PROPUESTA NORMA TECNICA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIDATIDOSIS

1. PROPUESTA NORMA TECNICA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIDATIDOSIS Equipo de Trabajo: Dr. Pedro Pablo Pinto G. (1) Dr. Eugenio Mauret G. (1) Marco Acuña B. (2) Eduardo Muñoz E. (2) Bernardo Vallejos G. (1) María Isabel Jercic L. (3) Marta Zuñiga G. (1) Servicio de SaludAysén (1) Seremi de Salud , Región de Aysén (2) InstitutoSaludPública (3)

2. HIDATIDOSIS • Enfermedad endémica en la Región de Aysén (incidencia de 37.4 x 100.000 hbts en los últimos 10 años) • Transmitida del animal al hombre (zoonosis) • Problema de salud pública • Requiere de acción multisectorial para su enfrentamiento

3. HIDATIDOSIS • Zoonosis relacionada con: • la ganadería,contacto estrecho perro-oveja-hombre. • deficientes hábitos higiénicos. • falta deconocimiento de la vía de transmisión • faenamiento domiciliario con inadecuada eliminación de vísceras. • tenencia descuidada de perros a nivel rural y urbano

4. SERIE HISTÓRICA INCIDENCIA HIDATIDOSIS REGIÓN DE AYSÉN 1981 - 2011 Tasa por 100.000 hb Tasas Incidencia de Hidatidosispor Regiones y País 2011 Fuente Datos DEIS Regiones Tasas por 100.000 hbtes.

5. ELABORACION NORMA TECNICA OBJETIVOS: • Estandarizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos. Basado en evidencia disponible y experiencia clínica de especialistas. • Incorporar el manejo de contactos familiares para detección precoz de casos. • Generar flujos de referencia y contra-referencia de los pacientes a nivel de red asistencial. • Realizar acciones educativas y preventivas por los equipos de salud frente a esta zoonosis endémica a nivel individual, familiar y comunitario.

6. ETAPAS • Conformación de un equipo multidisciplinario de trabajo. • Revisión bibliográfica del tema. • Cronograma de trabajo y tareas. • Formulación de documento. • Revisión por expertos y validación por 29 Servicios de Salud y 15 Seremis. • Difusión y capacitación a personal sanitario.

7. Diagnóstico 2. DEFINICIÓN DE CASO (según Norma Técnica Nº55) 2.1. Caso sospechoso: persona con epidemiología, serología, clínica e imágenes compatibles con el diagnóstico de hidatidosis. 2.2. Caso confirmado: es aquel caso sospechoso confirmado por anatomía patológica o mediante su visualización directa por microscopía (protoescolex del cestodo).

8. Diagnóstico 3. DIAGNÓSTICO DE HIDATIDOSIS EN EL HOMBRE 3.1. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: 3.1.1. HIDATIDOSIS HEPÁTICA Y ABDOMINAL: Se debe considerar a la ECOGRAFIA como técnica de primera elección para: • Diagnóstico en pacientes sintomáticos. • Control del tratamiento. • Tamizajes a población de riesgo con el fin de detectar a portadores asintomáticos.

9. Diagnóstico • En todos los casos la ecotomografía abdominalincluirá el tamaño, ubicación (señalando el segmento hepático correspondiente) y clasificación OMS del quiste. Los datos anteriores son elementos indispensables para la decisión terapéutica, control y seguimiento de los pacientes.

10. Clasificación OMS Clasificación ecotomográfica del quiste hidatídico hepático (OMS,2003) Considera las etapas evolutivas del quiste, según el siguiente detalle: • CL : lesión quística unilocular sin pared visible. • CE1: Hialino (contenido líquido). • CE2 : Multivesicular: imágenes quísticas múltiples dentro de un quiste (imagen en rueda de carro o panal de abejas). • CE 3a : Hialino con membrana germinativa “desprendida” ó “plegada”. • CE 3b : Imágenes quísticas múltiples acompañada de tejido sólido heterogéneo. • CE4 : Heterogéneo (contenido predominantemente sólido). • CE5 : Calcificado (sectores parciales o totalidad de la imagen). Adaptada de OMS Informal Working Group. ActaTropica 2003, 85:253.

12. Otros métodos • Otros métodos de diagnóstico por imágenes, como la TOMOGRAFIA COMPUTADA o RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA se reservarán para casos seleccionados y/o con ecografía dudosa. • Los médicos generales de hospitales de baja complejidad y centros de atención primaria, deberán recibir entrenamiento en ecografía de campo, para mejorar la sospecha diagnóstica. • Ante la presencia de un caso sospechoso, detectado en un tamizaje ecográfico, se deberá elaborar la interconsulta respectiva para derivación y estudio por el especialista.

