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1. 生物醫學倫理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/生物醫學倫理課程網頁：http://homepage.ntu.edu.tw/~d97227201/ 第十週：生命末期照護倫理Ⅰ 無效醫療 / 不當醫療要求

2. 一、前 言 • 案例一： • 李先生46歲，先前並無嚴重疾病或慢性病史，今年年初因頭暈而就醫。診斷為高血壓而開始接受降血壓藥物治療，但治療後發生胸口疼痛狀況。 • 住院後，身體檢查、神經學檢查、24小時心電圖及運動心電圖均正常，血壓也維持在正常範圍內。胃鏡則發現有逆流性食道炎，經服藥後已有顯著改善。故檢查結果認為胸痛狀況應為食道炎所引起。 • 由於李先生曾撞傷前額，至今仍有局部壓痛點。即使沒有任何神經學異常，李太太還是強烈要求要「順便」幫李先生做一次腦部核磁共振檢查。 案例來源：〈不恰當的檢查及醫療要求〉，第7頁。

3. 一、前 言 • 案例二： • 連先生78歲，有高血壓、糖尿病，且因糖尿病引發的腎病變需要每週洗腎三次。他在中風兩次後失去意識，並依賴鼻胃管進食，但仍一再因為吸入性肺炎而住院。 • 這次住院因肺炎引發敗血症，雖然依據血液培養的結果使用抗生素，呼吸道症狀依然惡化，並發生血管內凝血和消化道出血。 • 醫師與家屬討論後續處置的問題，家人堅持要搶救到底。 案例來源：〈無效醫療〉，第542頁。

4. 一、前 言 • 若病人或家屬要求施行醫療團隊認為不妥的醫療干預，那麼醫護人員應該照做嗎？ • 無效醫療(medical futility)的概念旨在「凌駕病患自主權之上，使醫師得以在不經病患同意的情況下，不給予或撤除被視為不適當的治療」。

5. 二、無效醫療的倫理考量 (一)醫療資源的分配： • 有限的醫療資源： 1.有限的設備及物品：例如等待移植的器官、加護病房的病床。 2.有限的資金：例如健保給付、專案補助、社會福利。 • 醫師尊重病人的自主權並不代表必須對病人的要求照單全收。假設病人提出的檢查或醫療要求不恰當或不必要，醫師卻同意進行，可能造成醫療資源的浪費、增加健保財務負擔，因而違反正義原則。

6. 二、無效醫療的倫理考量 • 如何在有限的醫療資源下做出合宜的判斷，是醫師面臨的一大挑戰。 • 面臨資源分配問題時，須考慮： 1.公平的機會與最佳治療結果：該給全部病人相同的資源，還是把多一點資源投入在較有治癒希望的病人身上？ 2.總和效益的考量：在制訂一項檢查或治療時，應視絕大多數病人都能獲得一點好處比較優先，或是讓少數病人得到極大治療成效比較優先？ 3.醫師角色與社會公民角色：應該以眼前病人的最大利益為優先考量，還是考慮整體社會成本的損耗？

7. 二、無效醫療的倫理考量 • 對於這些倫理問題，並沒有固定模式可遵循。 • 實證研究發現，多數醫師會優先選擇較低成效但可照顧到所有病人的檢查或治療，而非成效較好但只能照顧少數病患的醫療。 • 但在某些情況下，還是會對病人的年齡、存活率及日後的生活品質做個別的考量。

8. 二、無效醫療的倫理考量 (二)病患福祉： • 行善原則和不傷害原則要求醫師有為病患提供治療以解除病痛、恢復健康或延緩死亡的義務。但有時候提供治療不必然符合病患的利益。 • 任何檢查、治療或醫療處置可能帶來風險或副作用，讓病患在不需要的情況下去承受不必要的風險，或該項檢查或治療明顯對病人無益，可能違背不傷害原則及行善原則。

9. 三、無效醫療的概念 (一)典故： • 如同用會漏水的籃子挑水一樣，無效醫療指的是儘管窮盡各種可行的治療方法，病患的健康與生命品質依然無法獲得改善。 • 要求進行某種不適當的治療將引發醫護人員和病患家屬在道德和情感上的強烈痛苦與掙扎。原因包括：家屬不切實際的期待、醫師未採取務實的作法、未清楚解釋繼續治療的影響、害怕訴訟。

