Stockholms läns landstings screeningprogram för tidigupptäckt av cancer

1. Stockholms läns landstings screeningprogram för tidigupptäckt av cancer Enheten för hälsoundersökningar Onkologiskt centrum Samhällsmedicin

2. Onkologiska centra • Decentraliserad cancervård, Socialstyrelsen 1974 • 6 sjukvårdsregioner; Stockholm-Gotland • Uppgifter: • Regionalt cancerregister • Vårdprogram • Cancerscreening • Psykosocialt omhändertagande • Cancerprevention, m.m.

3. Cancerprevention Åtgärd Effekt på Primär Orsaksfaktorer Incidens Sekundär Tidig upptäckt Dödlighet Tertiär Behandling Överlevnad

5. Cancerscreening • Cellprovtagning för tidigupptäckt av livmoderhalscancer (1968) • Mammografi för tidigupptäckt av bröstcancer (1989) • Test av blod i avföringen för tidigupptäckt av tjocktarms- och ändtarmscancer 2004?

6. Cancerscreening Anvisningar från Socialstyrelsen: • Cellprovtagning: 1985, 1998 • Mammografi: 1986, 1998 Rekommendationer från EU, 2003 • Cellprov, mammografi, FOB (blod i avför.) • Ej prostata!

7. Cancerscreening Problem: Människor dör av cancer Mål: Reducera för tidig och förebyggbar död i cancer (samt konfirmera friskhet) Medel: Diagnostisera cancer i tidigt och botbart skede Strategi: Aktiv, uppsökande populationsbaserad testning.

10. Kriterier för screening Vanlig sjukdom - hög dödlighet (samhälligt problem) Känd naturalhistoria - preklinisk fas Test med hög känslighet & säkerhet Behandling som förbättrar prognosen Accepterat av målgrupp Kostnadseffektivt

11. Antalet nyinsjuknade år 2000 Prostata** 7 611 Bröst* 6 348 Tjocktarm (colon)** 3 275 Lunga 2 961 Hud (ej melanom)** 2 934 Urinblåsa 2 190 Ändtarm (rektum)** 1 929 Malignt melanom** 1 616 Livmoderhals (invasiv)* 448 Livmoderhals (ej invasiv)* 3 117 EpC 2002 (data gäller 2000) * = screening etablerad ** = screening diskuteras

12. Antalet cancerdöda år 2000 Lunga 2 980 Prostata** 2 501 318<70 Blod, blodbild. org. 1 948 Tjocktarm** 1 733 Bröst* 1 526 716<70 Ändtarm** 736 Äggstock** 639 Mal. melanom, hud** 370 171<70 Livmoder* 171 84<70 Hud (ej melanom)** 54 EpC 2002 (data gäller 2000) * = screening etablerad ** = screening diskuteras

13. Livmoderhalscancer 1 • Orsakas av virus (sexuellt överförd), möjliggör vaccination. • Mikroskopi av avskrapade celler kan visa förstadier till cancer • Screening initierades mellan 1967 och 1973 • Stor överprovtagning (”vild screening”) • Teoretiskt möjligt att utrota cervixcancer

14. Bakgrundsdata, Stockholm • Organiserad screening sedan 1968 • Tidigare administrerat via Sabbatsbergs sjkh • Onkologiskt centrum ansvarar sedan 1993 • C:a 500 000 kvinnor mellan 23-60 år • 60 MVC • 2 landstingslab., 2 privatlab. • 20 gynmottagningar • 1 gynonkologisk klinik

16. Förbättringar i Stockholm • Kvalitetskontroll • Möjlighet att studera och eventuellt påverka faktorer som styr deltagande • Feed-back gav högre status på verksamheten • Svarsbrev • Standardiserat utredningsschema • Via hemsida – möjlighet att marknadsföra verksamheten • IT har gjort administrationen mer kostnadseffektiv • Möjlighet driva forsknings- och utvecklingsprojekt • Minska ”vild screening”

17. Resultat, Stockholm 2002 Cervix • Antal som inbjuds/år 170 000 • Antal deltagande 70-80 000 • Deltagarfrekvens 30-80% • Täckningsgrad 70-90% • Normala prov 97,5% • Avvikande prov 2,2% • Omprov 0,3%

18. Olika perspektiv på cervixcancerscreening Politiker Hela befolkningen Organiserad screening Barnmorskor Gruppens hälsa Indicerat cellprov Läkare Individens hälsa

19. Cancer Incidence in Sweden EpC 2002

20. Dödsorsaker EpC 2002

21. Nationellt kvalitetsregister • Jämföra kvalitet i olika landsting • Möjlighet förbättra screeningen • Pilotfas 2001-2002 • Etablera register 2003-2004 (datainsamling pågår fortfarande) • Länkad forskning (Cancerfondsprojekt)