13. 3.1.2. HIDATIDOSIS PULMONAR: Se debe considerar a la radiografía de tórax (frente y lateral), como técnica de elección para: • Diagnóstico en pacientes sintomáticos. • Control del tratamiento. Otros métodos de diagnóstico por imágenes como la TOMOGRAFIA COMPUTADA o RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICAse reservarán para casos seleccionados y/o con radiografía dudosa.

14. 3.2. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: 3.2.1. Detección de Anticuerpos Circulantes: las técnicas de enzimoinmunoensayo ELISA IgG y WESTERN BLOT (Wb) permiten detectar anticuerpos específicos contra antígenos del parásito. Son las técnicas de elección si se desea estudiar casos sospechosos. La primera considerada de tamizaje o screening y la segunda de confirmación en pacientes adultos. En cambio en niños, Wb presenta mayor utilidad por ser más sensible, lo que no descarta el uso de ELISA IgG. 3.2.2. Otro marcador promisorio es la detección de IgE por ELISA, puesto que permite hacer seguimiento en los controles post-operatorios. En el caso de pacientes en tratamiento médico, se propone realizar determinaciones cada 3-6 meses hasta que la IgE se negativice. Normalmente la negativización se produce a los 30 días. 3.2.3. Se recomienda la serología para el tamizaje en poblaciones de alto riesgo. 3.2.4. La negatividad de una prueba serológica no descarta la presencia de un quiste hidatídico.

16. 4. TRATAMIENTO DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS HEPÁTICOS: En todos los casos, el médico tratante debe tener presente la individualidad de cada paciente, a fin de poder identificar y evaluar aquellas situaciones particulares (edad, enfermedades previas, contraindicaciones específicas, ocupación, domicilio, posibilidades de realizar los controles necesarios, etc.) que puedan hacer necesario adecuar el tratamiento. Se deben considerar dos situaciones: • Pacientes sintomáticos. • Portadores asintomáticos de quistes hidatídicos. Deben evaluarse correctamente los síntomas referidos por el paciente para determinar si realmente son causados por el quiste hidatídico o si son originados por otra patología asociada. A todos los pacientes se les debe realizar, además de la ecografía, una radiología de tórax frontal y lateral, antes de decidir la conducta.

17. 4. TRATAMIENTO DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS HEPÁTICOS: 4.1. PACIENTES SINTOMÁTICOS: Todo caso confirmado sintomático no complicado o que presente alguna complicación (abceso, ruptura a cavidad abdominal, apertura a vía biliar, tránsito toraco-abdominal), se sugiere TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ya sea convencional o laparoscópico, según el caso y la experiencia del equipo quirúrgico. Siempre que sea posible, se efectuará tratamiento pre-quirúrgico con Albendazol 10 mg/kg/día durante al menos 15 días. En todos los casos se recomienda además, su uso post-operatorio durante 3 ciclos. 4.2. PORTADORES ASINTOMÁTICOS: La conducta a seguir luego de la confirmación del caso, se decidirá teniendo en cuenta: • TIPO de quiste según la clasificación de la OMS. • TAMAÑO del quiste.

18. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la hidatidosis abdominal en pacientes asintomáticos

19. 4.3. TRATAMIENTO MEDICO CON ALBENDAZOL: La dosis es de 10 mg/kg de peso/día, en dos tomas diarias ( después del almuerzo y cena) por 3 ciclos de 30 días cada uno sin interrupciones. Se recomienda asociarlo a inhibidores H1 (omeprazol) mientras dure el tratamiento. La dosis máxima/día en los niños (de hasta 40 Kg) es de 400 mg y en adultos hasta 800 mg de Albendazol. Se recomienda que el tratamiento sea observado y seguido por personal de salud. En áreas rurales lejanas al Centro de Salud, se debe evaluar la factibilidad de visita domiciliaria para asegurar la ejecución del tratamiento y evaluar los factores de riesgo ambiental. Los ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los resultados del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de laboratorio. Si se normalizan los valores alterados, se reinicia el tratamiento. Si persisten los efectos adversos, se suspende el uso de Albendazol.

20. 4.4. CONTROLES • LABORATORIO:previo al tratamiento y cada 30 días después de iniciar cada ciclo se realizará evaluación con exámenes a cada paciente (según Ficha de Control de Tratamiento con Albendazol). Se incluirá: hemograma completo, perfil hepático y creatinina. Además se solicitará la determinación de anticuerpos específicos Ig G o/ Ig E por las técnicas de ELISA o Wb antes del tratamiento y posterior a él, a los 3, 6, 12 meses.

