Toux et asthme de l’adulte

1. Toux et asthme de l’adulte 26/02/2007

2. Cas clinique 1 Un patient de 35 ans consulte pour une toux • Pas d’ATCD particuliers • Tabagisme 1PJ depuis 15 ans • Informaticien • Pas d’animaux • Éruption après ATB dans l’enfance, diagnostiquée allergie

3. Cas clinique 1 • Quelles sont les premières hypothèses • Quels autres symptômes rechercher à l’interrogatoire • Quels examens prescrire en première intention

4. Cas clinique 1 Cette toux est apparue il y a 3 mois • Nocturne et diurne, par quintes, sèche • Pas d’autre symptôme: • pas de dyspnée, • ni de sifflements, • pas de rhinite, • pas de brûlures rétro oesophagiennes • Examen normal

5. Rx thoracique Pas d ’anomalie

6. Exploration fonctionnelle respiratoire Normale Test suivant?

8. Test de provocation bronchique • Présence médicale • Contre indication absolue VEMS <75%, IDM et AVC récents • Contre indications relatives : crise d’asthme récente, prise de b bloquants, infections respiratoires, grossesse, HTA instable • Arrêter les b- avant le test • Stimulus: • Métacholine, histamine • Air froid et sec, effort • Seuil diminution VEMS 20%

9. Test de provocation 3 1 2 Test positif à 200µg de métacholine Toux sèche chronique isolée, Rx normale Diagnostic ? Traitement?

10. Cas clinique 2 • Une patiente de 53 ans consulte pour une toux traînante depuis 4 mois • Elle est asthmatique depuis l’age de 18 ans, régulièrement traitée par des corticoïdes inhalés (béclométhasone 1000µg/j) et b2LA (salmétérol 100µg/j) • Elle se plaint d’une toux nocturne depuis 3 mois et ressent un déséquilibre de son asthme depuis 15 jours.

11. Cas clinique 2 • Quelles sont les principales hypothèses? • Quels sont les examens à demander? • Quelle est la conduite à tenir?

12. Bilan • Auscultation: quelques sifflements • Radiographie thoracique normale • Radiographie des sinus normale

13. Exploration fonctionnelle respiratoire Discret syndrome obstructif Non réversible (variation du VEMS = 5% de la théorique)

14. Ph métrie

15. Cas clinique 3 • Patiente de 35 ans, consulte pour une toux insomniante depuis 3 jours • Avec des douleurs thoraciques bilatérales depuis la veille • A l’interrogatoire, on retrouve des céphalées diffuses, une rhinorrhée claire, une odynophagie • L’examen physique retrouve quelques ronflants diffus • Demandez-vous des examens complémentaires ?

16. Principales causes de toux aigue • Infection virale des voies aériennes supérieures • Rhinite allergique • Sinusite bactérienne • Bronchite aigüe • Coqueluche • Pneumonie • Épanchement pleural • Insuffisance cardiaque gauche • Asthme... Signes cliniques évocateurs  Examens complémentaires

17. Sinusite aigue: Rhinorrhée purulente Douleurs à la pression des sinus Pleurésie: douleur,syndrome pleurétique Pneumonie: syndrome infectieux important Syndrome de condensation

18. Rhinorrhée postérieure + + Reflux gastro-oesophagien (RGO) + + Asthme + + Bronchite chronique (BPCO) Prise d’IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) Dilatations de bronches Coqueluche Tuberculose Tumeurs pulmonaires Tumeurs médiastinales Pneumopathies interstitielles Principales causes de toux chronique

19. Opacités excavées des apex Évocatrices de tuberculose Opacité médiastinale lymphome Distension majeure BPCO

20. Radiographie thoracique Anormale Normale Pas de cause évidente à l ’examen clinique Tabagisme, aérocontaminant ou IEC Examen de l ’expectoration et/ou endoscopie Rhinorrhée postérieure Test de provocation bronchique (métacholine) Rx des sinus - bilan allergologique Suppression de la cause Négatif Endoscopie bronchique pH-métrie ou transit oesogastrique Exploration cardiovasculaire Négatif

21. Rhinorrhée post RGO Asthme BPCO IEC Coqueluche Antibiotiques si sinusite Inhibiteurs de la pompe à protons Béta agonistes +/- corticoïdes inhalés Arrêt du tabac Arrêt de l ’IEC macrolides Traitement des principales étiologies de toux chronique

22. Sphère ORL Appareil broncho - Appareil autres pulmonaire et cardiovasculaire médiastin Insuffisance Rhinorrhée Asthme RGO · · · · cardiaq ue postérieure BPCO Psycho - · · gauche gène Syndrome de · Poumon mitral · dysfonction des voies · Fausses médicaments · aériennes routes Laryngite chronique · · Hypertension Toux post - infectieuse · Dysfonction des · artérielle DDB · cordes vocales pulmonaire Pneumopathies · Coqueluche · interstitielles, Tumeurs bénignes · fibroses ou malignes Tumeurs bénignes et · Compressions · malignes extrinsèques · Compressions Hypertro phie de la · extrinsèques luette ou des amygdales Trachéite · · Affections de l'oreille spasmodique Étiologies de la toux (résumé)

