Tratamiento Médico de Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP)

1. Tratamiento Médico de Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP) Borja Azaola Estevez Médico de Familia. Sección Evaluación y Calidad Asistencial Temas Candentes en Farmacoterapia (17-24 abril del 2012)

2. Definición

3. Irritativos: Polaquiuria Nocturia Urgencia miccional Incontinencia de urgencia Dolor suprapúbico Obstructivos: Dificultad inicial Chorro débil/lento Goteo postmiccional Micción intermitente Vaciado incompleto Síntomas

4. Evaluación • Anamnesis • Exploración Física • Analítica Básica • Otros Pruebas Complementarias

5. Cuestionario IPSS(Índice Internacional de Síntomas Próstaticos) • Valora gravedad síntomas • Autoaplicada • Validada • 7 preguntas de 0-5. • Suma de las puntuaciones: • Leve: <8 • Moderada: 8-19 • Severa: >19 • 8ª Pregunta: Valora la calidad de vida. • >=4 : Afectación severa.

7. PSA • 0-4Ng/ml: Normal • >10ng/ml: Biopsia y Eco. • 4-10ng/ml: • PSA libre/PSA Total: >0,2 o 20%:HBP • PSA libre/PSA Total: <0,2 o 20%:Biopsia • PSA Aumenta 0,75 ng/ml/año: pensar en Ca. Próstata • Pacientes con 5 Alfa reductasa: PSA/2

8. STUI • Estudio diagnóstico inicial: • Anamnesis (IPSS) • Exploración con Tacto Rectal (TR) • Orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica: glucemia, creatinina y PSA • ECO urológica en centro que dispongan de ella • Otras patologías: • Vejiga hiperactiva • ITU • Sospecha de cáncer de próstata: • Tacto rectal patológico • PSA >10ng/ml • PSA 4ng/ml y PSA libre<20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 • RAO • IPSS severo (≥ 20) con mala calidad de vida • Edad <50 y STUI • Creatinina elevada > 1,5ng/ml Sospecha HBP NO SI Sospecha de cáncer de próstata o Sospecha complicaciones HBP SI SI MAP Derivar al urólogo Diagnóstico de HBP Modificado de Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.

9. Tratamiento • Objetivos. • Depende de. • Opciones terapéuticas.

10. Opciones Terapéuticas: • 1-Vigilancia Expectante y MHD • 2-Tratamiento Farmacológico • 3-Tratamiento Quirúrgico

11. 1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas • Programa activo: • Revisiones periódicas • Cambios estilo de vida: • Evitar sedentarismo • Restricción líquidos a la noche • Restricción consumo café y alcohol • Evitar ciertos medicamentos • Modificar hábitos miccionales.

12. 1-Vigilancia Expectante y Medidas Higiénico dietéticas • Indicaciones: • IPSS < 8 • Situación clínica sin complicaciones

13. Síntomas HBP leves I-PSS<8 IPSS <8 Vigilancia expectante Medidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado en 2011.

14. 2-Tratamiento Farmacológico •  Bloqueantes • Inhibidores de la 5-reductasa. • Tratamiento Combinado • Otros: Antimuscarínicos, inhibidores de la 5 fosfodiesterasa… • Agentes Fitoterápicos (extractos de plantas)

15. Agentes Fitoterapéuticos • Cucurbita pepo • Hypoxis rooperi • Pygeum Africanum • Secale cereale • Serenoa Repens, Saw Palmetto • Urtica dioica

19. Agentes Fitoterapéuticos • Cucurbita pepo • Hypoxis rooperi • Pygeum Africanum • Secale cereale • Serenoa Repens, Saw Palmetto • Urtica dioica No se recomienda su uso

20.  Bloqueantes • Relajan fibra muscular lisa. • Disminuyen síntomas 4-6 puntos IPSS • Rapidez de acción • No efecto sobre: • Volumen próstata • No previenen RAO • Cuales son? : alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, silodosina… • Uroselectivos: alfuzosina, tamsulosina, silodosina

21. Efectos Secundarios • Astenia • Mareo • Hipotensión ortostática • Síndrome del Iris Flácido

22. Consideraciones Prácticas • Todos pueden darse 1 vez al día • Pacientes con clínica moderada-severa • Minimizan Efectos 2arios:: • Administrarlos a la noche • Comenzar con dosis bajas • Se pueden utilizar como tratamiento Intermitente