21. b) RADIOLOGÍA DE TÓRAX: previo al tratamiento y a los 3, 6 y 12 meses de realizada la terapia. c) ECOGRAFÍA: a los 3, 6 y 12 meses de iniciado el tratamiento. El seguimiento de los casos tratados con Albendazol debe mantenerse anualmente y hasta los 10 años post-tratamiento por la eventualidad de recidiva o de reinfecciones; antes de dar el alta definitiva. d) CLÍNICO: evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de síntomas. 4.4.1. EFECTOS COLATERALES ALBENDAZOL Y CONTRAINDICACIONES Puede presentarse disminución de leucocitos, elevación de transaminasas y/o bilirrubina. Su aumento durante el tratamiento implica la suspensión del mismo. No debe aplicarse en caso de embarazo, lactancia, epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes y en niños menores de 2 años por su toxicidad.

22. 4.4.2. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO Si durante los controles ecográficos aparecen cambios involutivos del quiste, ya sea en su tamaño o en su característica, y el paciente persiste asintomático, se debe continuar con controles ecográficos cada 6 meses para evaluar su evolución. Si después de un año de finalizado el tratamiento, el paciente persiste asintomático y no hubo ningún tipo de cambio ecográfico del quiste (< a 5 cms), se indicará control ecográfico anual. Aquellos pacientes asintomáticos que por las características del quiste debieran entrar en el Protocolo de Tratamiento con Albendazol, pero: • Se niegan a tomar la medicación. • Presentan intolerancia persistente, ya sea clínica o de laboratorio. • Presentan alguna contraindicación. Si persisten asintomáticos con quistes hidatídicos menores de 5 cm de diámetro, entran en protocolo de control y vigilancia ecográfica.

23. 4.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Debe ser realizado cumpliendo con las premisas básicas de Cirugía de la Hidatidosis: • Erradicar el parásito. • Evitar la recidiva. • Disminuir la morbi-mortalidad. 4.6. TRATAMIENTO POR CIRUGÍA CONVENCIONAL El tipo de cirugía a realizar (conservadora o radical) dependerá de la experiencia del grupo médico y sus resultados. 4.7. TRATAMIENTO POR CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: Se reconoce la utilidad de este método en el tratamiento de la hidatidosis hepática, en pacientes que hayan sido especialmente seleccionados para tal fin y realizados por un equipo con experiencia en cirugía de hidatidosis hepática y en cirugía laparoscópica avanzada. 5. TRATAMIENTO DE QUISTES HIDATÍDICOS ABDOMINALES DE OTRA LOCALIZACIÓN DIFERENTE A LA HEPÁTICA: En el caso de quistes hidatídicos abdominales no hepáticos, se debe aplicar el mismo criterio que para estos últimos. Siempre teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente.

24. 6. TRATAMIENTO DE QUISTES HIDATÍDICOS PULMONARES: 6.1. CIRUGÍA CONVENCIONAL (TORACOTOMÍA) Es la vía de abordaje de elección, en especial cuando los quistes están complicados. 6.2. TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL Se puede efectuar tratamiento con Albendazol, a similar dosis que en el hígado, en el caso de quistes pulmonares de hasta 5 cm de diámetro.

25. Costo aprox cada caso US $ 2.100 (2011)

26. ¿ En que etapa están estas normas ? • Les mencionaré 2 correos, uno enviado por nuestro epidemiólogo Sr. Marcos Acuña B. al Minsal y la respuesta del Dr. Carlos PavleticB. • “menciona que se realizó un importante esfuerzo, de más de 7 meses, del equipo multidisciplinario de trabajo de la Región de Aysén, en el año 2011; en la elaboración de una norma técnica, la cual fue enviada a los 29 Servicios de Salud y a las 15 Seremis para ser revisada. Las observaciones fueron recibidas e incorporadas…. pero aún no ha sido posible validarla……” (Marcos Acuña B.) • “Coincido absolutamente contigo en que no es posible que un trabajo serio, realizado por profesionales de amplia experiencia en la materia, que distrajo un tiempo importante de cada uno de ellos  y que, además,  fue consultado a los Servicios de Salud y a las Seremis del país, aun no haya sido sancionado como norma técnica.” (Carlos Pavletic B.) • ¿ Donde está el atasco ??????

27. Gracias