LES BESOINS EN FMC Analyse de la littérature

1. LES BESOINS EN FMCAnalyse de la littérature Dr Emmanuel Amsallem Cetaf (Centre Technique d’Appui et de Formation) emmanuel.amsallem@cetaf.cnamts.fr http://www.asso.cetaf.fr/

2. PRE-TEST • Besoin : quelle(s) définition(s) ? • Auprès de qui recueillir les besoins ? • Comment les mettre en évidence ? • Typologie de besoins ?

3. RECHERCHE DE LA LITTERATURESources d’informations • Medline (nov 2005), Cochrane Library (issue 4, 2005), Clinical Evidence • Search ("Needs Assessment"[MeSH] OR "Health Services Needs and Demand"[MeSH] OR need*[Title])AND("Education, Medical, Continuing"[MeSH] OR education*[Title] OR "continuing medical education") • N = 3 468 références dont 296 revues de littérature • Recherche également avec “Related articles”

4. CONCEPTS Adulte apprenant • 5 hypothèses • Personne indépendante, mature, capable d’auto-détermination et de connaître ses besoins • Personne qui valorise les apprentissages nécessaires à sa pratique professionnelle • Personne qui valorise les apprentissages pouvant être mis en pratique immédiatement • L’expérience personnelle est une ressource riche pour l’apprentissage • La motivation est personnelle, non dictée par l’extérieur • L’adulte apprenant • prend l’initiative de son apprentissage, • identifie ses besoins, • formule les objectifs, • implémente les actions appropriées et • évalue les résultats Spencer J, Qual Health Care 2001

5. Besoins en éducation Intérêts ou besoins perçus par une audience cible Identifiés par : Enquête ad hoc Focus group Analyse des pratiques régionales Évaluation des programmes de FMC etc. Besoins en apprentissage Personnels Spécifiques Identifiés par l’apprenant à travers Expérience professionnelle Retour sur expérience Questionnement Audit de pratique Test d’auto-évaluation Revue de pairs Journal d’enregistrement des besoins etc. TYPOLOGIES DES BESOINS Education vs Apprentissage Norman GR, BMJ 2004 Grant J, BMJ 2002

6. TYPOLOGIES DES BESOINSExemple La mise en évidence des domaines pour lesquels il existe un écart au niveau d’un groupe, permet d’identifier des besoins en éducation Ecart L’étude des déterminants (au niveau individuel du praticien) de cet écart, permet d’identifier des besoins en apprentissage Standard ou Référentiel

7. TYPOLOGIES DES BESOINSAutre • Besoins ressentis (déclarés par l’apprenant) • Besoins exprimés (dans, et au vu de la pratique) • Besoins normatifs (définis par des experts) • Besoins comparés (comparaison de groupes) • Individuel vs Organisationnel • Clinique vs Administratif • Mesurés objectivement vs Mesurés subjectivement Bradshaw J, J New Society 1972

8. MAIS ………! • Sibley et al, NEJM 1982 • Les praticiens tendent à poursuivre la formation dans les domaines où ils sont performants • Norman GR, Acad Med 1999 • Les adultes identifient des envies plutôt que des besoins en formation • Shaughnessy AF, BMJ 1999 • Les praticiens ne sont pas formés à continuer à apprendre tout au long de leur vie professionnelle

9. IDENTIFICATIONS DES BESOINSSchéma simplifié d’une prescription PATIENT Avec une pathologie diagnostiquée Non publiées Caractéristiques du patient Traitements disponibles et contre-indications Préférences du patient Facteurs environnementaux Données actuelles de la science (DAS) Publications Canal direct Formation initiale • Intermédiaires • Industrie • Média • FMC, etc... Canal indirect PERCEPTION DES CONNAISSANCES MEDECIN PRESCRIPTION

10. BESOINS EN EDUCATION Exemples de la littérature

11. BESOINS EN EDUCATIONManning PR, JAMA 1980 • Revue et analyse des prescriptions de 44 médecins • 7 types d’écarts identifiant des besoins : • Indications inappropriées : antibiotiques pour des symptômes non spécifiques (toux, rash, etc.) • % anormalement élevé de prescription de certains médicaments (tétracyclines pour affections respiratoires aigues) • Prescription de médicaments à fort potentiel d’addiction (barbituriques) • Dose trop élevée, en particulier chez les personnes âgées (digoxine) • Schéma de prescription inapproprié (intervalle trop grand entre 2 prises) • Prescription de médicaments inefficaces (vitamine A pour un rhume, extraits thyroidiens pour obésité, etc.) • Interactions médicamenteuses potentielles

