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DOR ABDOMINAL • Vinícius Mendes
DOR • A dor é o sintoma mais comum na prática médica. É definida como sendo uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial; ou relatada como se uma lesão existisse (1º Subcomitê de Taxionomia da Dor – IASP).
DOR ABDOMINAL • Dor abdominal é a sensação de mal-estar ou perturbação da cavidade abdominal.
Dor visceral • Causada por distensão, inflamação ou isquemia de vísceras ocas ou órgãos sólidos. • As fibras nervosas sensitivas ascendem ao córtex cerebral trafegando por troncos autonômicos, bilateralmente e em múltiplos níveis medulares. Fibras C. • Frequentemente difusa e mal localizada. • Tipicamente acompanhada por reflexos autonômicos, como náuseas e vômitos.
DOR VISCERAL • Verdadeira – dor “surda”, localização imprecisa. • Ex: dor difusa na porção central do andar superior do abdômen: dispepsia funncional ou orgânica. • Referida – percebida no metâmero cutâneo correspondente ao da víscera comprometida. • Ex: fase inicial da apendicite aguda: epi ou mesogástrio; dor da úlcera: alto epigástrio
DOR PARIETAL • Estímulo ao peritônio parietal. • As fibras aferentes entram no gânglio da raiz dorsal no mesmo lado e dermátomo suprido pela estrutura na qual tem origem a dor. Fibras A delta. • Bem localizada e circunscrita • Costuma ter um padrão mais “fino, agudo” que a dor visceral
CAUSAS DE DOR ABDOMINAL • Dor originária no abdome. • Dor referida no abdome de um sítio extra-abdominal. • Distúrbios metabólicos • Doenças neurológicas
DOR ORIGINÁRIA NO ABDÔMEN • Inflamação peritônio parietal. • Obstrução de víscera oca. • Distúrbios vasculares • Dor da parede abdominal
INFLAMAÇÃO NO PERITÔNIO PARIETAL • Causas • Contaminação bacteriana • Irritação química do peritônio • Características • Bem localizada, de forte intensidade, em “pontada” • Contração reflexa da parede abdominal • Sinal de Blumberg • Paciente permanace imóvel e quieto
OBSTRUÇÃO DE VÍSCERA OCA • Causas • Obstrução de intestino delgado ou grosso • Obstrução da árvore biliar • Obstrução ureteral • Características • Mal localizada, de intensidade variável, em “torção” • Dor em “cólica” periumbilical • Paciente permanace móvel e irriquieto
DISTÚRBIOS VASCULARES • Causas • Trombose de A. mesentérica superior • Ruptura aneurisma aórtico • Características • Mal localizada, de intensidade variável, contínua • Pode aumentar rapidamente de intensidade • Ausência de contração reflexa da parede abdominal
DOR DA PAREDE ABDOMINAL • Causas • Hematoma de mm. reto abdominais • Infecção de mm. reto abdominais • Características • Bem localizada, de intensidade variável, contínua • Dor à palpação da parede abdominal
DOR REFERIDA NO ABDÔMEN • Tórax: • Pneumonia basal • IAM • Coluna vertebral • Espondiloartrtite • Genitália • Torção testicular
DISTÚRBIOS METABÓLICOS • Endógenos • Cetoacidose diabética, uremia, crise Addisoniana, hiperlipemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo, porfiria aguda, edema angioneurótico hereditário, febre mediterrânea familiar, deficiência de lactase, doença inflamatória intestinal; lúpus eritematoso sitêmico, poliartrite nodosa, púrpura de Henoch-Schölein, febre reumática • Exógenos • Envenenamentos (Metais pesados (chumbo, arsênico e mercúrio), cogumelos, acidentes com aranhas)
DOENÇAS NEUROLÓGICAS • Compressão de raízes nervosas por tumor ou abscesso de medula espinhal • Sífilias terciária (tabes dorsalis) • Herpes zoster
IATROGENIA • Hemorragias: anticoagulantes • Úlcera péptica: AINEs • Obstrução intestinal: antidepressivos/antiácidos • Pancreatite: corticóide/diuréticos/ACO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS DORES ABDOMINAIS • Localização • Irradiação • Intensidade • Natureza ou Caráter • Modo de Início e Duração • Ritmo • Fatores que agravam ou aliviam • Sinais e sintomas associados
LOCALIZAÇÃO • Localizada: aponta com o dedo o local sede do processo doloroso (epigástrica=úlcera péptica? / FID=apendicite aguda?) • Difusa: é aquela difícil de localizar, deve-se pensar em dor visceral seja por inflamação, cólica hepática, hepatite aguda, obstrução intestinal, dor vascular, irritação diafragmática
IRRADIAÇÃO • DOR IRRADIADA: é aquela que se irradia a partir de um foco principal. • Exemplos: • Apendicite = base da coxa • Cólica biliar = ombro D • Cólica renal = região inguinal • Pancreatite = dorso
INTENSIDADE • Gradação: leve, moderada, intensa • Minimizar a subjetividade do processo doloroso (Utilizar escalas de dor) • Usar indicadores para avaliação da intensidade da dor • mudança importante dos hábitos do paciente • diminuição da capacidade de exercer funções habituais • interesse de procurar tratamento sintomático ou atendimento médico • necessidade de uso de analgésicos injetáveis • associação de manifestações autonômicas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez cutânea e inquietude.
