第三十三章 高原地区病人的麻醉 A nesthesia of plateau area patient

1. 第三十三章 高原地区病人的麻醉Anesthesia of plateau area patient Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University

2. 目 录 我国的高原分布及气候特征 高原低压低氧对机体的影响 常见高原病的处理 高原地区手术病人的麻醉

3. Anesthesia of plateau area patient 我国的高原情况 • 我国是世界上高原面积辽阔的国家，我国的高原、高山地区占全国面积的40%，其中青藏高原号称“世界屋脊”，平均海拔在4000米以上，占全国面积的26%。 海拔2000~3000米的地区 中度高原 海拔3000~5500米的地区 高 原

4. High altitude sickness • 高原病 是人体暴露于低氧环境下产生的各种病理生理性反应，引起呼吸、心血管、神经、血液等功能的变化或障碍，造成人体器官或细胞的损伤。 • 主要原因：低氧环境或缺氧。

5. Anesthesia of plateau area patient 麻醉工作对高原病认识的重要性 • 麻醉工作者应对高原病有充分的理性认识和了解，以便做好围术期对病情的估计和处理，这对在高原低氧特定环境下安全实施麻醉至关重要。

6. Plateau distribution and climate我国的高原分布及气候特征

7. 第一阶梯：青藏高原 第二阶梯：内蒙古高原、黄土高原、云贵高原 第三阶梯：东北平原、华北平原、长江中下游平原、珠江三角洲平原 第四阶梯：大陆架

8. 我国的高原分布

9. Anesthesia of plateau area patient 高原环境对人体生理的影响 在不同高度时大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压、动脉血氧饱和度的变化

10. Anesthesia of plateau area patient • 高原环境的特点 • 1.高原地区结构较为复杂 • 2.冬季漫长、气温变化剧烈 • 3.海拔每升高1000m，气温下降5～6℃ • 4.高原低氧、寒冷，气候干燥 • 5.空气稀薄，紫外线和太阳辐射热能高于平原 • 6.雪域反射

11. Anesthesia of plateau area patient 高原环境对人体生理的影响 • 1.机体脱水及热量丧失 • 2.高原冻伤 • 3.机体疲劳 • 4.光敏性皮肤病 • 5.角膜炎和结膜炎（即雪盲或雪眼炎） • 6.白内障

12. Hypopiesia and hypoxia influence第二节 高原低压低氧对人体的影响 一、高原习服与适应 • 1、高原习服（acclimatization）：指人或动物进入高原低氧环境后，组织器官所产生的结构和功能上的可逆性改变。不具有遗传性。 • 2、高原适应（adaptation）：指高原人或动物经世代自然选择后所保留的解剖、生理和生化改变，这种改变是可逆的和具有遗传特征。

13. Hypopiesia influence • 二、高原低氧对机体的影响 • 1、对中枢神经系统的影响 • 2、对心血管系统的影响 • 3、对呼吸系统的影响 • 4、对凝血功能的影响 • 5、对肾脏的影响 • 6、对消化系统的影响 • 7、对子宫的影响

14. Hypopiesia and hypoxia influence 高原环境对人体生理的影响 头 痛 高 海 拔 地 区 低 氧 神 经 系 统 嗜 睡 失 眠 乏力、疲劳 记忆力减退等

15. Hypopiesia and hypoxia influence 心血管系统 出入高原 长期居住 心血管系统 心血管系统 心 率 加 快 血 压 轻 度 升 高 心 输 出 量 增 加 心 动 过 缓 肺 动 脉 高 压 右心 室肥 厚或 扩大 心电图 电轴右 偏或不 完全右 束支传 导阻滞

16. Physiological influence 呼吸系统 高原低氧 颈动脉体的外 周化学感受器 肺通气量增大 肺活量增大 过度通气 吸入空气中 氧分压降低 动脉血氧分压、 氧饱和度降低 海拔升高 血气值降低 手术创伤、麻 醉、感染等 低氧血症 组织细胞缺氧 影响器官功能 氧化磷酸化过程受阻，三磷酸 腺苷等高能化合物减少

17. 不同海拔高原地区动脉血气平均值对照表

18. Physiological influence 对凝血功能的影响 海拔升高 红细胞和血 红蛋白增高 增加血液 携氧能力 血液黏度增加 微循环淤积 血液高凝状态 损伤血管内皮细胞 功能、削弱内皮细胞 固有的抗凝、抗血栓 血小板 数量下降 缺 氧 纤溶活性明显降低 血 栓

