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Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña

Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña. Formulario de Reclamación - Denuncia. Datos del Denunciante Nombre y Apellidos ___________________________________________ DNI______________________ Fecha Nacimiento___________________

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  1. Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Datos del Denunciante Nombre y Apellidos ___________________________________________ DNI______________________ Fecha Nacimiento___________________ Dirección____________________________población________________ C.P.______________________ Teléfono__________________________ Datos del Profesional denunciado Nombre y Apellidos ___________________________________________ Número de Colegiado_________________________________________ Dirección de la consulta _______________________________________ Población___________________________________________________

  2. Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Resumen de los hechos denunciados ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  3. Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Documentación que se aporta ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Documentación que se aporta Radiografías ( ) Modelos de estudio ( ) Cuestionarios de salud ( ) Fotografías ( ) Informes del profesional ( ) Informes de otros profesionales ( ) Facturas ( ) Otros documentos ( )

  4. Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña Formulario de Reclamación - Denuncia Pretensión del denunciante ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ En , a de de 20 Firmado ___________________________ DNI ________________________ Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de A Coruña C/ Emilio González López nº 28 – Bajo CP.- 15001 – A Coruña – Tfno. 981229518 Mail : cooe15@infomed.es

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