxe není vždy užitečná.Př. laparoskopická appendectomie x klasická.Otázka pro managera. • Klin.péče by měla být posuzována podle výsledků x náklady,které si společnost může dovolit.

  6. Klinická epidemiologie pro manažery II • Základní principy:metody klinického výzkumu a jejich interpretace musí vést k validním výsledkům. • Klinické otázky: 1/ abnormalita /pac.nem.x zdravý/ • 2/diagnosa /přesnost dg. testů/ • 3/frekvence / výskyt fr. onemocnění v pop./ • 4/riziko /které faktory spojené s rizikem/ • 5/terapie /jak terapie změní průběh nem.?/ • 6/ prognozajaké budou důsledky terapie

  7. Klinická epidemiologie pro manažery II. • 7/ prevence /může časná detekce ovlivnit průběh onemocnění. • 8/ příčína /co vedlo k onemocnění patogenet.mechanismy./ • 9/ Náklady /jak mnoho bude péče stát

  8. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Možný průběh nemoci / 5D / • I.Smrt /death/ • II.Nemoc /disease/ • III.Invalidita /disability/ • IV.Diskomfort /discomfort/ • V.Neuspokojení /dissatisfaction/

  9. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Klin.epidemiologie :studuje problémy pouze u lidí. • Metody:studuje rozložení a příčiny frekvence onemocnění u člověka. • Terminologie: populace - velká skupina lidí v daném prostředí , není vybírána. • Populace všeobecná • Populace hosp. pacientů • Populace pac. s určitou nemocí

  10. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Vzorek - část populace z níž vzorek. • Klinický výzkumprotože je drahý provádíme obvykle na vzorcích, odpovídáme na otázky : • - jsou výsledky výzkumu platné pro tento vybraný vzorek ? • - pokud ano,representuje daný vzorek tuto populaci ?

  11. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Při studiu pozorováním 4 možné výsledky : • 1/ pozorování nesprávné - náhodná chyba /chance/ • 2/systematická chyba /bias/ • 3/ zavádějící faktor /confounding/ • 4/ správné /validní/

  12. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Náhodná chyba /chance/ :důležitá velikost vzorku. Náhoda - kuličky - /červené,černé,bílé/, P 0,05 /pravěpodobnost omylu 5%./ • Systematická chyba /bias/:výsledky se systematricky odchylují od skutečných hodnot. • Výběrová /selekční/ chyba:dvě nebo více skupin,které chceme srovnávat se liší.

  13. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Observační chyba /bias/:systematicky vzniká buď na straně vyšetřujícího nebo vyšetřovaného. • Zavádějící faktor /confounding/: rizikový faktor ,je ve vztahu k expozici a nezávislý na expozici je rizikovým faktorem pro danou nemoc. Vztah tohoto faktoru k nemoci můžeme přisoudit pouze částečně nebo úplně a potom může ovlivnit výsledek dvěma směry • - rozdíl tam , kde skutečně není • - smazává rozdíl,kde rozdíl je

  14. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Vztah mezi náhodnou a systematickou chybou - obě mohou být přítomny.

  15. Vztah mezi náhodnou a systematickou chybou Počet pozorování Přesný TK kanyla TK měřený tonometrem chance bias

  16. Validita • Pozorování je validní , jestliže odpovídá skutečnému stavu pozorovaného jevu. • Interní validita – odpovídá stupni pravdivosti údajů pro studované pacienty • Externí validita ( zevšeobecnitelnost ) – odpovídá stupni pravdivosti údajů platných i pro jiné sestavy , (skupiny) pacientů , než pouze pro skupinu , která se aktuálně vyšetřuje.Podmínkou je srovnatelnost studované skupiny s ostatními pacienty. • Validita odpovídá na otázku , zda jsou výsledky dosažené v nějaké studii platné také pro jeho pacienty.

  17. Sampling bias Vzniká , jestliže se pozorování a výsledky dosažené ve speciálním vzorku populace zevšeobecňují na ostatní skupiny . 0 % opakovaných febrilních křečí věk 5 25 4 50 3 Populační vzorek 75 2 Nemocniční vzorek 100

  18. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Popis a srovnávání: popisné studie - jaká část vzorku žen s dysurií má nemoc • srovnávací - je cystitida u žen s pyuurií častější ? Hledá se vztah mezi dvěma nebo více faktory.(Příčina – následek).Pokud srovnáváme , může výsledek ovlivňovat náhodná nebo systematická chyba. • Proto je nutné si položit otázku příčinné souvislosti , je X ve vztahu k Y . • A) za předpokladu,že vše ostatní je stejné ( jde o systematickou chybu. • B) ve větší frekvenci než by se dalo očekávat poúze náhodně ( náhodná chyba )

