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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICO. PROFESSORA: CARLA ANAUATE UNINOVE – 5 ◦ Semestre. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA. A Avaliação Neuropsicológica é o começo de toda abordagem terapêutica.
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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICO PROFESSORA: CARLA ANAUATE UNINOVE – 5◦ Semestre
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA • A Avaliação Neuropsicológica é o começo de toda abordagem terapêutica. • Instrumentos de Avaliação são dirigidos ao diagnóstico clínico de diferentes condições esclarecendo a utilidade no desenho de programas de reabilitação.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL • As crianças modificam o nível de produção no exame neuropsicológico à medida que os anos passam. • A criança revela um grande poder de recuperação. • Há a necessidade de um planejamento adequado para a reabilitação neurocognitiva. • Requer instrumentos específicos e métodos de exame clínico que possam abranger a avaliação das funções cognitivas. • Recursos: anamnese, testes, exame de neuroimagem e as informações que vem da escola • Exige um caráter interdisciplinar, ninguém deve agir só.
INTELECTO • Organização Mundial de Saúde (1976): DML - deficiência mental leve – 50 a 70 VNI – variação normal da inteligência – 70 a 85 N – normal – 85 a 100 M – a média – 100 a 110 AM – acima da média – acima de 110 • A inteligência atua de maneira integral com o trabalho orquestrado de um cérebro.
INTELECTO • As áreas primárias evoluem para o trabalho de zonas secundárias. A síntese na associação das áreas terciárias indica a necessidade de um exame que se aprofunde a partir de testes específicos relativos às funções prejudicadas. • A plasticidade neural na criança revela uma melhora constante e poucos problemas para o desenvolvimento da linguagem.
AVALIAÇÕES • Exame Neurológico Evolutivo (ENE) – Lefèvre (1898) é um exame atual que inclui: desenvolvimento motor, linguagem, praxias e gnosias, reconhecimento das cores, da direita-esquerda e vísuo-construção. • Children´s Communication Checklist – Bishop (2001) indica perturbações específicas do desenvolvimento da linguagem. • Questionário Escolar – encaminhado à professora e aos pais. • Brunet & Lézine 1965 – escalas que avaliam a primeira infância. • Griffths 1951 exame das habilidades do bebê. • A avaliação mostra como a criança erra, como a criança resolve o problema e como a criança pensa.
AVALIAÇÃO • Roteiro de Avaliação do Desenvolvimento – Gunsburg 1966: considera os 3 primeiros anos de vida: atividades da vida diária-comunicação-socialização e ocupação. • Escala de Maturidade Social de Vineland – Well 1953 – fornece um quociente social. • Avaliação neuropsicológica – classificar os testes na sua mais importante atividade funcional – é importante escolher o melhor teste que sirva par compreender as fraquezas do paciente e suas forças. • Os métodos clínicos abrangem muitas baterias utilizadas com auxílio e empréstimo de subtestes de diversas baterias e incluem as funções que devem ser avaliadas em crianças que apresentam prejuízo.
FUNÇÕES MENTAIS ESSENCIAIS • FUNÇÃO MOTORA – movimentos simples, organização óptico-motora, organização dinâmica das mãos, base cinestésica dos movimentos, gestos complexos e gestos opostos, expressão gestual, coordenação dos movimentos dos braços, equilíbrio do corpo, provas de nível e estilo motor. • PERCEPÇÃO-GNOSIAS – gnosia táctil, sensibilidade segmentar. Esterognosia. Gnosia digital, esquema corporal, orientação do corpo no espaço, figura humana para completar, execução táctil com formas, gnosia auditiva com ritmos. • FUNÇÃO VISUAL – figuras simples e complexa, percepção das formas simples e complexas, completar figuras no espaço e com desenho, percepção das diferenças e analogias de formas, reconhecimento de figuras temáticas, percepção de formas sobrepostas, comparação de figuras, provas vísuo-espaciais não construtivas, construtivas e gráficas, completar figuras, quebra-cabeças simples e complexos, cubos coloridos.