23. Reflux gastro- Simulation de récepteurs des voies aérodigestives · supérieures (larynx) oesophagien Inhalation du contenu gastrique acide stimulant des · récepteurs trachéobronchiques Réflexe oeso-trachéo-bronchique · Toux des rhinorrhées Réflexe nasobronchique · Inflammation bronchique associée postérieures · Inhalation du contenu nasal (médiateurs, stimulation · mécanique) Ventilation buccale (du fait de l'obstruction nasale) · Hyperréactivité des voies aériennes supérieures · Toux après une Rhinorrhée postérieure contenant des médiateurs pro- · inflammatoires ou stimulant mécaniquement des récepteurs infection respiratoire des voies aériennes Hyperréactivité bronchique par exposition des terminaisons · nerveuses intra-épithéliales en relation avec les lésions de l'épithélium Hyperréactivité bronchique par inflammation persistante · post-virale des voies aériennes Multiplicité des mécanismes possibles de la toux liée au reflux gastro-oesophagien, de la toux des rhinorrhées postérieures et de la toux faisant suite à une infection respiratoire

24. Cas clinique 4 • Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente. • L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler. • La fréquence respiratoire est augmentée à 29/mn. • On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme. • L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants. • Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. • Le pouls est accéléré à 130/mn. • La température est à 37°3. • La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg, PaCO2 40mm Hg pH 7,36

25. Cas clinique 4 • Quels sont les facteurs de gravité de la maladie asthmatique chez cette patiente? • Quels sont les facteurs impliqués dans l’aggravation de la maladie asthmatique chez cette patiente? • Quelle stratégie de traitement débuter immédiatement? (répondre en ordonnant vos réponses?) • Comment appréciez-vous l’efficacité du traitement? • Que lui proposez-vous comme traitement de fond?

26. Cas clinique 4 • Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente. • L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler. • La fréquence respiratoire est augmentée à 26/mn. • On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme. • L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants. • Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. • Le pouls est accéléré à 130/mn. • La température est à 37°3. • La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg, PaCO2 40mm Hg pH 7,36

27. Signes de gravité de la crise d’asthme • Facteurs de gravité • Sexe • Hospitalisation pour crise d’asthme l’année précédente • Antécédents d’intubation • Corticothérapie dans les 3 mois précédents (pour crise) • Corticothérapie au long cours • Arrêt de la corticotérapie • Inobservance thérapeutique • Tabagisme • Abus de sédatifs, stupéfiants, hypnotiques

28. Signes de gravité de l’asthme • Signes respiratoires • Difficulté à parler ou tousser • FR>30/min, orthopnée • Sueurs, contracture des SCM • Cyanose, silence auscultatoire • Signes hémodynamiques • FC >120/min

29. Signes de gravité de l’asthme • Signes neuropsychiques • Anxiété, agitation • Données paracliniques • DEP<150l/min PaCO2> 40 mmHg • Il n’existe pas de score clinique permettant de prédire la gravité d’une crise dès l’admission. • Suivi évolutif du DEP 30 min à 2 h après le début du traitement initial optimal.

30. Traitement de l’asthme aigu grave (AAG) • Aérosol de Bricanyl (ou de ventoline) 5mg avec un débit de 6 à 8 l/min pendant 10 à 15 min toutes les 20 min au cours de la 1 ère heure puis toutes les 3 h • O2 6 à 8 l/min • Corticothérapie précoce et systématique (1 à 2 mg/kg d’équivalent prednisone) par jour. • Voie IV (Solumedrol IV : 40 mg x 3 par 24 heures) • per os (relais rapide) • Anticholinergiques? Bromure d’ipratropium 0,5 mg toutes les 20 min pendant la 1ère h (avec le bricanyl) • Thérapeutique annexe

31. Traitement de la crisesans gravité • Bêta 2 mimétiques : • En spray : 2-4 bouffées à répéter toutes les 20 mnpendant 1 heure • En aérosol : terbutaline (Bricanyl) 5 mg en aérosol avec un débit d’oxygène de 6 à 8 l/mn (6 x par jour) • Oxygénothérapie à bon débit au masque (3 à 4 l/mn) • Pas d’amélioration au bout d’une heure: Corticothérapie systématique : 1 mg/kg d’equivalent prednisone per os Cortancyl 60 mg.2/j

32. Traitement de la crisesans gravité • Bêta 2 mimétiques : • Continuer Sprays ou aérosols toutes les 4 heures • Relais per os de la corticothérapie en une prise le matin. • Décroissance rapide de la corticothérapie générale (sous couvert de la corticothérapie inhalée) pour sevrage en 6 à 10 jours

33. Complément d’interrogatoire • Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j. • Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours. • Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline » • Elle ne fait pas de sport depuis le lycée • Quel traitement de fond lui proposez vous?