  19. Rozhodovací proces Informace a jejich správná interpretace rozhodující úlohu v rozhodovacím procesu. Oblast klin.epidemiol. situace Průběh nemoci Populace v riziku RF, kouření , věk Příčina a následek Riziko , primární prevence Působení rizika Změny v organismu (BB. úroveň ) Začátek nemoci Abnormalita, frekvence Diagnosa Sekundární prevence diagnosa Změny v organismu, zjevné léčení Léčení , prognosa Výsledek: úzdrava ,nemoc,smrt frekvence

  20. abnormalita • Normální x abnormální • Starý problém , velké diference rozlišíme poměrně dobře , ale jemné abnormality obtížně. Biostatistika . • Je tato frekvence finančně náročných vyšetření ještě normální, kdy je abnormální , jaký vztah má k frekvenci vyšetřovaných onemocnění ?

  21. Škálové měření biologických jevů • Klinické měření - tři hlavní škály • 1/ nominální škála - údaje řadíme do skupin bez zjevného pořadí/úmrtí,pohlaví,operace/,mívají dichotomní chrakter, • Přítomen – nepřítomen ,živý - mrtvý, ano - ne. • 2/ordinální škála -mají určité pořadí nebo stupeň ale nemůže být přesně specifikována míra intervalu mezi daty ( př.malý – velký , dobrý – špatný ,mírný – střední – těžký )

  22. Klinická epidemiologie pro manažery II. • 3/ intervalová škála – je jasné pořadí a rozdíl mezi jednotlivými následujícími hodnotami je vždy stejný , někdy údaje nazýváme numerickými. • Škála : • a/kontinuální - většina biochemických hodnot,TK,hmotnost • b/ diskretní -udává počet ( tep, počet leukocytů v moči atd.) , pro obě je důl.a je otázka kde končí normální a začíná abnormální.Některá data jsou objekt.měřitelná ( lab.data ,demografická data) jiná subjektivní,těžko měřitelná (únava,bolest).

  23. Validita měření • Kvalita – dána validitou a spolehlivostí • Validita: snadno hodnotitelná u dat ,které lze měřit objektivními metodami , ale existuje řada dat , které nelze objektivně změřit (bolest,anxiosita) • Spolehlivost:také reprodukovatelnost rozsah,kterého při opakovaném měření dosahují jednotlivé hodnoty.

  24. Vztah mezi validitou a spolehlivostí vysoká nízká B A vysoká spolehlivost C D nízká validita

  25. Variabilita • Variabilita: při měření jevů je rozptyl naměřených hodnot pokud je tak velký,že mohou ovlivnit výsledek - variabilita. • Zdroje variability: • 1/ Samotné měření (vliv přístroje,vliv pracovníka) 2/biologické rozdíly u jednotlivce v závislosti na čase měření( intraindividuální ) • 3/bilogické rozdíly mezi různými jedinci • ( interindividuální)

  26. Typy variability • Variabilita při měření, biologická ,výběrová variabilita. • Výběrová variabilita:studuje se jen vzorek populace - opakovaný výběr vzorků –v různých vzorcích různé výsledky odhadu skutečných hodnot pro populaci.Tuto chybu lze odstranit zvětšením velikosti šetřeného vzorku.

  27. Výběrová variabilita populace + + - - + - + + - - + - - - - Vzorek 1 Prevalence 50% + - - - Vzorek 2 Prevalence 25% Prevalence 0% - - Vzorek 3 Prevalence 25%

  28. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Rozložení: data měřená na intervalové stupnici se obvykle prezentují graficky jako rozložení frekvence,ukazuje proporci množin dat mající různé hodnoty měření. • Sumarizace rozložení frekvence má buď: • 1/Centrální tendenci: • 2/Charakter disperze:

  29. Rozložení • Charakteristiky centrální tendence jsou: • A)průměr ( hodnota získaná celkovým součtem a dělena počtem měření ) • B)modus(nejčastější hodnota ) výhoda je jednoduchost měření , nevýhody , že může být více nejčastějších hodnot nebo žádná. • C)medián( je střední hodnota pozorování , kde počet hodnot pod a nad mediánem je stejný .Není příliš ovlivněn extremními hodnotami , ale je nevhodný pro matematické operace.

  30. Disperze • Charakteristiky disperze : • A) rozsah- rozložení hodnot od nejnižší po nejvyšší.Výhodou , že zahrnuje všechny hodnoty ,ale nevýhoda je , že je výrazně ovlivněn extremními hodnotami. • B) směrodatná odchylka –je absolutní hodnota průměru • rozdílů jednotlivých hodnot od průměru.Vhodnost pro • matematické operace , nevýhoda – že pro jiné než • normální rozložení frekvence neukazuje známou proporci • pozorování. • C)percentily - proporce všech pozorování spadajících pod • určité zvolené procento.( decil = 10% percentil ,kvartil = • 25% ,median = 50%.