FUNÇÕES MENTAIS ESSENCIAIS • PRAXIAS ORAL E IDEATÓRIA – movimentos com a boca e a língua, movimentos com objetos conhecidos, imitação da função dos objetos. • VÍSUO-CONSTRUÇÃO – requerem orientação, rapidez e coordençaõ, configuração espacial, relações entre as figuras completando formas, manipulação de bastões e cubos, algumas tarefas são visuais, outras gráfico-motoras, algumas exigem flexibilidade cognitiva e outras exigem a memória. • LINGUAGEM – FALA RECEPTIVA – audição fonêmica, compreensão de palavras e de estruturas lógico-gramaticais que solicitam nomeação, compreensão de ordens simples e complexas, analogias opostas e repetição de palavras.
FUNÇÕES MENTAIS ESSENCIAIS • LINGUAGEM – FALA EXPRESSIVA - Análise da fala espontânea, da articulação, repetição de palavras, de frases, nomeação e narração. A escrita e a leitura se relacionam com os critérios de escolaridade apresentados pela escola com o questionário escolar. Os problemas aritméticos, sua compreensão e expressão devem obedecer aos programas. É fundamental a cooperação da professora. • ATENÇÃO – examinada visual e auditivamente, em testes de manipulação tátil e nas gnosias digitais, tarefas de ritmo, repetição de números, etc. • MEMÓRIA – VISUAL E AUDITIVA – evocação tardia com seqüência numérica, memória auditiva para frases curtas ou longas, reprodução de ritmos, memória visual gráfica.
DIFICULDADES DE ESCRITA • Dificuldade de seguir seqüências e esta característica pode manifestar-se por omissões de partes das informações escritas: omissão de letras, sílabas, palavras, frases ou até parágrafos inteiros. • Importante ler o que escreveu. • Desatenção – a dificuldade de aquisição e fixação das regras ortográficas. • Disgrafia – dificuldade de coordenação motora fina que evidencia-se por planejamento motor inadequado, ocasionando um traçado ruim e letra feia, forte ou fraca pressão do lápis, alta incidência de repassamentos, desorganização espacial, etc.
DISLEXIA • Dificuldade de leitura inesperada para a idade, inteligência e oportunidades educacionais numa pessoa com integridade auditiva e visual. Dificuldade de reconhecimento acurado de palavras e pobre habilidade em soletrar e decodificar. Resultam em um déficit no componente fonológico da linguagem. • Dificuldade de lidar com os sons prejudicando a relação som/significado e conseqüentemente o armazenamento adequado das representações ortográficas das palavras. É necessária a integração das representações fonológicas, semânticas e ortográficas para a leitura de uma palavra. • Por não fazer a correlação som/significado, não armazenam em seu lobo occipital, na área de forma de palavras a forma da palavra lida, portanto é como se tivessem lendo uma certa palavra sempre pela primeira vez.
DISLEXIA • Processo normal - Ao vermos uma palavra impressa, a região occipital do cérebro registra a imagem. Em seguida a região parieto-temporal, com o auxílio da região frontal, analisa a palavra ligando as letras ao seu som. Rapidamente as informações retornam à região occipital do cérebro onde as mesmas são armazenadas numa área chamada de área de forma de palavra. As informações são acessadas e enviadas à região frontal que também ajuda na análise e é produzida a leitura. Hemisfério dominante da linguagem – esquerdo. • Reabilitação – treino de habilidades fonológicas, após algum tempo de intervenção, as representações de leitura no cérebro do sujeito disléxico assemelham-se àquelas do sujeito sem dislexia.
