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Les besoins de la femme enceinte (1)

Nutrition et grossesse : quelles stratégies de supplémentation? Exemple des folates Séminaire mère-enfant Rouen, le 8 mars 2006 GIRAULT Véronique / LAOUENAN Cédric. Les besoins de la femme enceinte (1).

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Presentation Transcript

  1. Nutrition et grossesse : quelles stratégies de supplémentation? Exemple des folatesSéminaire mère-enfantRouen, le 8 mars 2006GIRAULT Véronique / LAOUENAN Cédric

  2. Les besoins de la femme enceinte (1) • Nombreuses adaptations métaboliques maternelles pendant la grossesse pour subvenir aux besoins nutritionnels du fœtus • Mais des limites en dessous desquelles la croissance et le développement du fœtus sont affectés • Prise de poids obligatoire de 7,5 kg (croissance foeto-placentaire, LA, développement utérus et seins, expansion sanguine maternelle) + prise de poids variable liée à l’augmentation des liquides extracellulaires, des réserves adipocytaires et des stocks protéiques maternels (au total, +11 à 16 kg recommandés) (> aux 2e et 3e T) • Une prise de poids insuffisante est associée à une augmentation du risque de RCIU, d’accouchement prématuré, de petit poids de naissance, de morbidité et mortalité périnatales...

  3. Les besoins de la femme enceinte (2) • Besoins de tous les nutriments  • P, L, G : comme la population générale • Attention particulière pour la consommation de : • Iode: 200µg/j (50-100µg/j en France, risque d’hypothyroïdie maternelle et foetale)  sel iodé ou supplémentation (100µg/j) si thyroïde  • Fer: > 30mg/j (risque d’anémie ferriprive + retentissement foetal)  supplémentation (30 à 150mg/j) si déficit • VitamineD: 10µg/j (400 UI/j) recommandés (pas de supplémentation calcique sauf adolescente et régime particulier) • Acide folique: 5µg/j transférés à l’unité placentaire +  du catabolisme des folates à partir du 2e T ANC chez la femme enceinte: 400µg/j

  4. I/ Exemple : Folates et grossesseDiagnostique du problème

  5. Les folates (1) • La molécule d’acide folique (ou vitamine B9) est l’acide Ptéroyl Glutamique Acide (PGA) • Dans les aliments, l’acide folique est sous forme de polyglutamates ou folates avec une biodisponibilité de 50 à 60% (60 à 90% pour les agrumes). • Métabolisme: • Déconjuguaison dans le jéjunum (molécule active) • Méthylation (transport) • Déméthylation (cycle entéro-hépatique et synthèse de la méthionine à partir de l’homocystéine) dépendante de la vitamine B12 • Stock surtout hépatique (4 mois de réserve) + globules rouges

  6. Cycle biochimique de l’acide foliqueMartin AC. ANC pour la population française 3ème éd. Tec&Doc 2001

  7. Sources alimentaires de folates : surtout légumes verts (à feuilles  folates) et fruits

  8. Les folates (3) • L’acide folique participe à la synthèse des acides aminés et des acides nucléiques,  apport suffisant important dans les situations d’activité métabolique intense, comme la grossesse et le développement de l’enfant • Impliqué dans le métabolisme cérébral et la synthèse des neuromédiateurs • Donc en cas de carence : • ralentissement des mitoses, notamment dans les tissus à fort taux de renouvellement (sang (anémie macrocytaire, leucopénie), intestin, peau…) • troubles cognitifs • chez la femme enceinte : anomalies du développement des tissus maternels et du fœtus (AFTN)

  9. Les Anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) • Parmi les anomalies congénitales les plus fréquentes • AFTN : défaut de fermeture, avant le 28e jour (S4) • les plus fréquentes: spina bifida, encéphalocèle, anencéphalie • les plus graves (anencéphalie) sont toujours mortelles • Les autres : handicap++ (paraplégie, hydrocéphalie, incontinence sphinctérienne/chirurgie) • Incidence des AFTN : • France : 10/10 000 naissances vivantes et IMG (4 registres de malformations congénitales) • Europe (28 registres européens) : 10,9/10 000 • USA : 4 à 10/10 000

  10. AFTN et folates (1) • 1981: 1er essai randomisé contrôlé en double aveugle* • Depuis: études d’observation disponibles sur la relation entre la prise d’acide folique et le risque de récurrence ou de 1er épisode d’AFTN : toutes sauf 1 ont mis en évidence une  (entre 0,4 et 1mg/j d’acide folique débuté au moins 1 mois avant la conception) * Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:1509-11.

