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Asthme

Asthme. Objectifs pédagogiques. Collège des professeurs de pneumologie Connaître la définition (Clinique et fonctionnelle)  Argumenter le caractère inflammatoire de l’asthme, faisant intervenir essentiellement les lymphocytes T, les éosinophiles et les mastocytes.

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Presentation Transcript

  1. Asthme

  2. Objectifs pédagogiques Collège des professeurs de pneumologie • Connaître la définition (Clinique et fonctionnelle) •  Argumenter le caractère inflammatoire de l’asthme, faisant intervenir essentiellement les lymphocytes T, les éosinophiles et les mastocytes. • Connaître les principales composantes de l'obstruction bronchique (oedème, spasme, bouchons muqueux • Faire le diagnostic d'un asthme, en fonction des critères cliniques évocateurs, et des éléments de confirmation. • Connaître les principaux diagnostics différentiels. • Décrire l'asthme en fonction de la sévérité (intermittent, permanent léger, modéré et sévère). • Définir le contrôle de l’asthme, objectif principal du traitement.

  3. Objectifs pédagogiques Collège des professeurs de pneumologie • Définir les crises (symptômes de brève durée), et les exacerbations (symptômes de longue durée). • Décrire l'asthme aigu grave et son traitement. • Connaître les arguments en faveur de l’origine allergique d’un asthme et en déduire les conséquences thérapeutiques sur le contrôle de l’environnement personnel et professionnel. •  Citer les facteurs déclenchants / étiologiques. • Mettre en place le traitement de fond • Définir les objectifs du traitement • Argumenter les principes thérapeutiques et de la surveillance • Prescrire les corticoïdes inhalés en fonction de la sévérité • Prescrire les ß2 mimétiques • Prescrire les médicaments anti-allergiques et les autres anti-asthmatiques • Connaître les médicaments contre indiqués chez l’asthmatique • Savoir assurer le suivi, en se fondant sur les symptômes, le débit expiratoire de pointe (DEP), le journal de bord. •  Connaître les principes de l’éducation thérapeutique de l’asthme et les plans d’action. • Citer, sans les décrire, les causes de non réponses au traitement.

  4. QUESTION 1: Pourquoi asthme professionnel? • ASTHME car: épisodes dyspnéiques répétés; crises, soulagées par β2 mimétiques de courte durée d’action + terrain atopique • PROFESSIONNEL car: - RYTHMICITE: semaine de travail, fin de journée de travail - GENE sur le poste professionnel

  5. Définition de l’asthme Maladie chronique inflammatoire des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique se traduisant par des symptômes respiratoires et/ou un trouble ventilatoire obstructif réversible

  6. Inflammation des voies aériennes • Infiltration de la muqueuse bronchique par des cellules inflammatoires et vasodilatation au sein de la muqueuse • Contraction du muscle lisse bronchique • Œdème de la muqueuse bronchique • Production anormale de mucus • Remaniement cicatriciel • Rend les bronches sensibles aux différents stimuli  hyperréactivité bronchique

  7. QUESTION 2: principaux allergènes en cause? • TRAVAIL de BOULANGER, exposition à de nombreux allergènes : • FARINE • ACARIENS de la FARINE • ADJUVANTS: enzymes (alpha-amylase…) • Contaminants de la farine (charançons, blattes…)

  8. Individu Prédisposition génétique = Atopie Persistance de l’asthme Asthme de la petite enfance Hyperéactivité bronchique Sexe Environnement Allergènes domestiques Allergènes extérieurs Professionnel Tabac Pollution Infections virales Facteurs de risque Interaction génétique-environnement

  9. QUESTION 3: Mécanismes d’action de ces allergènes? • Pour les allergènes: hypersensibilité de type 1 ou immédiate, médiée par les IgE, fixation des IgE sur les cellules de l’inflammation (mastocytes et basophiles), activation de ces cellules • Pour les Enzymes: liaison entre molécules de bas poids moléculaires et protéine pour engendre une réponse immunitaire (haptène)

  10. IL-2 IFN- TH1 Allergène IL-12 TH0 TH2 IL-4 CPA IL-5 IL-3 IL-4, IL-13 IgE IgE B Mastocyte Basophile Eosinophile Protéine Basique majeure Protéine éosinophile cationique Histamine Protéases PGE2 LTB4 INFLAMMATION