LEITURA • A linguagem oral proporciona o contato e familiaridade com os sons – fonemas que transferimos para a escrita e reconhecemos na leitura. A fala é natural e a leitura não. • A fala é a base para o processo de leitura e escrita. Portanto as mesmas dificuldades de seguir seqüências e de ritmo que as crianças com TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade) apresentam na fala e na escrita também estarão presentes na leitura. • A dislexia e o TDAH apresentam disfunções diferenciadas – dislexia origina-se de dificuldades de processamento fonológico enquanto que a disfunção do TDAH reporta-se a problemas de função executiva que comprometem a aquisição das estratégias de leitura. • A dislexia é decorrente da dificuldade de lidar com os sons da língua e o TDAH reflete problemas de modulação da atenção e do comportamento hiperativo e impulsivo • Pesquisas mostram que problemas de aprendizado estão mais relacionados com desatenção.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO IDOSO • Um dos problemas mais sérios nas demências está relacionado ao diagnóstico, o mesmo fica baseado na apreciação clínica, exames de imagem e avaliação neuropsicológica. • A Doença de Alzheimer (DA) é a de maior freqüência entre os diferentes tipos de demências na velhice. • É necessário que seja confirmada por avaliação alteração das funções cognitivas em duas ou mais áreas, incluindo a memória, com pelo menos um ano de evolução e em grau suficiente a que possa interferir com a vida profissional, social e familiar do paciente. • Diagnóstico de DA inclui o comprometimento da memória e a presença de pelo menos um dos seguintes déficits cognitivos: afasia, apraxia, agnosia ou alterações nas funções executivas.
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA • Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD) – 30 min. • Alzheimer´s Disease Assesement Scale (ADAS) – 30 min. • Cambridge Mental Disorder of the Eldery Examination (CAMDEX) – 80 min. • WAIS – memória lógica e controle mental, teste de Trilhas e de fluência verbal – 10 min. • Mini-exame do estado mental (MEEM) - 5 min. • Bateria Neuropsicológica Abreviada – NEUROPSI – 25 min. • Dementia Rating Scale – sensível e específica na discriminação de pacientes com DA. • Clinical Dementia Rating (CDR) – classificar o grau de severidade da demência.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA • Com relação à farmacologia, a avaliação neuropsicológica é imprescindível na comprovação da eficácia dos medicamentos. Ex: o uso dos anticolinesterásicos receitados a pacientes com DA com a finalidade de aliviar os sintomas e retardar a progressão da doença. • A avaliação neuropsicológica deve contribuir à comprovar a eficácia da reabilitação. É importante que antes do início do trabalho seja estabelecida a linha de base. • Seqüelas cerebrais podem ser classificadas como prejuízos (lesão nas estruturas físicas), incapacidades (inabilidades na realização das tarefas) e desvantagens (contexto ambiental e social). • As avaliações estão mais relacionadas ao prejuízo cognitivo.
DOENÇA DE ALZHEIMER • As estruturas relacionadas ao lobo temporal medial se encontram prejudicadas, podem ocorrer outras lesões e déficits corticais secundários à lesão destas estruturas. O prejuízo causado pelas estrutruas lesadas pode gerar incapacidades envolvendo déficits cognitivos que seriam refletidos nas funções da vida diária criando desvantagens na autonomia e na vida social do paciente.
AVALIAÇÃO DIRIGIDA • Levar em consideração as estratégias internas que o paciente ainda utiliza, se ainda consegue beneficiar-se de dicas semânticas e o grau de eficiência do processamento cognitivo a fim de verificar a velocidade do pensamento e uma possível regressão para níveis pré-conceituais. Estas informações podem direcionar nossa intervenção e ajuda nos apoios externos necessários para diminuir a dependência funcional do paciente. • Avaliação deve incluir – testes neuropsicológicos, conteúdos ecológicos (análogos a situações cotidianas), privilegiando outros instrumentos que possam auxiliar na identificação dessas incapacidades e que nos permitam obter informação da rotina prévia e atual do paciente, os vínculos afetivos significativos e situações estressoras.
A. N. TRAUMATISMO CRANIENCEFÁLICO • Traumatismo craniencefálico (TCE) – envolve o couro cabeludo, o crânio, as meninges ou o encéfalo. • Os acidentes automobilísticos, as quedas e a violência estão entre as causas mais freqüentes. • Técnicas utilizadas para tratamento tem propiciado o aumento da taxa de sobrevida. • O TCE pode ser considerado leve, moderado ou grave. • 2 mecanismos que originam o TCE: • Por impacto – colisão da cabeça com objetos fixos ou em movimento. A lesão dependerá da localização e da intensidade do impacto. • Por fatores inerciais – quando há uma mudança abrupta de movimento envolvendo forças de aceleração ou desaceleração.