  11. Etudes d’observation

  12. AFTN et folates (2) ESSAIS d’intervention 1) Prévention primaire • Essai randomisé contrôlé DA chez 4753 femmes hongroises planifiant une grossesse : effet protecteur de 0,8mg/j d’acide folique dans la prévention du 1erépisode d’AFTN(N Engl J Med 1992;327:1832-5) • Etude d’intervention nutritionnelle en population générale dans 2 régions de Chine (n=247 000) : réduction du risque de 79% et 41% avec 0,4mg/j d’acide folique (N Engl J Med 1999;341:1485-90) 2) Prévention secondaire • 5 essais randomisés contrôlés DA ont retrouvé un effet protecteur de la supplémentation* dont 2 essais multicentriques (1983 et 1991 (en Angleterre) : réduction du risque de 72%) *Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:1509-11. / Lancet 1983;1:1027-31. / Lancet 1991;338:131-7 / Arch Dis Child 1992;67:1442-6. 56 / Prenat Diagn 1990;10:149-52.

  13. AFTN et folates (3) Recommandations : • 1995/97: recommandations SFP et CNOG sur la prévention des AFTN, incitant à la supplémentation médicamenteuse en période périconceptionnelle : 4-5mg/j en cas d’ATCD, 200µg/j sans ATCD • 2000: recommandations officielles de la DGS : 5mg/j en cas d’ATCD, 400µg/j sans ATCD • Population ciblée: femmes ayant manifestement une alimentation équilibrée et/ou grossesses multiples ou rapprochées, ATCD d’AFTN, traitements anticonvulsivants • MAIS supplémentation efficace SI appliquée durant les 4 semaines précédant la conception et poursuivie 8 semaines, or toutes les grossesses ne sont pas programmées… • Et jeunes femmes +/- informées, idem professionnels de santé

  14. AFTN et folates (4) • ANC: • femmes adultes : 300µg/j • femmes enceintes ou allaitantes :400µg/j • Apports moyens quotidiens en folates des femmes françaises par l’alimentation : • 249,3µg/j dans l’enquête INCA* • 268µg/j dans un sous-échantillon de l’étude SUVIMAX** * Enquête INCA (individuelle et nationale sur les consommations alimentaires) menée par l’InVS et l’Afssa en 1998-99 chez 1474 personnes dont 802 femmes (463 entre 15 et 44 ans). Femmes en âge de procréer entre 15 et 24 ans: aucune n’a des apports > 400µg/j (5% pour celles de 24 à 44 ans). Etude transversale répétée tous les 5 ans. INCA2/ENNS (Etude nationale nutrition-santé) en 2004, n=6000 ** 310 femmes âgées de 35 à 60 ans de la SUVIMAX (Supplementation with Antioxidant Vitamins and Minerals Study), menée pour évaluer l’effet d’une supplémentation en antioxydants sur les maladies chroniques = décalage entre les apports de vitamines B9 et les ANC chez les femmes en âge de procréer

  15. II/ Exemple : folates et grossesseRéponses au problème

  16. Supplémentation individuelle • 50% des grossesses non programmées • Changement de comportement chez toutes les femmes ? • En Angleterre : recommandations officielles en 92 En 98 une étude a montré que 21% des femmes avaient une supplémentation adaptée1 Les facteurs associés à la prise étaient l’âge, le nombre de grossesse et le caractère programmé (1) Mathews F, Yudkin P, Neil A. Folates in the periconceptional period: are women getting enough? Br J Obstet Gynaecol 1998;105(9):954-9.

  17. Supplémentation collective • Enrichissement en B9 d’un vecteur alimentaire • Effet secondaire ? / aspect éthique • Coût efficacité ? • Techniquement réalisable ? • Réglementaire ?