  31. Příklady rozložení Počet případů 300 250 Rozložení inkubační doby tetanu v ČR 200 150 100 50 5 10 15 20 25 30 35 40 dny

  32. Příklady rozložení Kalium v seru v mmol/l 3,0 4,0 5,0

  33. Příklady rozložení Plasmatická glukosa ( mmol/l ) 8,3 5,5

  34. Příklady rozložení 20 – 29 let Více jak 80 let Urea mmol/l 1,7 3,3

  35. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Gaussovo normální rozložení-křivka symetrická,vyjadřuje rozdělení opakovaných měření stejného subjektu stejným způsobem.Disperze hodnot = náhodná variabilita.2/3 hodnot v rámci jedné směrodat,odchylky,95% v rámci dvou SD.Biol.hodnoty většinou nejsou norm.rozloženy,ale protože průměr a SD se snadno počítají,pracuje se s předpokladem,že klin.měření jsou normálně rozložena.

  36. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Gaussovo normální rozložení : křivka frekvence 0,4 0,3 99,72 0,2 95,44 0,1 % oblasti pod křivkou 68,26 0 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 0 SD

  37. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Kriteria pro abnormalitu:optim situace, kdy rozložení frekvence pro normální a abnormální tvoří dvě samostatné populace: Dvě samost.populace Hranice mezi dvěma populacemi není jasná

  38. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Abnormální jako neobvyklé:a/ normální co se objevuje nejčastěji • b/abnormální to, co se objevuje zřídka

  39. Kriteria pro abnormalitu % Alely pro fenylalaninhydrohylasu normální mutované

  40. Kriteria pro abnormalitu screening Zdraví novorozenci Novorozenci s fenylketonurií 121 242 363 484 605 Fenylalanin v krvi umol/l

  41. Klinická epidemiologie pro manažery II • Cut of point : Mezi norm. a abnorm.hodnotami 2 SD 2,5% Hraniční bod 2,5%

  42. Hraniční bod , cut – off point Znamená , že hodnoty ležící mimo dvě směrodatné odchylky jsou považovány za abnormální. Počet případů / 1000 400 300 200 100 5,2 5,7 6,2 6,8 Cholesterol v seru mmol/l

  43. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Jestliže :všechny hodnoty pod urč. limit např. 95 percentil jsou abnormální - měla by odpovídat prevalence nemoci tj. v 5%.Toto zjednodušení však mnohokrát neplatí. • Mnoho -výsledků ve vztahu k diferencovanému riziku po celé škále hodnot od nízkých po vysoké. • Některé - neobvyklé hodnoty velmi výhodné pro zdraví jedince /nízký cholesterol/,jindy pac.nemocný při norm.h.

  44. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Abnormální jako provázené nemocí:spojování abnormality s výskytem nemoci. • Abnormální jako indikované k léčení :př. Vysoký cholesterol bez klinických příznaků. • Manažerské rozhodování o ceně preventivního programu snižování cholesterolu,cost benefit analysou.

  45. Vztah mezi konzumací alkoholu a úmrtností úmrtnost vysoká Konsumace alkoholu nízká nízká vysoká

  46. Měnící se hranice diastolického TK vhodného k léčení vzhledem ke komplikacím způsobeným vysokým TK Diastol. TK 130 1967 120 1970 110 1980 100 1985 90 80 roky

  47. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Regrese k průměru:zvrat při opakovaném měření k norm. hodnotám / TK /,způsobený statistickými důvody /náhodnouvariabilitou/. • Diagnosa:dg.testy založené na předpokladu,že odliší nemocné od zdravých • měření a/ v nominální • b/ordinální • c/ intervalové - stupnici • tendence zjednodušovat na dichotomní řeš.

  48. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Přesnost dg.testů: určení dg.proces při němž pravděpodobnost převažuje nad jistotou. Čtyři možné situace:test 1/ byl správnýpokud - byl posit. při nemoci. - byl negativní při nepřít. Nemoci - 2/byl chybnýpokud - byl pozit při nepřítomnosti nemoci /falešně pozit./ - byl negat.při přítomnosti nem./fal.negativita/

  49. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Vztah mezi dg.testem a přítomnostinemoci: Nemoc Přítomna Nepřítomna Skutečně pozitivní a Falešně b positivní Pos. Test d Skutečně negativní Falešně c negativní Neg.

  50. Klinická epidemiologie pro manažery II. • Pro zhodnocení přesnosti testu porovnáváme výsledky se zlatým standardem (referenční metodou),často nákladné,vyšetření je schopno poskytnout informaci zda je nemoc přítomna nebo ne .Např. pozitivní jaterní testy x biopsie jater.Často jsou drahé.Proto se používají levnější testy např. sonografie ,ale riziko chybné diagnozy.Pro chronická onemocnění může být zlatým standardem dlouhodobé sledování např. u degenerativních onemocnění. • Někde zlatý standard chybí.

More Related