TRAUMATISMO CRÂNIANO • Escala de coma de Glasgow – avalia o nível de consciência, é a mais utilizada. • Outro preditor de evolução é o tempo de duração da amnésia pós-traumática (APT) definida como um período de tempo, logo após o acometimento, em que o paciente fica confuso, desorientado, com amnésia retrógrada e dificuldade para estocar e recuperar informações novas. Um período maior do que quatro semanas de APT é indicativo de comprometimento grave. A APT termina quando o paciente consegue não apenas registrar informações, mas fazê-lo de forma contínua • Os indivíduos que sofrem TCE podem apresentar alterações físicas, cognitivas e de comportamento. Pode evoluir ainda com quadro de epilepsia pós-traumática, em função das lesões estruturais. Exames de imagem e avaliação neuropsicológica são instrumentos que têm se mostrado de grande utilidade.
ALTERAÇÕES COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS • Os TCEs podem ocasionar diferentes padrões de prejuízos: quanto a gravidade e quanto ao tipo de lesão (difusa ou focal). Lesões difusas podem acarretar ao paciente lentidão de pensamento e do processamento de informações, dificuldades atencionais, fadigabilidade e quando associadas a TCE grave, podem acarretar prejuízos diversos, como alterações de linguagem e vísuo-espaciais. • Lesões focais repercutem em prejuízos relacionados às áreas atingidas, em lesões por golpe e contra-golpe, as alterações mais significativas estão associadas à região contralateral ao choque. Nas lesões por desaceleração, as regiões temporais e frontais são as mais suscetíveis à lesões – podendo ocorrer dificuldades relacionadas à memória e à aprendizagem, às funções executivas (planejamento, automonitoração, resolução de problemas) e de personalidade (alteração da capacidade de crítica e julgamento e impulsividade).
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA • A avaliação das funções cognitivas complementa os dados dos exames de imagem. • A correlação entre a localização da lesão e os sintomas observados na cognição, no comportamento, bem como seu impacto na vida diária não podem ser aferidas apenas através desses instrumentos. • O exame neuropsicológico utiliza-se de testes específicos que avaliam aspectos diversos de todas as funções cognitivas. Porém é necessário correlacionar os dados obtidos com informações e impressões do próprio paciente e de um familiar ou pessoa próxima, na tentativa de refinar e personalizar o exame. O examinador também deve considerar as informações de ordem qualitativa – o comportamento do paciente, o modo como ele se organiza e como realiza as tarefas propostas. • A avaliação é o ponto de partida para o estabelecimento de um perfil de habilidades e dificuldades. A junção destes dados aos de história prévia e atual levará à compreensão de quais aspectos do exame são mais relevantes para serem abordados em um trabalho de reabilitação cognitiva. • Autores sugerem que a avaliação seja realizada passados alguns meses, aproximadamente 3 meses, do acometimento, quando o quadro tende a se estabilizar e as mudanças serão mais lentas.
INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO • A avaliação neuropsicológica pode ter diversos objetivos: o estabelecimento de um diagnóstico diferencial, o planejamento de um trabalho de reabilitação, reorientação vocacional ou casos de perícia. A seleção dos instrumentos de testagem dependerá dos objetivos da avaliação e da gravidade do quadro. Um exame extenso deve ser realizado devido à variabilidade dos casos sendo necessário investigar o funcionamento cognitivo global. • A duração da avaliação também pode variar em função das alterações na bateria e pelo fato de estes pacientes apresentarem fadiga durante a testagem, obrigando a avaliação a ocorrer em mais sessões do que o inicialmente previsto. • A interpretação dos resultados deve ser feita de forma cautelosa contemplando o exame como um todo. Um teste pode servir para investigar mais de uma função pois a cognição não funciona de forma fragmentada, mas integrando informações que inclui as zonas de associação de informações e outras de monitoração sobre a resposta.