10. 三、無效醫療的概念 (二)兩種無效醫療： 1.「量」方面的無效：當醫師透過個人經驗、與同事共同的經驗或考慮醫界已發表的實證數據，歸納出在過去100個施行這種治療方法的案例中，其結果都是無效的，或成功率低於1%。 2.「質」方面的無效：這種治療僅是維持永無意識的生命狀態，或得永遠完全依賴重症照護。

11. 三、無效醫療的概念 (三)批評：混淆兩種道德上不同的情況 1.要求不太可能奏效的治療（或稱為嚴格定義的無效醫療）：批評者認為，無效醫療的概念對此不必然成立。因為過去100個案例無效，不表示在新的個案中必然無效。 • 回應：因為這種無效醫療不在標準照護之列，所以醫護人員可不答應這種治療要求。

12. 三、無效醫療的概念 2.要求有效但目的有爭議的治療（或稱為寬鬆定義的無效醫療）：例如目的在維持永無意識的生命狀態。批評者認為，無效醫療的概念對此會導致傷害。 • 回應：這種治療要求通常涉及價值觀方面的重大差異，醫療團隊最好能跟病人或家屬進行溝通與協調。

13. 四、要求不太可能奏效的治療 (一)嚴格定義的無效醫療： • 不太可能奏效的治療（嚴格定義的無效醫療）包含以下三種情況： 1.缺乏病理生理學依據的治療 2.最大治療下病患依然心跳停止 3.在該病患身上已經失敗的治療 • 嚴格定義的無效醫療可由醫師單方面判定。 • 儘管病患或家屬可能會期待奇蹟發生而要求醫師給予上述無效醫療，但醫師沒有提供這類醫療的倫理責任，甚至有道德義務不去執行。

14. 四、要求不太可能奏效的治療 (二)依據醫療照護標準來拒絕這類要求： • 將「適當治療」理解為屬於標準醫療執業範圍內的治療，即至少已有「相當規模的少數」臨床專家已採用這種醫療方法。 • 醫師只要基於醫療照護標準，無須訴諸無效醫療的概念，便有充分理由拒絕為病患施行無效、試驗性或過時的治療。 • 如何決定某種治療方式是否屬於標準醫療方式？ 1.被臨床專業醫師採用的普及率 2.獲得醫療照護主管機關的核可 3.有高度嚴謹的科學證據證明其安全性和有效性

15. 四、要求不太可能奏效的治療 (三)維護嚴格定義的無效醫療之認定機制： • 由醫療機構建立一套明確的書面認定準則。 • 聽取第二意見（同事或機構的倫理委員會）。 • 跟病患或代理人討論醫療方式：這不但表達了對他們的尊重，有助於釐清他們的期望、目標、關切及需要，也可避免無效醫療概念被濫用。

16. 五、要求有效但目的有爭議的治療 (一)寬鬆定義的無效醫療：包含以下四種情況 1.無法達成有價值的治療目標：但是對於醫療照護應達成什麼目標，病患的觀點未必與醫師一致。 2.治療成功的機率極低：但以成功率來論定其實有爭議。 3.病患存活的生活品質是無法接受的：但對生命品質的認定，其實涉及的是病患個人的價值判斷。 4.預期得到的利益不值得將損耗的資源：但是對病患的某種治療是否值得須投注的資源，各方可能持不同看法。

17. 五、要求有效但目的有爭議的治療 • 對於寬鬆定義的無效醫療之歧見跟價值判斷有關。爭論的核心常在於「哪一種生命值得存留？」 • 有些病人或家屬基於宗教理由，會選擇延長極差的生命狀態。此時若醫師片面決定不施予或終止治療可能違反尊重病患意願和價值觀的義務，也可能構成對病患的身心障礙或宗教信仰的歧視。 • 要決定一項醫療措施是否屬於寬鬆定義的無效醫療，必須將病患和家屬的主觀認知納入考量，這牽涉到他們對生活品質的觀感，以及對治療效果的詮釋。