  18. Bénéfice IIaire de la supplémentation (1) • Diminution des pathologies cardio-vasculaires (IDM et AVC) ? • Réduction de l’homocystéine plasmatique1 • Effet protecteur sur la survenue de fentes labiales ou labio-palatines OR = 0,50 ; IC95% [0,36-0,68] avec 0,4 à 0,8 mg/j d’acide folique2 (1) Jacques PF & al. The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine concentrations. N Engl J Med 1999;340(19):1449-54. (2) Shaw GM & al. Risks of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionally. Lancet 1995;12(346):393-396.

  19. Bénéfice IIaire de la supplémentation (2) • Préservation des fonctions cognitives et protection contre la maladie d’Alzheimer ? • Réduction de l’homocystéine plasmatique1 • Diminution du risque de cancer colorectal ? dans une cohorte de 90 000 infirmières aux USA de 31% avec un apport > 0,4mg/j2 • Seshadri S et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med 2002;346(7):476-83. • Giovannucci E et al. Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurses' Health Study. Ann Intern Med 1998;129(7):517-24.

  20. Risques de la supplémentation • Absence de toxicité connue des folates • Masquage des signes hématologiques d’un déficit en vit. B12 préexistant L’approche sécuritaire serait un enrichissement mixte folates/vit. B12 (innocuité vit B12) Analyse bénéfice risque difficile car ce ne sont pas les mêmes groupes de population concernés par les différents effets

  21. En France • En 99, 2% des femmes bénéficiaient d’une supplémentation débutée avant la conception1 • Recommandations DGS août 2000 : incitation à la prescription d’acide folique • ATCD d’AFTN ou antiépileptiques : 5mg/j • Sans ATCD : 0,4mg/j • Pas d’enrichissement (1)Dehe S et al. Prévention primaire des anomalies de fermeture du tube neural par supplémentation périconceptionnelle en acide folique. Situation à Paris en 1999. BEH [21/2000].

  22. Expériences internationales (1) • USA : supplémentation obligatoire depuis 98 (140µg d’acide folique / 100g de farine) Les apports ont augmenté de 190 µg /j1 La prévalence des AFTN a diminué de 19% entre 95-96 et 98-992 • Mexique : depuis 99 enrichissement de 200µg / 100g de farine • Choumenkovitch SF & al. Folic Acid Intake from Fortification in United States Exceeds Predictions. J Nutr 2002;132(9):2792-2798. • Honein MA & al. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. Jama 2001;285(23):2981-6.

  23. Expériences internationales (2) • Canada :enrichissement depuis 98 • En Europe seule la Hongrie a mis en place un enrichissement depuis 98 (sur une base volontaire). Le gouvernement anglais a retardé la mise en application des recommandations : ♦ pas d’assez de preuves de l’innocuité de l’enrichissement vis-à-vis du masquage de la carence en vit B12 ♦ les aspects techniques de l’enrichissement ne sont pas maîtrisés ♦ le choix du consommateur ne serait pas respecté en cas d’un enrichissement généralisé obligatoire.

  24. Une estimation des bénéfices attendus par l’enrichissement en vit B en France (2) • Données de consommation de pain de l’étude INCA1 chez les femmes en âge de procréer • Revue de la littérature des articles décrivant une relation dose effet entre AFTN et supplémentation • Avec un enrichissement de 240µg /100g de farine 170 à 210 cas évités / an (sur 800 à 1000 cas / an actuellement) (1) Volatier JL et al. Enquête Individuelle et Nationale sur les Consommations Alimentaires. Tec & Doc, Lavoisier 2000.

  25. Une estimation des bénéfices attendus par l’enrichissement en vit B en France (2) • En Alsace un programme pilote d’enrichissement des farines en B9 et B12 est en projet • Coût annuel : acide folique = 26 460€ vit. B12 = 102 600€ 34 cas évités en Alsace sur 5 ans < 20 000€ / cas d’AFTN évité

  26. CONCLUSION • OMS 2002 : trois options possibles : • augmentation des apports alimentaires • supplémentation individuelle • enrichissement des farines avec 240 µg / 100g de farine Mais aucune option définitive n’a été fixée • Si les bénéfices cardio-vasculaires étaient prouvés, la non supplémentation représenterait une perte de chance car effets bénéfiques > effets adverses potentiels

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