22. Mammografi hälsokontroll i Sverige • Vetenskapliga projekt har visat möjlighet minska dödlighet i bröstcancer med 30% • Socialstyrelsens anvisningar 1986+1998 • Alla landsting (uppbyggt 1986-1997) • Hälften av landstingen startar vid 40 åå, andra hälften från 50 åå • Programmen pågår upp till 69 (74) åå

23. Mammografi i Stockholm • Politiskt beslut i december 1986 • Påbörjades i december 1988 • 50 – 69 åå, 24 månaders intervall • C:a 180 000 inbjuds årligen. 70-75% deltar. • Politiskt beslut om 40 – 74, ej realiserat pga resursbrist • Aktuell forskning visar: • Minskad dödlighet • Utjämnade regionala skillnader

24. Screening för colorektal cancer? • Förebyggande åtgärder (fibrer, fett, fysisk aktivitet) inte visat effekt. • Problem: 7 100 patienter vårdas/år, 138 000 vårddagar/år • Screening: Minskar dödlighet. Test för blod i avföring. Vidare utredning med skopi. • Allmänna rekommendationer: EU, Ja. Sverige, Nej • Vad händer om man inte inför CRC screening?

25. Pilotverksamhet i Stockholm, Uppsala och Västra Götaland • Ålder 60-69. Provtagning vartannat år. • 98% normala, 2% utreds vidare • Successivt införande (lägre behov av resurstillskott) • Medger utvärdering och avbrytande om det inte fungerar • Minskar risk för ”vild” screening • Beräknad effekt, i absoluta tal större än mammografi och cellprov

27. Förhållningssätt i Stockholm rörande screening för tjocktarmscancer? • Passivitet omöjlig! • Antingen aktivt emot eller aktivt för screening! • Behov av policy. • Försöksverksamhet bör initieras?

28. Prostata • Test är PSA (prostataspecifikt antigen) • EU: • avvakta allmän screening • Symposium på Riksstämman, 2002: • ja till tidig diagnostik (risk för ”vild” screening) • avvakta allmän screening • Kvarstående frågor: • Mortalitetssänkande effekt? • Biverkningar, kostnader?

29. Screening för lungcancer • ”CT (spriraltomografi) ökar möjligheten diagnosticera små (tidiga?) tumörer” • Varför olämpligt? • Primärprevention bättre! • Screeningkriterier ej uppfyllda! • Studier av dödlighet visar inga resultat • Screening bör inte införas! • Trots detta initieras en studie i Gävle!

30. Etiska aspekter. • Måste vara effektivt för att vara etiskt. • Balans fördelar - nackdelar • Information om positiva och negativa aspekter • Frivillighet (deltagande) • Integritet • Regler/lagar data hantering • Slippa delta i forskning

31. Hur effektiva är screeningprogrammen? Hur vet vi att rutinscreening fungerar? • Mammografi 30-50% sänkning av dödlighet • Cervix >50% sänkt dödlighet • Colorektal cancer 14-18% sänkt dödlighet • Prostatacancer inga resultat ännu HÖRSAMHET VIKTIGAST!

32. Positiva faktorer Inbjudan med bestämd tid Avgiftsfritt Lättillgänglighet Hälsomedvetenhet Negativa faktorer Öppen inbjudan Avgift Svårtillgänglighet Låg hälsomedvetenhet Faktorer som styr deltagande

33. Opportunistisk screening • Ej organiserad provtagning i hälsokontrollsyfte • På läkares eller patientens initiativ • Omöjligt att utvärdera • Inte effektivt • Hög kostnad • Cellprov, mammografi, PSA, mm

34. Opportunistisk ”vild” screening

35. Läärä et al Lancet 1987

36. Opportunistisk screening Cellprov: • Organiserad provtagning 60-70 000 kvinnor/år • ”Indicerad” provtagning 180 000 kvinnor/år • Av dessa tas 150 000 i hälsokontrollsyfte • Dessa 150 000 test bör inte finansieras med allmänna medel • Förändring skall genomföras 2004

37. Aktuellt vad det gäller screening: • ”EAC programmet har varit effektivt” • Bröstcancer: • SoS rekommendationer kvarstår • Ny forskning visar goda resultat (7-län, Umeå, pågående) • Nationellt kvalitetsregister • Cervixcancer: • HPV: vaccin, primär- och sekundärscreening • Nationellt kvalitetsregister • Biobankslagen • Colorektal cancer: • Genomförbarhetsstudier

38. Begränsningar - framtiden: • Socialstyrelsen formulerar inte anvisningar • Fritt val av vård ej förenligt med befolkningsinriktad screening • Brist på specialister? • Sjukvårdsekonomin!

39. Sammanfattning • Initiera colorektalcancerscreening • Minska ”vild screening” • Ev. prostatacancerscreening (efter 2008?) • Förbättra kvalitet och höja deltagande i pågående rutinscreeningprogram