INTENSIDADE • A intensidade da dor associada a outras características semiológicas podem direcionar para uma suspeição diagnóstica. • EXEMPLOS: • DOR LEVE A MODERADA pode ser observada na úlcera péptica (sem perfuração), dor no intestino delgado, dor apendicular, dor do cólon, estágios iniciais da doença inflamatória pélvica, dilatação gradual da árvore biliar (CA de cabeça de pâncreas), obstrução da bexiga urinária. • DOR INTENSA é típica das cólicas biliares, renal, úlcera péptica perfurada, aneurisma dissecante de aorta, oclusão da artéria mesentérica, prenhez tubária rota.
Natureza ou Caráter • Natureza ou Caráter • É a descrição pelo paciente como sua dor se parece ou que tipo de sensação ou emoção ela lhe traz. • Deve-se fornecer ao paciente subsídios que o sirvam de referência para que o mesmo possa avaliar a natureza da dor, exs: “distensão”, “queimação”, “pontada”, “torção”, “compressão”
MODO DE ÍNICIO E DURAÇÃO • Caracterizar a instalação do processo doloroso se de modo abrupto ou insidioso • Classificar o quadro como agudo, sub-agudo, crônico ou recidivante a partir da quantificação do tempo (horas, dias, semanas, meses). • Determinar a duração dos episódios, ou seja, se é uma dor contínua (que não cessa) ou intermitente, se for, saber qual o intervalo médio entre as crises, e se o intervalo é regular ou irregular (Ex: Cólica)
RITMO E HORÁRIO • Ocorrência da dor no transcorrer das 24 horas do dia, relacionando-a com os eventos fisiológicos: alimentação, evacuação, sono • Dor pós-prandial • precoce (imediatamente ou na primeira hora) • Ex. úlcera gástrica; câncer gástrico; gastrite aguda; angina abdominal; pancreatite aguda. • tardia (uma ou mais horas) • Ex. úlcera duodenal • Dor que precede a evacuação • Ex. colopatias orgânicas e funcionais • Dor noturna (desperta o paciente do sono) • Ex. úlcera duodenal
Fatores que agravam ou aliviam • Ingestão de alimentos • qualidade • quantidade • Medicamentos • anti-ácidos, analgésicos/antinflamatórios, antiespasmódicos • Posição antálgica • Vômitos/eructação • Evacuação/eliminação de gases • Movimentos do corpo
Fatores que agravam ou aliviam • CÓLICA: há tendência do paciente em movimentar-se ativamente, a procurar posições mais confortáveis fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãos • DOR POR INFLAMAÇÃO DO PERITÔNIO: o paciente tende a ficar imóvel e quieto. As manobras de flexão ativa do tronco ou compressão manual do abdome costumam piorar a dor, o mesmo ocorrendo com a tosse, inspiração profunda ou a movimentação brusca de sentar-se ou virar-se; ou com a extensão do MID(=apendicite) • DOR PANCREÁTICA: o paciente sente atenuação da dor quando sentado e com o tronco inclinado para frente (posição do travesseiro)
SINTOMAS GASTRINTESTINAIS ASSOCIADOS • Inquirir em relação aos efeitos da dor sobre: • hábitos alimentares do paciente (parou de comer, apetite se manteve sem alterações ...) • manifestações digestivas como náuseas, vômitos, distensão abdominal, meteorismo, icterícia • modificações na eliminação de gases e fezes (parada na eliminação? Diarréia?) • sangramentos digestivos (hematêmese,melena, hematoquezia, enterorragia ...).
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS • Sintomas gerais: febre, calafrios, desmaio, sintomas próprios de anemia ou desidratação • alterações genitais (bolsa escrotal, vagina ...) • alterações urinárias (dor à micção, urina escura, purulenta, com sangue ...) • alterações menstruais (nunca esquecer de perguntar a data da última menstruação, história sexual ...)
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS ASSOCIADAS • Jamais devem ser ignoradas em se tratando de dor abdominal: trabalho ou atividades do paciente, uso de bebidas alcoólicas (o que, quanto e há quanto tempo) ou drogas, se há outras pessoas do convívio com quadro semelhante
PONTOS DOLOROSOS • Colecistite aguda • Úlcera duodenal perfurada • Apendicite c/ apêndice alto • Pleurite
PONTOS DOLOROSOS • Pancreatite • Úlcera gástrica perfurada • Rotura de baço • Pielonefrite Aguda
PONTOS DOLOROSOS • Apendicite aguda • Obstrução aguda I. delgado • Cólica intestinal simples • Pancreatite aguda • Excluir: trombose mesentérica
PONTOS DOLOROSOS • Apendicite aguda • Úlcera Duodenal Perfurada • Ileíte regional • Pancreatite aguda • Divertículo de Meckel • Salpingites
PONTOS DOLOROSOS • Diverticulite • Tumor de Sigmóide Perfurado • Doença Inflamatória Pélvica • Litíase Ureteral
MANOBRAS ESPECÍFICAS • sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios à nível do peritôneo) • sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo, positivo na Apendicite Aguda • sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada de compressão dolorosa do ponto cístico • sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção renal
Descompressão brusca x Sinal de BlumbergPresença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