  11. Asthme induit par l’exercice Survient à l’arrêt de l’effort Toux sèche Équivalent d’asthme Déclenchée par l’effort ou le rire Améliorée par les Bronchodilatateurs Asthme du nourrisson 3 épisodes de dyspnée sifflante Asthme de l’adolescent Difficulté de prise en charge Asthme du sujet âgé Diagnostic difficile Formes cliniques

  12. Facteurs d’entretien ou d’aggravation • Allergènes +++ • ORL • Tabac • Exercice  • Infection • Médicaments B-bloquants, AINS  • Reflux gastro-oesophagien • Professionnels • Facteurs hormonaux • Maladies systémiques : Churg et Strauss • Psychologique  

  13. QUESTION 4: RT normale, EFR suivants (cf cas clinique): interprétation? • Interprétations de ces EFR: ssi réalisés en état stable ! • Sd obstructif (VEMS/CVF < 70%), modéré (50% < VEMS théo < 80%)  ASTHME PERSITANT MODERE • DISTENSION (VR augmenté de 21%) + obstruction distales modérée (DEM 25-75 à 50% de la théo) • Réversibilité du VEMS après inhalation de VENTOLINE

  14. Interrogatoire ATCD personnels ATCD familiaux Atopie Evènements respiratoires de la petite enfance Eczéma, Rhinite Signes fonctionnels respiratoires Crise de sifflements Toux nocturne Oppression thoracique Facteurs déclenchants Saisonnier Atteinte du nez Amélioration sous traitement éventuel Etat stable + Mesure fonctionnelle respiratoire

  15. Débimètre de pointe (DEP) • Simple, robuste et peu coûteux • Mais : • Sensibilité 90% - Spécificité 80% • Interprétation selon âge, taille, sexe Ne remplace pas la spirométrie ++

  16. débit DEM25-75 DEP DEM75 (2) expiration • : avant bronchodilatateur • (2) : après bronchodilatateur DEM50 (1) DEM25 volume 25% 50% 75% inspiration CVF EFR Si EFR normales Recherche d’une HRB

  17. Courbe débit-volume Elle permet de mesurer le Volume Expiratoire Maximum par Seconde (VEMS), indice de référence de l'obstruction bronchique les débits expiratoires maximaux instantanésle Débit Expiratoire de Pointe (DEP) est le débit instantané maximum les Débits Expiratoires Maximaux Moyens (DEMM)le DEMM 25/75 est le débit moyen réalisé entre 25 et 75 % de la CVF ; il permet de détecter une obstruction distale débutante si le VEMS est normal. Les débits inspiratoires devraient aussi être mesurés ; ils permettent de confirmer une obstruction extra-thoracique par l'aspect en plateau de la courbe inspiratoire Elle permet de définir le syndrome obstructif : VEMS/CVF < 70 % la réversibilité de l'obstruction la réactivité bronchique

  18. Evaluation de la sévérité de l’asthme

  19. Au TOTAL,

  20. QUESTION 5: Autres investigations pour le diagnostic? • Pour l’asthme: le dg est clinique (association SPR et SFR) • Pour l’aspect professionnel: interrogatoire+ chronologie des symptômes (déjà faits) • Pour l’étiologie: bilan immuno-allergique (prick-tests cutanés +/- dosage des IgE spé)

  21. QUESTION 6: Reconnaissance en pathologie professionnelle? • Eléments figurant au « Tableau 66 » des maladies professionnelles • « Asthme objectivé par EFR, récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmé par test » • Tout cela a été fait ici, dc pas besoin de test supplémentaire.

  22. QUESTION 7: Conditions administratives? • Salarié du Régime Général • Respect du délai de prise en charge • Profession appartenant à la « liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies », ici « Broyage des grains de céréales alimentaires, ensachage et utilisation de farines » • Déclaration faite par lemalade en joignant le certificat médical stipulant le lien entre l’asthme et l’activité prof »

  23. QUESTION 8: Mesures thérapeutiques? Justifiez. • Traitement de l’asthme persistant modéré: • TTT à la demande par β2 mimétiques d’action rapide • Corticothérapie inhalée (dose moyenne) • Bronchodilatateurs de longue durée d’action inhalés 2. Prise en charge de la composante professionnelle: - Mesures de précaution au poste de travail; éviction des allergènes responsables