12. BESOINS EN EDUCATIONEly JW, BMJ 1999 & 2000 • Quels sont les types de questions auxquelles le médecin doit répondre en clinique ? Pour lesquels une réponse est-elle apportée ? • Etude observationnelle prospective • Etude (par une personne extérieure) des questions posées après chaque patient • 2 demi-journées séparées par une semaine • Catégorisation des questions • N=152 médecins (1 396 questions)

13. BESOINS EN EDUCATIONEly JW, BMJ 1999 & 2000 (suite) • 64 % des questions ne sont pas répondues • Pour ces questions aucune recherche complémentaire n’est effectuée car : • Même si la réponse était obtenue aucune décision ou modification de la décision n’en découlerait (21%)

14. BESOINS EN EDUCATIONEly JW, BMJ 1999 & 2000 (suite) En moyenne, la réponse est obtenue en 2 minutes Une réponse a été obtenue dans 71% des cas Source de la réponse : 79 % collègue ou pharmacien Seulement 2 questions ont fait l’objet d’un recherche de la littérature

15. BESOINS EN EDUCATIONGorman PN, Med Des Making 1995 • Même type d’étude • 49 médecins • 2 facteurs prédictifs de la recherche de réponse : • La croyance qu’une réponse existe • L’urgence du problème du patient

16. BESOINS EN EDUCATIONMaiburg BH, Fam Pract 2004 • Constat • Nécessité de disposer d’une liste réduite des principaux sujets concernant les maladies liées à l’alimentation • Les recommandations disponibles : fondées sur l’opinion d’experts en nutrition. Pas de prise en compte des besoins en pratique des médecins généralistes • Pas adapté aux Pays-Bas • Méthode Delphi (31 experts en médecine générale) • 1er tour : liste de 77 sujets liés à la nutrition soumise à des experts • Sélection des 10 plus importants (1er : 10 pts, 2nd : 9 pts, 3ème : 8 pts, etc.) • 2nd tour : les 39 sujets identifiés au 1er tour, resoumis aux experts • Validation par des experts extérieurs de la liste finale des 15 sujets identifiés à la fin du 2nd tour

17. BESOINS EN EDUCATIONMaiburg BH, Fam Pract 2004

18. BESOINS EN APPRENTISSAGE Exemples de la littérature

19. BESOINS EN APPRENTISSAGEEfficience perçue des soins • Tomlin Z, BMJ 1999 • Objectifs • Explorer la perception par les médecins de ce que sont des soins efficients • Explorer la perception par le médecin des raisons pour lesquelles les soins ne sont pas toujours efficients • Explorer les sources d’informations utilisées pour résoudre une question clinique • Méthode • Etude qualitative • Interviews semi-structurées de 24 médecins

20. BESOINS EN APPRENTISSAGEEfficience perçue des soins • Tomlin Z, BMJ 1999 (suite) • Définition de l’efficience • Centrée sur la clinique (18/24) • Démarches diagnostique, de traitement et de suivi appropriées • Améliorer la morbi-mortalité • Guérir et prévenir les maladies • Centrée sur le patient (10/24) • Eduquer les patients • Fournir une info pertinente • Patient participe à la prise de décision • Centrée sur les ressources (8/24) • Coût-efficacité • Raisons de non efficience • Liées au médecin (14/24) • Défaut de connaissance (mise à jour) • Défaut d’expérience, de savoir faire • Liées au patient (7/24) • Non compliance • Le médecin priorise les problèmes • Liées au médecin et au patient (18/24) • Les attentes des patients parfois pas en adéquations avec soins efficients • Médecin évite conflits avec patient • Liée à l’environnement • Manque de temps • Manque de ressources

21. BESOINS EN APPRENTISSAGEEfficience perçue des soins • Tomlin Z, BMJ 1999 (suite) • Sources d’informations • Collègue privé ou hospitalier (24/24) • Littérature (10/24) • Internet (2/24) • MedLine (1/24)