19. Physiological influence 对肾脏的影响 高原缺氧 肾 脏 肾血流量减少 有尿蛋白或增高

20. Physiological influence 对胃功能的影响 胃黏膜 发生改变 低氧刺激肥大细 胞和胃窦G细胞 高原缺氧 糜烂性出血性 胃炎、胃溃疡 释放组胺 和胃泌素 H+分泌增加 胃出血 胃穿孔

21. Physiological influence 对子宫的影响 高原缺氧 胎盘代偿性增大， 增后和老化，产后 胎盘剥离不全 子宫血液 供应不足 胎儿发育 受到影响 妊娠高血 压综合征 产后大出血 新生儿 低体重

22. Mountain sickness management 第三节 常见高原病的处理 • 高原病 是高原低氧环境引起的疾病，是指人体对低氧环境产生失习服，使机体产生一系列的生理病理学变化或机能紊乱，并出现各种临床表现的疾病。 高原病 mountain sickness,MS 急性高原病 acute mountain sickness,AMS 慢性高原病 Chronic mountain sickness,CMS

23. acute mountain sickness • 急性高原病：是人体进入高原暴露于低压低氧环境下所产生的各种病理性反应。 一、急性高原病 急性高原病 acute mountain sickness,AMS 急性高原病 acute mountain sickness,AMS 高原肺水肿 High altitude pulmonary edema,HAPE 高原脑水肿 High altitude cerebral edema,HACE

24. acute mountain sickness • 1、病因及发病率： • 病因：高原低压低氧环境。多发生在进入高原数小时或1-3天内，一般经过3-10天的习服后症状消失。 • 发生率：35.6%-92.9%。

25. Pathogenesy2.发病机制 体液潴留和 体液重分配 低氧性脑血管扩张 血管通透性增加 相对性肺 泡通气不足 高海拔低氧刺激 颅内高压 肺泡通气量 并不明显增加 血氧饱和度下降 低氧血症

26. Symptom3.高原病的症状 头 痛 96% 失 眠 70% 食欲减退 38% 恶 心 35% 运动失调 11% 症 状 眩 晕 27% 倦 怠 13% 呕 吐 14% 尿 少 19% 呼吸困难 25%

27. Physical sign4.体征 紫 绀 口唇、指（趾）甲床 体 征 1 心率可快可慢 2 肺动脉瓣区第 二音增强或亢进 3 面部及下肢浮肿 4

28. Therapy5.急性高原病的治疗 休 息 1 治 疗 低流量吸氧 2 镇静和止痛 3 利尿剂和皮质激素 4 阶梯式上山 5

29. High altitude pulmonary edema2.高原肺水肿 1.病因：人体急进高原后因缺氧引起肺小动脉收缩而产生肺高压和相应的临床症候群。 2.发病率：海拔愈高发生率愈高，国内在0.15%-9.9%。 3.发病人群：青壮年或初入高原者。 4.影响因素：上呼吸道感染和过度劳累等诱发。

30. Pathogenesy2.发病机制 低氧性肺 小动脉收缩 可能与免疫 遗传有关 急性缺氧 交感神经兴奋 肺动脉压力升高 液体漏出 直接损伤血管 内皮细胞和（或） 肺上皮细胞 外周血管收缩， 血液重新分布， 血流量增加 肺毛细血管的 机械性损伤 血管通透性增加 肺内高灌注

31. Symptom3.症 状 • 在进入高原后24～72小时发病，以发病急，病情进展迅速为特点。 • 极度疲乏、严重头痛、紫绀、呼吸困难、频繁干咳、粉红色泡沫样痰、心率加快. • 呼吸次数达40次/分、面色苍白、皮肤湿冷、低氧血症和低血压，重者可出现昏迷。

32. Physical sign and examination4.体征及检查 双肺可闻 湿啰音 肺动脉瓣 第二心音亢进 体 征 1 2 双肺或单肺呈点 片状或云絮状阴影 胸部X线 肺门阴影扩大， 肺动脉段凸出 1 2 电轴右偏 1 实验室检查 心 电 图 心动过速 2 3 右室肥厚 白细胞总数和 中性比例增高 4 不完全右束 支传导阻滞

33. Therapy5.治 疗 保持呼吸道通畅， 清除分泌物，必要 时气管插管行机械通气 早期诊断， 立即转移 到低海拔地区 1 4 高原肺水肿 的治疗 保 暖 药 物 2 5 吸入高浓度 高流量氧4-8L/min 用乙醇作祛泡沫剂 3 6 就地简易氧舱或 高压压港舱

34. High altitude cerebral edema3.高原脑水肿 1、 2、 病因 中枢神经系统 功能严重障碍 脑细胞损伤 脑循环障碍 急性缺氧 脑水肿 急进海拔3700米以上 高原脑水肿发生率为1.8% 发病率

35. Pathogenesy2.高原脑水肿的发病机制 严重缺氧 1 2 脑细胞能量代谢障碍， 高能氧化磷酸化过程减弱 脑组织二氧化碳滞留， 乳酸堆积，下降 钠泵功能失常，钠 离子在细胞内潴留 脑血管通透性增强 脑水肿 脑细胞通透性 肿胀和间质水肿 细胞内渗透压上升