24. Inhibidores de la 5-reductasa • Acción: • Disminuye tamaño próstata • Tardanza • PSA/2 • Reducen IPSS 15-30% • ¿Cuales son?: Finasterida y Dutasterida • Igualmente efectivos en manejo de STUI

25. Efectos secundarios • Alteraciones de la sexualidad: • Disfunción eréctil • Disminución de la libido • Alteraciones de eyaculación • Ginecomastia:1-2 %

26. Consideraciones Prácticas • Pacientes con clínica moderada-severa y próstata grande • Tratamientos a largo plazo • Reducción PSA/2 • Reducen RAO y Necesidad de Cirugía a largo plazo.

28. Tratamiento Combinado • Mayor mejoría de STUI y progresión de enfermedad • Efectos secundarios típicos de ambos pero más frecuentes • Moderado a severo con factores de progresión • Con intención de largo plazo: discutir con paciente • Dejar Bloqueantes a partir del 6 mes: a tener en cuenta

30. Otros: • Antagonistas receptores muscarínicos. • Análogos de Vasopresina: Desmopresina • Combinación: Bloqueante con antimuscarínico • Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa.

31. INDICACIONES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19 Con criterios de progresión: VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml Sin criterios de progresión -bloqueantes o inhibidores de 5-reductasa Tratamiento de combinación -bloqueantes + inhibidores de 5-reductasa Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

32. Diagnóstico de HBP IPSS 8-20 TR con próstata pequeña IPSS 8-20 TR con próstata grande IPSS 8-20 TR con próstata grande PSA>1,5ng/ml -bloqueantes -bloqueantes o inhibidores de 5-reductasa Tratamiento de combinación -bloqueantes + inhibidores de 5-reductasa Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

33. 3-Tratamiento Quirúrgico • Indicaciones: • Síntomas moderados-graves que no mejoran con fármacos • Pacientes que solicitan intervención activa en vez de fármacos • Pacientes con indicación clara: • Insuficiencia Renal • Litiasis vesical • Retención urinaria refractaria • Infección urinaria recurrente • Hematuria refractaria recurrente.

34. Mala tolerancia Reacciones adversas Síntomas HBP leves I-PSS<8 Síntomas HBP moderados I-PSS 8-19 Síntomas HBP graves I-PSS ≥ 20 Con criterios de progresión: VP> II/IV (TR) o VP>30cc PSA≥1,5ng/ml Sin criterios de progresión IPSS <8 Derivar al urólogo Vigilancia expectante Medidas higiénica-dietéticas Consejos sobre estilo de vida -bloqueantes o inhibidores de 5-reductasa Tratamiento de combinación -bloqueantes + inhibidores de 5-reductasa Alfa bloqueante I 5AR Revisión anual: Mismo estudio diagnóstico inicial 1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos Cambios Valorar cambio de tratamiento o remitir al Urólogo SI NO SI NO 3er -6ºmes: Valorar efectividad Remitir al urólogo Manejo según gravedad Revisión al año (con las mismas pruebas) Mejoría Valorar cambio de tratamiento o remitir al Urólogo SI NO Revisión al año (con las mismas pruebas) Molero J.M et al. Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Atención Primaria.2010;42:36-46. Actualizado 2011.

35. Resumen • STUI: Descartar patologías necesiten derivación • Valoración: Anamnesis (IPSS), EF (tacto), Analítica (PSA) y Pr. Compl. • Tratamiento: Vigilancia, Fármacos, Quirúrgico. • Fármacos: •  Bloqueantes • Inhibidores 5-reductasa • Combinación • Otros

36. Controversias • PSA: Solicitarla? •  Bloqueantes: A largo plazo o los quitamos? • Inhibidores 5-reductasa: Recetas en A.P.?

37. Bibliografía -Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. -Criterios de derivación en HBP para atención Primaria. Actualización del 2011. -2010 uptodate: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. Collaborative Consensus document prepared for the Canadian Urological Association -Guía NICE Lower urinary tract symptoms. May 2010. -Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). European Association of Urology. Febrero 2012. -Uptodate enero 3, 2012.: Cunningham Glenn R, Kadmon D. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia -Dynamed: Benign prostatic hypertrophy (BPH) updated:2012 march20. -American Urological Association Guideline: Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Revised, 2010

38. Muchas graciasEskerrik asko