18. 五、要求有效但目的有爭議的治療 (二)建立處理不當醫療請求的公正程序： • 碰到病患或家屬要求有效但目的有爭議的治療時，醫師須請教同業以下問題：這種療法的普及性如何？提倡這種療法的醫師的醫學聲望如何？有沒有證據證明這種療法的有效性和安全性？ • 此外也須自問：我是否有能力進行這種療法？施行這類療法是否違背我的良心或任職機構的宗旨？對這兩個問題的答案若是否定的，則須將病患轉診到其他醫師或醫療機構以接受治療。

19. 五、要求有效但目的有爭議的治療 • 這類看似不適當的照護要求之核心問題常在於誤解、情感上的痛苦和對基本價值的不同看法。因此，在資源容許的範圍內，須嘗試真誠溝通、協調來處理這類衝突。 • 醫護人員應以有耐心、同理心、支持性、開誠布公的方式嘗試解決問題。目標是協調出共識。 • 若有需要，也可尋求其他專業人士的協助，例如精神科醫師、心理師或社工。 • 若衝突無法透過協調方式解決，可能有必要透過醫療機構的倫理委員會，甚至是法院的仲裁。

20. 小組討論 • 葉醫師傳奇： 影片來源：生死的智慧：柯文哲 http://tedxtaipei.com/talks/2013-wen-je-ko/ • 假設這位七歲病童的家屬要求醫師繼續搶救，不要關掉葉克膜。請問： 1.你們認為這是要求不太可能奏效的治療（嚴格定義的無效醫療），還是有效但目的有爭議的治療（寬鬆定義的無效醫療）？醫師是否應該繼續提供葉克膜的醫療方式呢？請說明你們的理由。 2.做出決定後，醫療團隊該如何跟家屬溝通呢？

21. 五、要求有效但目的有爭議的治療 (三)基於文化或宗教因素要求延長生命的爭議： • 這類爭議出自病人家屬的特殊理由。例如，處理遺產的問題、希望等到某親屬來見最後一面、死亡的時辰與地點、爭取時間處理其關注的問題。 • 如果實施治療對病人沒有醫療上的合理預期利益，則醫師此時拒絕不必要或不適當的治療，不至於構成違反醫療法的必要救治義務。 • 但醫師可基於同理心而提供幫助，給予適當的急救，但仍應謹記這並不屬於醫療常規。

22. 五、要求有效但目的有爭議的治療 (四)處理無效醫療或不當醫療要求的基本原則： • 堅持選擇在學理上已被證實是有效而合理的檢查與治療。 • 盡量避免有爭議性或效果不顯著的治療。 • 在同樣有效的檢查與治療中，選擇成本較低者。 • 要為自己的病人著想，但不能因此假造或讓他獲得額外不正當的好處。 • 在考慮到有限的資源分配時，要同時兼顧需求及效益，並採用公正及能接受公評的作法。 • 可跟病人解釋醫療資源的不足，但盡量避免直接批評政府或醫院的政策。

23. 六、無效醫療的法律考量 • 一般而言，醫護人員有治療病患的法律義務，但這不表示必須施行病人要求的所有治療方式。 • 醫療法第60條第一項： 醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。 • 醫師法第21條： 醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。

24. 六、無效醫療的法律考量 • 護理人員法第26條： 護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。 • 若對病人實施某種治療不屬於醫界認可的治療方法或屬於無效醫療時，便不屬於必要措施，故醫護人員有權可選擇不實施治療。

25. 七、結 語 • 病患或家屬提出的各種醫療要求中，有些可能合理，有些並不適當。此時考驗著醫療團隊的專業與倫理判斷能力。 • 無效醫療的概念使得病人的自主權不致於被無限上綱，賦予醫師拒絕不適當醫療要求的正當性。 • 無論醫師最後是否同意提供治療，都必須跟病人與家屬做適當溝通，提供正確對等的醫療資訊，才可能建立共識，維繫良好的醫病關係，並避免醫療糾紛。

26. 參考書籍 • Peter A. Singer 編著，《臨床生命倫理學》，蔡甫昌 編譯，臺北市：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2003。第十六章（對「不適當」醫療要求的處理：「無效醫療」概念及其方法）。 • 王維慶、朱怡康、蔡甫昌，〈無效醫療（Medical Futility）〉，《當代醫學》381期，（2005）：542-549。 • 林季緯、蔡甫昌、陳慶餘，〈不恰當的檢查及醫療要求〉， 《當代醫學》，第363期（2004）：7-10 。