22. BESOINS EN APPRENTISSAGECompréhension des résultats des essais • Lacy CR, Am J Cardiol 2001 • Résultat de l’essai SOLVD présenté selon 3 indices d’efficacité (portant sur la mortalité) comme si s’était le résultat de 3 essais différents. Mortalité : RRR=15,2% (RR=0,848) DR=2,8% NNT=36 • 3 autres critères de SOLVD étaient également donnés, agissant comme leurre : taux d’hospitalisation, coûts évités, espérance de vie. Toujours présentés comme les résultats de 3 essais différents • Au total, présentation de « résultats de 6 essais » • Classement, par chaque participant, des « 6 essais » dans l’ordre croissant de propension à prescrire. Cotation sur échelle de Likert 7 pts. • N = 400 médecins et pharmaciens (Europe et US)

23. BESOINS EN APPRENTISSAGECompréhension des résultats des essais • Lacy CR, Am J Cardiol 2001

24. BESOINS EN APPRENTISSAGECompréhension des résultats des essais • Bucher HC, BMJ 1994 • 3 critères de l’essai Helsinki Heart Study présentés comme 3 essais différents • Efficacité perçue du résultat, cotée de -5 pts à +5 pts (0 = absence d’efficacité) • N = 558 médecin généralistes

25. BESOINS EN APPRENTISSAGERecherche d’informations • Alper BS, J Med Libr Assoc 2004 • Etude de bibliométrie quantification des articles intéressants pour la médecine générale sur une durée d’un mois (mars 2002) • Sources : ACP Journal Club, Evidence-based Practice, Journal Watch, QuickScan Reviews, DynaMed • 5 médecins généralistes formés à l’épidémiologie ont évalué un échantillon aléatoire de 100 articles parmi ceux identifiés. 7 287 articles identifiés pour un mois Dans 341 journaux Il faudrait consacré 351 h / mois pour les lire et les évaluer 5,16 min / article en moyenne

26. BESOINS EN APPRENTISSAGERecherche d’informations • Verhoeven AH, Bull Med Libr Assoc 1995 • Revue de la littérature des études portant sur les besoins en information et les sources d’informations utilisées par les médecins • Sources : MedLine, Embase, Catline, Livres, etc. de 1975 à 1992 • 11 études identifiées

27. BESOINS EN APPRENTISSAGEConnaissance perçue vs Référence • Bungard TJ, CMAJ 2001 • Présentation d’un patient hypothétique avec une ACFA et des caractéristiques identiques à celles des patients inclus dans les essais • Demande aux médecins d’estimer la RRR pour le risque d’AVC sous warfarine et sous aspirine, ainsi que le risque absolu d’hémorragie. Ceci en % et taux annuel • N = 280 médecins

28. BESOINS EN APPRENTISSAGEConnaissance perçue vs Référence • Bungard TJ, CMAJ 2001

29. BESOINS EN APPRENTISSAGEConnaissance perçue vs Référence • Tracey J, BMJ 1997 • Sur une échelle de 1 à 9, médecins évaluent leurs connaissances dans 3 domaines : • Pathologies thyroïdiennes • DNID • MST • Leurs connaissances réelles ont été évaluées à l’aide de QCM • Coefficients de corrélation • N = 67 médecins généralistes THYROIDE r = 0,19 DNID r = 0,21 MST r = 0,19

30. BESOINS COMPARESPublic vs Privé • Wun YT, Med Teach 2002 • Comparer les besoins en apprentissage ressentis par les médecins exerçant en secteurs privé et public • Liste de sujets spécifiques et couramment rencontrés en médecine générale soumise à des médecins • Chaque item est coté de 1 à 10, et calcul de score moyen • N = 129 médecins • Sur les 9 sujets les plus cotés : AUCUN EN COMMUN

31. BESOINS COMPARESPublic vs Privé • Wun YT, Med Teach 2002

32. PRE-TEST • Besoin : quelle(s) définition(s) ? • Auprès de qui recueillir les besoins ? • Comment les mettre en évidence ? • Typologie de besoins ?

33. CONCLUSION • Première approche. Il existe d’autres aspects des besoins • Transversalité • Prise en compte des besoins de l’apprenant, mais pas uniquement Besoins des patients concernant la formation de leur médecin ? Évaluation à 360° ?