36. Pathological change3.高原脑水肿主要病理变化 高原缺氧 脑间质 水肿 脑细胞 肿胀

37. Symptom4.高原脑水肿的症状 头 痛 1 神 经 系 统 呼 吸 系 统 意识 丧失 呕 吐 1 2 合并 嗜 睡 3 昏迷 2 惊 厥 4

38. Physical sign and examination5.体征及检查 视网膜 水肿、出血 紫 绀 2、眼 底检查 视神经乳头 水肿 1、体征 心率增快 瞳孔对光反射 迟钝或消失 脑脊液压力 增高 3、CT和 MRI检查 大脑白质水肿

39. Therapy6.高原脑水肿的治疗 降低颅内压， 改善脑循环可 用甘露醇、速尿 早期诊断 1 4 降低脑代谢头部 降温，改善脑细胞 代谢用ATP、CoA 快速下降 海拔高度 治 疗 2 5 绝对卧床休息， 高浓度、 高流量吸氧 3 6 高压氧舱

40. Chronic mountain sickness二、慢性高原病 1、慢性高原病：是长期居住在海拔3000米以上的高原居住对低氧环境丧失习服的临床综合征，病程缓慢，逐步发展为红细胞增多，肺动脉高压。 2、 高原红细胞增多症 High altitude polycythesmia,HAP 慢性高原病 Chronic mountain sickness,CMS 高原心脏病 High altitude heart disease,HAHD 混合性慢性高原病

41. Plateau erythrocythemia1高原红细胞增多症 • 1、基本病因：高海拔和低氧环境。 • 2、发病率：随海拔升高而升高，多发生在3200米以上的高原地区，在4.5%-70%。 • 3、高红症：是指长期生活在高原的人对低氧失习服引起的红细胞增生过度。

42. Pathogenesy2.发病机制 • 1.高原世居者和久居者，对低氧反应减弱，使呼吸驱动减弱，造成肺泡低通气，导致高原人体较严重的低氧血症和相对高碳酸血症，红细胞过度增生；

43. Pathogenesy • 2.在高原长期生活，慢性缺氧的环境刺激肾脏分泌红细胞生成素（EPO）引起骨髓红细胞生成增加，而致外周红细胞、血红蛋白，血细胞比容增高，以增加携氧能力来适应低氧环境，此外，红细胞过分代偿增加，血液粘滞度增加，微循环淤滞，加重组织缺氧，使动脉血氧饱和度降低； • 3.血红蛋白-氧亲和力降低。

44. Symptom3.症状 头 痛 症 状 心 悸 气 短 胸 闷 乏 力

45. Physical sign and examination 4.体征及检查 眼结膜 高度充血 眼面及 下肢浮肿 紫绀 Hb200 ≧ g/L HCT ≧ 0.65L/L 红细胞数≧650/mm3 血气分析 严重 低氧血症 相对高 碳酸血症

46. Therapy5.治 疗 • 1、间断吸氧，鼻导管或面罩吸氧。 • 2、放血疗法，放血后输入晶体或胶体进行血液稀释，降低血细胞比容。 • 3、综合疗法。

47. High altitude heart disease(二)、高原心脏病 • 以慢性低压低氧引起的肺动脉高压为基本特征，并有右心肥厚和右心功能不全. • 分为成人和小儿高原心脏病。

48. Pathogenesy2.发病机制 长期持续低氧 肺血管内皮 细胞合成血管 紧张素转化酶 肺血管出现 形态学改变 低氧性肺血管 收缩，肺动脉高压 损伤心肌细胞 刺激内皮细胞 合成并释放内皮素 血管紧张素1转化 为血管紧张素2降解 舒血管物质 肺小动脉中层 肥厚平滑肌的细 小动脉肌性化 右心后负荷加重 心肌收缩力减弱 肺血管收缩 右心室代偿性肥厚 右心衰竭 肺高压 肺血管收缩 肺动脉高压

49. Symptom3.症状 1、小儿发病早，进展快，有烦躁不安、食欲不振、咳、口唇紫绀、精神萎靡、呼吸急促、心率加快、浮肿、尿少、最终右心衰竭。 2、成人发病缓慢，早期头痛、疲乏无力、睡眠紊乱，加重后出现心悸、胸闷、呼吸困难、颈静脉充盈、肝肿大、浮肿等右心功能不全的表现。

50. Physical sign and examination4.体征及检查 • ECG呈现右室肥厚，右束支完全或不完全传导阻滞，T波低平或倒置，左室高电压。 • 胸部X线检查可见肺瘀血，右室和右房增大，肺动脉弓明显突出，不少病人左、右心同时扩大。 • 血常规示红细胞>6 X 1012 /L,血细胞比容>0.60,血红蛋白> 200g/L,白细胞正常，尿和肝功能基本正常，血氧饱和度下降。