  24. QUESTION 8: Mesures thérapeutiques? Justifiez. 2. Prise en charge de la composante professionnelle: • Mesures de précaution au poste de travail; éviction des allergènes responsables • Changement de poste de travail si possible • Réorientation professionnelle sinon

  25. La crise d’asthme

  26. Etat clinique Crise d’asthme Etat stable Situations possibles

  27. Symptômes de brève durée Symptômes de longue durée Dyspnée Toux Instabilité Attaque AAG Crise Exacerbations heures jours

  28. Crise d’asthme Dyspnée paroxystique Toux sèche quinteuse Sifflements Exacerbation Plus prolongée que la crise Aggravation aigue ou subaigue de la maladie Facteur déclenchant Aigu Asthme aigu grave : mis en jeu du pronostic vital

  29. Contexte ATCD de crise sévère Situation défavorisée Mauvaise observance Tabac +++ Mauvais percepteur (symptômes) Survenue brutale Ou après aggravation d’une exacerbation Examen clinique Impossibilité de parler FR>30/mn Pouls>120/mn Mise en jeu des muscles accessoires DEP non mesurable ou <150 L/mn Silence auscultatoire Troubles de la conscience GDS : normo ou hypercapnie Asthme aigu grave

  30. Signes cliniques de gravité immédiate Respiratoires Dyspnée de repos Cyanose Fréquence respiratoire > 25/min Usage des muscles respiratoires accessoires Respiration abdominale paradoxale Toux inefficace Saturation au doigt (SpO2) <90% DEP<100l/mn ou 60% de la valeur habituelle • Cardio-vasculaires • Tachycardie > 110/min • Hypotension • Troubles du rythme • Marbrures • Œdème des membres inférieurs • Neurologiques • Agitation • Confusion • Obnubilation • Asterixis • Coma

  31. Crise d’asthme • Rechercher systématiquement les signes de gravité • La présence de signes de gravité impose l’hospitalisation en urgence avec transport médicalisé +++

  32. Complications de la crise d’asthme • Asthme aigu grave • Pneumothorax • Pneumomédiastin

  33. Radiographie thoracique Permet de confirmer le diagnostic

  34. Domicile Appel SAMU O2 : SaO2 >90% Nebulisation Salbutamol Terbutaline Corticoïdes IV 1-2mg/Kg/J Hôpital Procédure identique Unité soins intensifs Prise en charge de la crise d’asthme sévère

  35. Contrôle de l’asthme Définition : Le contrôle de l'asthme apprécie l'activité de la maladie sur quelques semaines (1 semaines à 3 mois) Critères de contrôle : inacceptable : non-satisfaction d'un ou plusieurs critères de contrôle adapter le traitementacceptable : tous les critères sont satisfaitsoptimal : normalité de tous les critères ou meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l'acceptation du traitement, la survenue d'effets secondaires.

  36. Contrôle de l’asthme (ANAES)

  37. GINA, 2006

  38. Prise en charge de l’asthme basée sur l’évaluation du contrôle Réduire Niveau de contrôle Stratégie thérapeutique Augmenter

  39. Réduire Augmenter Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveaux de TTT

  40. Sifflements Dysfonction des cordes vocales OAP Embolie pulmonaire BPCO Toux chronique RGO ORL Médicament (IEC) Diagnostic différentiel

  41. Education thérapeutique +++ • Ecoles de l’asthme • Information sur les facteurs de risque • Information sur l’asthme • Formation sur la prise des inhalateurs +++ • Reconnaissance des exacerbations et le recours au médecin • Information sur le suivi

  42. Les dispositifs

  43. 49-76% d’erreurs dans la prise du traitement Efficacité du TTT Compromise Savoir se servir de son dispositif Lire la notice d’utilisation Savoir revenir vers Médecin traitant Pneumologue Pharmacien Kiné respiratoire Les dispositifs • Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. J Aerosol Med. 2003

  44. Les points-clés • L’asthme est une maladie fréquente et sous-diagnostiquée • Le diagnostic clinique ne suffit pas et repose sur l’EFR • Il faut systématiquement interroger le patient sur les facteurs environnementaux • Education du patient +++

  45. Références • Collège des enseignants de pneumologie (www.respir.com) • Pneumologie, Collection Réussir l’internat Editions Ellipses JM Tunon de Lara

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