34. Complément d’interrogatoire • Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j. • Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours. • Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline » • Elle ne fait pas de sport depuis le lycée • Quel traitement de fond lui proposez vous?

35. Allergènes Effort Infections respiratoires virales Pollution Tabac Exposition professionnelle Médicaments Facteurs psychogènes Facteurs hormonaux Reflux gastro oesophagien Facteurs déclenchant la crise

36. Moyens médicamenteux  Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques • Courte durée d’ action (4 heures) • Ventoline (salbutamol) 50µg/bouffée • Bricanyl (terbutaline) • C’est le traitement de la « crise » : des symptômes , ils agissent sur le bronchospasme aigu • Longue durée d’action (12 heures) • Serevent (salmétérol 50µg.2/j), Foradil (formotérol 12 µg.2/j) , Oxeol • C’est un traitement de fond, toujours en association aux corticoïdes

37. Moyens médicamenteux  Corticoïdes inhalés : • Becotide, Prolair, QVAR (béclomethasone) • Pulmicort (budesonide) • Flixotide (fluticasone) • Action anti inflammatoire, traitement de fond. • Corticoïdes par voie orale • Cure courte • Longues périodes dans l’asthme sévère: effets secondaires importants

38. Moyens médicamenteux Traitement combiné : association de béta-2 de longue durée + corticoïdes inhalés Sérétide ( salméterol + fluticasone) Symbicort (formotérol + budésonide)

39. Autres moyens médicamenteux • Antileucotriènes (Singulair) : • en association aux corticoïdes inhalés dans les asthmes modérés • Asthme d’effort • Anticholinergique : bromure d’ipratropium (Atrovent): symptomatique • Théophylline (bronchodilatateur): parfois utile en traitement de fond des asthmes sévères • Anticorps anti IgE (Xolair): asthme allergique sévère

40. Stade 1 2 3 4 Asthme Intermittent Persistant léger Persistant Persistant modéré sévère ³ Signes - Symptômes intermittents - Symptômes - Symptômes - Symptômes 1 respiratoires < 1 fois/semaine quotidiens permanents fois/semaine mais < 1 - Brèves poussées (de - Crises troublant - Exacerbations fois par jour quelques heures à quelques sommeil et activité fréquentes - Eventuelles jours) - Asthme nocturne > - Asthme perturbations d’activité £ 1 fois/semaine nocturne fréquent - Symptômes nocturnes 2 et du sommeil > 2 fois/mois fois/mois DEP ou VEMS ³ ³ £ %valeur théorique > 60 % < 80 % 80 % 80 % 60 % variations > 30 % < 20 % 20 % à 30 % > 30 % journalières b 2 mimétiques inhalés d’action rapide à la demande £ £ £ £ 1/semaine 3 à 4/jour 3 à 4/jour 3 à 4/jour Corticoïdes inhalés 200 à 500 µg/j 800 à 2000 µg/j 800 à 2000 µg/j Si nécessaire 800 µg/j b Si symptomatologie 2 mimétiques de longue durée nocturne d’action Sévérité initiale de l’asthme Corticoïde per os en cas de poussées Contrôle de l’asthme plus sévères

41. Les symptômes inter critiques sont presque toujours sous estimés L’ asthmatique considère que sa gène respiratoire est normale. Essayer d’ évaluer la compliance au traitement

42. EDUCATION • PROBLEME = COMPLIANCE • Accepter un traitement (simple) à vie • Prise correcte des formes inhalées

43. Conclusion • Informer • Sensibiliser • Éduquer • Pour • Un diagnostic précoce (mesure du souffle) • Une prescription adaptée • Une prescription suivie (observance)

44. Une femme de 24 ans consulte pour l'apparition d'une dyspnée sifflante à l'effort depuis 3 mois Elle signale une appendicectomie il y a 6 mois Quels diagnostics évoquez-vous ? Quels arguments allez-vous rechercher par l'interrogatoire en faveur de chacune de vos hypothèses Vous êtes limité à 3 examens complémentaires : lesquels prescrivez-vous et pourquoi ?

45. Un jeune homme de 17 ans non fumeur, étudiant, consulte pour obtenir un certificat médical de dispense sportive. Les antécédents sont marqués par une rhinite allergique saisonnière dont il souffre de temps à autre. On apprend qu'il pratiquait beaucoup de sport essentiellement la natation. Depuis 3 mois, à l'occasion de plusieurs entraînements à type de course à pied au Bois de Vincennes, au bout de quelques mètres, il ressent une impression d'étouffement qui l'oblige à interrompe rapidement l'exercice. Cet essoufflement survient dès l'arrêt de l'échauffement et est accompagné d'une toux non productive. Il lui faut plus d'une heure après l'effort pour retrouver une respiration normale. L'examen clinique est normal.

46. Élaborez les hypothèses diagnostiques • Le VEMS est mesuré à 80% et passe à 95% de la valeur théorique après deux bouffées de salbutamol • Que lui proposez-vous ?